FICHA

































INDIVIDUAL

LODOPEDICA

Fecha:
Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Nombre:
Lugar: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
F/Nacimento:
Edad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sexo: _ _ _ _
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La persona o institución que le refirió a este centro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
La persona ha sido referida por problema de:
Articulación: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lenguaje: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fonación: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre de la madre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad:_ _ _ _ _ _ _ Ocupación _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Nombre de la padre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad:_ _ _ _ _ _ _ Ocupación _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Miembros de la casa:
Edad:
Sexo:
Relación con el niño:
Educación:
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Nombre de familiares con problema de lenguaje:
Nombre :
Parestesco:
Problema:
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Período Prenatal:
Cuánto tiempo duro el embarazo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ tomó medicinas descríba: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Tuvo la madre algún accidente o padeció de alguna emfermedad como sarampión, paperas,
incorpartibilidad de RH, traumas y síndrome psíquicos, etc.? NO _ _ SI _ _ _ Describa: _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Período Natal:
Duración de parto _ _ _ _ _ _ _ _ Peso al nacer_ _ _ _ _ _ _Medicina que recibío la madre: _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Escriba cualquier tipo de complicaciones al necer como cesareá, utilización de forceps, etc.? _ _ _ _ _ _ _
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Donde nació el niño:
Hospital: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ciudad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tuvo el bebé problemas de respiración: _ _ _ Se puso azul: _ _ _ Ictericia:_ _ _ _
Describa problemas con la alimentecion: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Período Posnatal:
Describa las edades a lo que inicio lo siguiente:
Subio las escaleras alternado los dos pies: _ _ _ _ _ _ Dejó el pecho materno: _ _ _ _ _ _ _ Se alimentó
con cuchara:_ _ _ _ _ _ _
Fue entrenado en funciones como orinar, defecar:_ _ _ _ _ _ _ _prefiere usar la mano derecha o
izquierda:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cae o pierde el balanceo facilmente:_ _ _ _ _ _ _ _ Tiene dificultad en el uso de sus manos: _ _ _ _ _ _ _ _
HISTORIA MEDICA :

psiquiatra. o convulciones. etc. etc. describa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ha sido examinado antes de ahora (por un neurólogo.) _ _ _ _ _ _ _ ___________________________________________________ ____________ _______________________ A qué edad comenzó el niño a balbucear:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A qué edad pronunció las primeras palabras: (cuales)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A qué edad supo nombrar casi todas las cosas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A qué edad usó el niño combinación de palabras como “mamáva” o “mira perro”:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ A qué edad decía oraciones completas. descríbalas: Edad que tenía: Grado de temperatura: Duración: Complecaciones: _________ ______________ ________ __ ___________ Edad que tenía: Duración: Signos: _________ ________ _____________ Está tomando medicinas. descríbalas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tiene algun defecto físico. ).? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____________ HISTORIA ESCOLAR: Nombre de la escuela que asiste: _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______ Grado: _ _ _ _ _ _ Nombre del maestro/a:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A que edad comenzó el niño la escuela:_ _ _ _ _ _ Perdió algunos grados:_ _ _ _ _ Por qué: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Asistió el niño a escuela ocles espesial: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ El tiempo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _ Se llava bien con otro niños en la escuela: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ HISTORIA DE AUDICIÓN Se ha hecho examen de la audición: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lugar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________ Tiene actualmente pérdida de audición:_ _ _ _ _ _ _ _ Balance:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo de perdida:_ _ _ _ _______ Está usando Audífono:_ _ _ _ _ Indique el Tipo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tiempo:_ _ _ _ _ _ _ _ Horas diarias: _ _ _ _ _ _ Facha y Diagnóstico del último exámen:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ HISTORIA DEL HABLA: Qué factores cree usted haya causado o comtribuido al problema de su niño: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __________________________________________ _____________________ ____________________ Qué ayuda se ha dado al niño en el problema del habla? (tratamiento. cortas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Describa si huvo cambios en el lenguaje durante los ultimos seis meses:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le parece que el niño tiene dificultad en entender cuando se hable:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . ayuda familiar.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Nombre del pediatra o médico regular de la familia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Hace cuánto tiempo ha estado el niño al cuidado de dicho medico:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Explique lesión. operación: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ Hospital:_ _ _ _ _ _ _______ ___ Enumere enfermedades sufridas: Edad: Fecha: Duración: ________________ ______ ___________ _____________ ________________ ______ ___________ _____________ ________________ ______ ___________ _____________ Ha padecido algunas fiebres.

• • • • • • • • • • • • • • Qué idioma se habla en casa y cual es el mas usado:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A quien imita mas el niño:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Con quien se comunica mas el niño:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cuando esta jugando habla con sus jugetes:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Se ha producido mutismo o tartamudez psicólogeno y en que condiciones? Explique:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________ Por favor añada cualquier otra información que crea importante para ayudar al niño: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________________________________ ________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______________________________________ Nombre del informante:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Relación con el niño: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dirección:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ teléfono_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __________________ Firma • ____ _____________ • Firma del evaluador .

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