09/04/2022

Documento Orden de Atención Ambulatoria Folio 110880497

N° Contrato 11069434 N° Correlativo 5 Código 2

Sucursal 14 Fecha Emisión 09/04/2022 Tipo Plan I

Categoría TEAM 2908 Valido Hasta 08/06/2022

Rut Titular 014389242-5 Titular MARIE ANNETTE JADUE MENDEZ

Rut Beneficiario 024637989-0 Beneficiario EMILIO VALENTIN VEGA JADUE

Rut Médico 008024718-4 Médico AGUILERA BENAVIDES FERNANDO

Rut Establecimiento 008024718-4 Establecimiento AGUILERA BENAVIDES FERNANDO

Correlativo Dirección 1 Dirección VILLARRICA , CAMILO HENRIQUEZ Nº 280 OF. 26

Detalle de Prestaciones

Descripciones Prestaciones Tipo Código Cantidad Valor Bonificado Copago

Prestación Atención Cobrado Colmena Afiliado
MEDICINA GENERAL ADULTO 1A 30127 1 12000 8400 3600

Código Seguridad: aa106a0c7868de8032bb2adbe5f70416

Folio Excedente 0 Total con Excedentes 0

Total con Web Pay 3.600

Descuento por Planilla 0

Total Pago 3.600

Código Verificación Prestador: e5f70416