AUTORIZACIÓN PARA CARGO EN CUENTA BANCARIA

Fecha:
Código de afiliación:
Mediante el presente documento autorizo a cargar en mi cuenta bancaria y/o tarjeta de crédito indicadas a continuación,
el importe de las cuotas correspondientes a los planes de salud contratados.
DATOS DEL TITULAR (Titular del plan de salud)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE / Pasaporte Fecha de nacimiento Estado civil Correo electrónico

S C V D
Domicilio:

Distrito: Provincia: Departamento: Celular: Teléfono fijo:

DATOS DEL CONTRANTE O EMPRESA (Tarjeta habiente)

Nombre o Razón social Siglas

DNI o RUC Correo electrónico

Domicilio:

Distrito: Provincia: Departamento: Celular: Teléfono fijo:

FORMA DE PAGO Nombre del Titular de la Tarjeta

Nro.
Tarjeta:

Nro.
Cuenta:

Soles Dólares Tipo de cuenta:

BCP BBVA SCOTIABANK VISANET INTERBANK

Forma de cargo:

Firma del Titular de la tarjeta

INFORMACION PARA SAN PABLO SALUD
Contrato Nro. Tipo de operación Nueva afiliación:
Cambio de vía de cobro:
Rehabilitación de contrato:
Promotor:
Revisión interna (sección para el área comercial)