DIONISIO MANGA FRANCISCO RAMOS. ITER) EdicionesCAPITULO I. CUESTIONES PRELIMINARES. et peo I 1, Organizacién funcional temprana del cerebro segtin el modelo de Luria... |.1.1. La etapa de maduracién funcional de ls dreas cortcales secundaria. 1.1.2. EJ papel de fos bul frontales en fo regulacién 1.2, La evaluacién neuropsicolégica en la edad preeseolar econ 1.2.1. La twadlcin de ta erctuacién de la irteigencto 1.2.2. La wadkién de la evaluacién neuropsicobigica.. 1.3. Los métodos de inferencia en evaluacién neuropsicolégiea.... 1.3.1, Nivel de ejecuciin y patrin de ejecuciéin... — 1.3.2. Signos patognoménicos y comparccién ce los fads de cuerpo... CAPITULO 2. CONSTRUCCION DE LA BATERIA LURIA INICIAL... 2.1. Escalas y tests componentes de la bateria LURIA INICIAL.... 21.1. Organizacién de lo bateri... : : 2.1.2. Breve descripcién de las funciones explorad08 vennrene 2.2. Metodologia.. suramacesto cerca easton 22.1, Muestrd ene 2.2.2, Crterios generales de seleccidn de los tests, 2.23. Formato y puntuacin de 10s tern 2.3. Aplicacién de la bateria....... 23.1. Cuaderno del examinador 23.2. Materiales. 23.3. El perfil neurepsicoldgico, CAPITULO 3. DESCRIPCION DE LOS TESTS... oes 3.1, Los tests para las funciones ejecuttvas un... Test 1. Motricidad mantidheeerom Test 2. Orientacién derechoizquierda (D+!) Test 3. Gest08 J PIOxO8 econ Test 4. Regulacién verbal Test 5. Orientacién espadi 3.2. Los tests para las funciones lingUfsticas... Test 6. Nombrar objetos y cibujos... Test 7. Audicin fon€mic0 sn Test 8 Vocabulario en imégenes..24 Test 9. Semejanzas y diferencias. Test 10. Operaciones nurnéricas B 3.3, Tests de rapidez y de memoria... B Test 13. Memoria verb0lennmunitscennnsercinnnnnse waa %6 Test 14. Memoria VISIO 7 : % 34. Medida de la inteligencia en la edad preescolar (WPPSI)..-on-s-nu ican Oi 3.4.1, Lo referencia a los factores de la inteligencia psicom€ticd nunn % 34.2, La informacién apertada por las escalas de Wechsier.. 26 CAPITULO 4. PROPIEDADES PSICOMETRICAS DE LA BATERIA LURIA INICIAL, a 4.1, Fiabilidad como consistencia interna y validez de constructo, a 4.1.1. Coeficiente alfa de Cronbach... a 4.1.2, Estructura factorial de la bateria, 2 4.2. Datos descriptivos y validez discriminativa anc. si 28 4 De penn bs pe el ergs ei . 28 42.2, Volidez dscriminatia ceoccmemee = 29 43. Anilisis de la inhibicién conductual y de la memoria como variables predictOrasooccnnvonm 30 44, Influencia de la estereognosia. 2 a 31 44.1, Lo estereognosiay el sexo. : 3 4.5, Estudio de validez predictiva de fa bateria vn 3 45.1. Prediccién del comportamiento en el curso siguiente . 3 45.2. Concordancia de maestros y pacres en ctencibne hiperactvidad ne nnnene-wnreen 4 CAPITULO 5. DISCUSION....... 7 35 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS, . 7 APENDICEA. BAREMOS..-cce a al APENDICE B. CASOS ILUSTRATIVOS..-..001n —_ i SIFICHA TECNICA Nombre: Luria Inicial, Evaluacién neuropsicolégica en la edad preescolar Autores: Dionisio Manga y Francisco Ramos. Procedencia: TEA Ediciones, SA. (2006) Aplicacién: Individual. Ambito de aplicacién: 4 a 6 afios de edad. Duracién: Vari ble en funcidn de la edad, Aproximadamente una hora de aplicacion efectiva, Finalidad: EvaluaciSn del funcionamiento ejecutivo linguistico. Baremacién: Percentiles y puntuaciones para cada edad, de 4 a 6 afios. Materiales: Manual, cuaderno del examinador, tarjetas con dibujos, ldminas y diverso material manipulativo. (5)CAPITULO 1, CUESTIONES DRELIMINARES 1.1. Organizacién funcional temprana del cerebro segun el modelo de Luria 1.1.1. La etapa de maduracién funcional de (as dreas corticales secundarias El propésito de este trabajo es el de construir una bater‘a de tests con los que se pueden evalua capa- cidades del funcionemiento ejecutvo y lingistico de nifios ce 4 2 6 afios de edad. En primer lugar, dichos tests son una extensidn de! modelo neuropsicolégico de Luria a edaces inferiores a las abarcedas por la baterta Lurie-DNI (Manga y Ramos, 1991). En segundo lugar, se da importancia a la maduracién cerebral que a estas cedaces alcanzan los preescolares en cuanto substvato del desarrollo perceptivo-motor y cognitiva. En tercer lugar se intenta que sean tests preacadémicos en el sentido de anticipar aptitudes importantes ce los afios ‘escolares, tanto cognitivo-linguisticas como adaptativas. A esta bateria de tests le lamamos Luria Inicial Entre los autores que se han preocupado de establecer la relacién madurativo-comnitiva dal cerebro infantil se hallan Hooper y Boyd (1986). Baséndose en la teor’a de Luria sobre los tres bloques en los que se organiza funcionalmente el cerebro, asi como también en la organizacién jerérquica de las zonas corticales y su lateralizacicn progresiva, Hooper y Boyd proponen una secuencie neuroevolutive de eiapas que pueden ser coincidentes con las teorias de Luria y de Piaget sobre el desarrollo.Tambign en otros trabajos (p.¢}, Thatcher 1990; 1997) se pone de manifesto la coincidencia de las transiciones entre las principales etapas propuestas por Piaget para el desarrollo cognitivo y las etapas de maduracién de los ISbuios frontales del cerebro. La tercera etapa, de los 4a los 6 afios, se corresponde segin Hooper y Boyd (1986) con el periodo pre- ‘operacional de Piaget, Esta tercera etapa se carecterize en la teor’a de Luria por la maduracién funcional de las reas corticales secundarias, asociacas enire ellas y adyacentes a las primarias Aunque lz tercera etapa comien- 22 al_ mismo tiempo que las dos primeras, su desarrollo continda hasta el quinto affo Ge vida. Las éreas secun- darias van ganando protagonismo a la actvidad sensoriomotora simple, al mismo tiempo que su maduracién da origen a la progresiva lateralizacion de funciones, con el lenguaje y las aptitudes motoras asociados por lo general al hemisferio iquierdo (Luria, 1980). Los cambios cualitativos que ocurren en el cerebro en esta eta- pa se deben a la creciente especalizacién de los hemisferios, Durante los 5 primeros afios de vica del nfo las areas secundarias son el punto de apoyo central para el aprenciizaje, dentro de cada modalidad individual més que entre modalidades. Las areas secundarias del cerebro se constituyen en la base de diversos sistemas fun- cionales, preparando asi al niio para los procesos perceptivos y motores mds complejos. A juicio de Segalowitz (1983), las puntuaciones obtenidas en los tests que reflejan organizacién neu ropsicol6gica, tanto en la clinica como en la poblacién normal, pueden mostrar cambios evolutivos por muchas razones y no todas relacionadas con la orgenizacién neuropsicoldgica del cerebro."La cuestién de como la organizacién cerebral refleja el desarrollo mental del nifio es un tanto complicacia, lo cual exige tener siempre en cuenta el desarrollo mental para cualquier respuesta que se quiera dar a este probleme" (p. 2/8). 1.1.2. El papel de los [ébulos frontales en la regulacién de la accién La ensefianza de Luria nos dice que durante el segundo y tercer afio de vida, la incicacién verbal del adulto se converti~é en guta estable ce la atencidn del nifio. En adelante, cuando los nifios alcanzan la edad de 45 afios son ya capaces de guiar de modo estable su actividad siguiendo las instruccones, porque en esta eta- pa el nino cuenta con la ayuda ¢ intervencién de su propio lenguaje. Los lobules frontales y su maduracion juegen un pape! decisivo.Valsiner (1983) se interesa por el incremento de les relaciones 0 conexiones de los los rontales con otros centros cerebrales hasta los 6-7 afios de edad. Sela que no se trata de un proce- (7)Dionisio Manga y Francisco Ramos so madurativo lineal, ya que se dan etapas de especial aceleracisn evolutiva, Pasado el primer ano de vida, las tapas de maxima aceleracién se dan entre los 2 y los 3 afios, y nuevamente entre los 6 y los 7 aftos. Como ya expusimos en otro lugar (Manga, 2003), la edad preescolar de los 4 y 5 afios se benefcia de la aceleracién ‘ocurrida a los 2-3 afios, lo mismo que la aceleracién de los 6-7 afios benelica y diferencia a le etapa escolar Ese desarrollo se ha estudiado, dentro de la concepcién de los sistemas funcionales de Anojin, medan- te la metodologia de Livanov de la sincronizaci6n espacial de fos biopotencioles de diferentes centros del cere- bbro.Asi, Hrzman, en la décade de 1970, estudis los procesos evolutivos en al cerebro dal nifio entre un mes de vida y los 7 afios. Cuenta Valsiner (1983) que Hrizman estudis el EEG con 12 localzaciones simeétricas de los electrodes en el cuero cabellido, concretamente en las éreas de Brodmann 10 (\ébulo frontal), 44 y 45 (centro del habla de Broca),4 y 6 (zona precentral motora), 39 (parietal), 17 y 18 (occipital) y 4 (tempera). En Ia concepcin de Luria, segtin Majovski (1989), la lenta maduracién de los ISbulos frontales aparece ‘como un requisito necesario para que un nifio pequefio respond correctamente a las instrucciones verbales. “Luria destacé que en los nifios pequefios la inmacurez de las estructuras cerebrales puede ser tal que les resulte fsicamente imposible no hacer lo que se les dice que no hagen. Normainente na es hasta fos 3 aflos ymedio © los 4 afios de edad cuando los niios son capaces de aprender a cumplir daliberacemente un pro- ‘grama complejo de acciones, siguiendo instrucciones verbales no repetidas” (Majovski, 1989, p. 53). Cuadro | En palabras de Luria (19796 pp. 11-112): Elnito de 3 35 afos de edad responde a cada sefiallumnica con la palabra necesaria,pero al pro- runciar en respuesta ala sefial azul la orden de ino debo!”'no séle no inhibe sus reacciones motorss, sino ue opriete con mayer intenscod fa pelota. La propia reacci6n verbal del ito -jno dbo!” influye, por con- SSguienta, no can su aspecto semdntice, na can les conexines selectias que sostieren ese ospecta, sno can su efecto inmediato “mous”. Esta esl razén por la cue la influencia regladora del propio lengusje del nifio ppotee todavia en esta etapa un caricter ro salectivo,no ospectice. Esnecesario que pase al menos un afio mis para que el papel regulador se incorpore al sistema selec- tive de las conexiones seminticas que sostionen la pasbra,y sdio en @ rfc de 4. 45 afios las reaccones verbales como "po debe!” adquiririn una infuenciainhibidora efecthamante espectica para el lenguaje. Sin embargo, en esta etapa de desarrollo era cavacteristica una cicunstarcia importante: en seguida ‘que el papel regulador pasaba al expecto semintico del lenguaje y se converts on drigente, la romisin al Tenguaje extern ee hacfa innacesarisy la influencia reguladors pasaba al sstem2 ce conexiones inerras que sostonen les palabras, las cuales empezaban entonces a ejerce” sy influenci selectiva en la orientacion de las uteriores reacciones motoras del nif, Cuadro 2 Las palabras de Vygoeski “Los nies pequercs s6lo ponen nombre 2 sus ditujos una vez los han terminad, necesitan verlos ‘antas de decidir qué Son. A medida que van creciencio, adquieren la capacidad de decidir por adelantado ‘quel que van a cibuiar Este desplazamiento del proceso de denominacin significa un cambio en a fur= ‘ign de! lenguaie. En un principio, a longus sigue 2 las acciones,estd provocade y dominado por la activi: dad, Sin embargo, en los estacios supericras, cuando el lenguaje se desplaza hacia el punto de partida de na actividad surge ure nueva relacién entre la palabra yla accién, Ahora ellenguaie gua.determina y domi- ra el curso dela accidn:lafuncidn plaiieadora del lenguajo hace su aparcin junto con la ya exiztente fun- cidn dal enguaje de relgar el mundo externa” {Vygotsk, 1979, p. 52-53) (8)LURIAINICIAL _Evaluacién neuropsicologica en la edad preescolar —_______ ee rErnanmRe_—cs———— 1.2. La evaluacién neuropsicolégica en la edad preescolar 1.2.1. La tradicién de la evatuacién de (a inteligencia Existe una larga tradicidn en la evaluacién de le inteligencia que he venide abordando el estudio psico~ métrico de la capacidad intelectual de los nifios en edad preescolarE! test de inteligencia para las edades pro- piamente preescolares,las de 4-5 afios, es la Escala de nteligencia de Wechsler pore Preescolary Primaria o WWPPS| (Wechsler, |976). EIWPPSI,inicialmente disefiado para las edaces desde los 4 a los 6 afios y medio, se ampli cen larevisisn (WPPSI-R) para abarcar desde los 3 afios a los 7 y medio. EI WPPSLR tiene algunos puntos fuer~ tes y débiles en su adecuacién técnica a lo largo del rango completo de edad. La escala tiene datos de fiabili- cad excelentes para la mayoria de las edades medias de 4 5 afios, pero mas débiles para los nifios mayores (Bracken y Waleer, 1997). Las escalas de Wechsler son las mas usadas por los neuropsicélogos (Sullivan y Bowden, 1997) sin que estén construidas sobre una teorfa neuropsicoldgica. En fechas mds recientes, la bateria K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1997) concede lugar preferente a la edad preescolar en la evaluacién de las competencias cognitivas, con referencia expresa a la teoria neuropsicoldgica de Luria que les sirve de base, De un total de 16 subtests, la K-ABC contiene || que son propios de los 4 y 5 afios de edad ‘Adin mis recientes las DAS (Escolas de Aptitudes Diferenciales, de Eliot, 1990; 1997), que también poseen tuna orientacién marcadamente neuropsicolégica, contienen una baterla independiente para edades preescola- res, con sus propios subtests, Las puntuaciones (o indices) hacen referencia al funcionamiento cerebral en que se sustentan. Este tipo de evaluacidn de aptitudes cognitivas tiene como objetivo, al mismo tiempo, abordar factores bien establecidos por las teor‘as contempordneas de la intelgencia psicométrica (p.¢},.GF'Ge de Horn- Cattell y los Tres Estratos de Carroll). 1.2.2. La tradicién de la evaluacién neuropsicolégica En la tradicidn de la evaluacién neuropsicol6gica. iniciada por la bateria de Halstead-Reitan, reciente- mente Reitan ha disefiado una versicn infantil de la baterfa Reitar-Inciana para nifios desde los 5 a los 8 afios de edad. La version de 9 a 14 afios es una extensiin de la bateria de adultos a edades inferiores, mientras que para edades de 5 a 8 afios se hizo una versién modificada a partir de la de nifios mayores. Resultan de enor- me utilidad clinica como medidas de competencias conductueles de los nifios, hasta el punto de que la mayor fad de estos instrumentos es la de definir la estructura de las aptitucles del nifio en términos de puntos fuertes y puntos débiles, sean nitos normales 0 con dario cerebral. Estas versiones suelen incluir la aplicacién de las escalas de Wechsler correspondientes, segtin las edades, como material o test complementario, junto con tests tipificados ce rendimiento académico. Reitan sefiala que la pruebas de la baterfa Reitar-indiana que se aplican a los nifios més pequefios, de 5 a8 afios,son muy similares alas pruebas destinadas 2 nifios mayores y a los adultos, aunque es necesario supri mir algunos fterns y afadir otros mds sencills. Tal como ocurre en la versién de adultos y de nifios mayores, se le pide al sujeto que nombre objetos sencillos, que copie figuras geomeétricas, que lee material sencillo, cue haga problemas aritméticos sencillos, que identifque partes del cuerpo y que responda a instrucciones que cexigen el uso de la mano derecha o izquierda (Reitan, 1984). Hace mds de 30 afios que los especiaistas propusieron la edad de 6 afios como lfmite inferior para apl- ‘car tests neuropsicoldgicos significativos, Fueron Spreen y Gaddes (1969) quienes ofrecieron baremos para |5 tests neuropsicoldgicos aplicables 2 nifios, asuriendo la edad de 6 afios come limite inferior y le de 15 como limite superior Argumentaron que era manifiesto que los seis oftos forrncn Ia linea de base para muchos de nuestros tests y que, de hecho, la variabilidad se incrementa consicerablemente en esta edad, hasta el punto de que por debajo de los 6 afios no se pueden esperar resultados signifcativos. (9)Dionisio Manga y Francisco Ramos ———— El NEPSY, NEuroPS¥chalogical investigation for Children, se present6 como una adaptacién de los méto- dos de Luria a nifics pequetios, Pretende ser un instrumento de evaluacién comprehensiva del desarrollo cognitive y psicomotor: En su tipificacidn inicial abarca desde los 3 afios y medio hasta los 8 aflos y medio. Se compore de cinco partes: (I) tests de atencién, orientacién y funciones ejacutivas, (2) tests de lenguaje, @) tests sensorio-motores, (4) tests visoespaciales y (5) tests de aprendzaje y memoria. Cada parte inclu- ye varios tests indepencientes disefiados para reresentar componentes de areas mas amplias de! funcio- mamiento cognitive, Recientemente ha aparecido el NEPSY revisado (Korkman,Kirky Kemp, 1997),con tests cuya aplicacién se extiende hasta los 12 afios de edad, En los tltimos afios se ha estudiado la estructura interna del NEPSY (Stinnett, Oehler-Stinnett, Fuqua y Palmer, 2002) con los datos de la muestra de tipifica- ién de niios de § 2 12 afios. Estos autores creen que los diferentes subtests no han de interpretarse como Si reflejasen capacidades tnicas de procesamiento neuropsicolégico, necesiténdose ulterior investigacién sobre la utlidad del NEPSY. En cualquier caso, la aplicacién del modelo de Luria a nifios mediante el NEPSY contribuye a impulsar la neuropsicologia infantil en revistas internacionales especializadas de lengua inglesa (P-¢j, Korkman, 1999; 2001), En lengua castellana, el CUMANIN, Cuestionario de Madurez Neurop sicolégica infantil Portellano y cols, 2000), es un instrumento de evahiacién neuropsicoldgica para nifios entre los 3 afios de edad y los 6 y medio, Tiene por finaidac prioritaria “evaluar la madurez neuropsicolgica aleanzeda por el nifio, asf como la posible rosencie de signos de disfuncién cerebral” (p.28),excluyendio dellberadamente la valoracién de las funciones cognitivas. El Ambito de exploracién es el de las capacidades indicadas por sus 8 escales principales, mds otras 5 ausilares, para las que existen puntuaciones percentil y la posibilidad de obtener un indice global de de- sarrollo, 1.3. Los métodos de inferencia en evaluacién neuropsicolégica El uso de varios métodos de inferencia es un factor eritico en todos los aspectos del examen neuro- psicolégico, desde la seleccién de tests hasta la interpretacién clinica (Boll, 1981)."La seleccidn de tests que han de ser objeto de andlisis por mtitiples métodos de inferencia, asi como la composicién de baterias cue puedan maximizar su uso complementario, incrementan en gran medida el valor de cada test y la cantidad de informacién derivada de la bateria entera, siempre que se mantenga el numero real de tests aplicados dentro de limites manejables” (Boll, 1981, p.579). 1d. el de ejecucién y patrén de ejecucién El primer método, o del nivel de ejecucién, se si-ve de puntuaciones globales alcanzadas en una prueba, sean éstas utilizadas para comparacién de dos o més grupos, o bien de un individuo con los datos narmativas existentes para él en la prueba. Se pueden hacer descripciones al respecto con mayor © menor utiidad com: Parativa, pero afloran importantes problemas en la toma de decisiones cuando el nivel de ejecucidn de un indi- Viduo en un test se usa para clasifcarlo dentro de una determinada categoria (epto-no apto, ¢aso-no caso, dafio-no dafio cerebral.) E! ejemplo més claro es el Cl obtenido con las escalas de Wechsler El segundo método es el del patrén de ejecucién, método que puede usarse cuando se obtienen ms de luna puntuacién en la aplicacién de una prueba. Las escalas de Wechsler siguen siendo un ejemplo valido, con sus diversas puntuaciones compuestas (CIV, CIM, CV, RV, VP 0 MT), de las que se obtiene el Cl total (CIT). El patron de ejecucién nos permite utilizar provechosamente las discrepancias entre estas puntuaciones en la interpretacién de los resultados, sefialando puntos fuertes y débiles en las respectivas escalas, Este método también puede ser Util al permitir comparar los distintos subtests de las escalas, y es especialmente iil en el andlisis de perfiles neuropsicoligicos (ver Manga y Fournier, 1997) (10)LURIAINICIAL __Evaluacién neuropsicologica en la edad preescolar 1.3.2. Signos patognoménicos y comparacién de los lados del cuerpo Eltercer método es el de déficiss de comportamiento especticas 0 de signos patognaménicas. Se trata de Un acercamiento a los datos llamado de presencia-ausencio, menudo sin tener que recurrira puntuaciones ni 2 otros intentos de cvantifcacién, La incapacidad en un adulto para nombrar objetos communes, dibular figuras simples 0 reconocer varios estimulos sensoriales son ejemplos de signos especiicos 0 patognoménicos (Boll, 1981). El examen de la afasia y de las funciones motoras y sensoriales puede considevarse normalmente un acercamiento de signos patognoménicos. Muchos indicadores patognoménicos de dafio cerebral se caracte- rizan por algin défeit en las funciones matoras 0 sensoriales. La fierza de estos signos ha llevado recientemente a confizr en la aplicacién ¢ interpretacién clinica de fa evaluacién de las funciones motoras y sensoriales. Hay que recordar que las habilldades motoras y senso- Fiales son sensibles a los cambios evolutivos. Hacia la edad de 5 a 6 afios algunas habildades hen alcanzado un nivel equivalente al de los adultes, tales como la percepcién (Visual, auditiva y hdptica), el nombramiento de objetos, los movimientos con los dedos, los gestos facies y la discriminacién derecha-izquierda (Hill Lewis, Dean y Woodcock 2000), La ausencia de signos patognomsnicos no tiene que verse como evidencia de salud © de carencia de deteriore, porque una inferencia asi sélo puede hacerse desde el andiisis completo de la eva: luacién neuropsicolégica El cuarto método, 0 de comparacién de ambos lados de! cuerpo, se basa en la eficiencia funcional de los dos lados del cuerpo, para lo que son necesarios tests algo diferentes de los habituales en la préctica evalua- dora de la intelgencia 0 del aprovechamiento académico. Se necesita medi el funcionamiento motor y el per- ceptvo. Las ciscrepancias significativas entre los lados derecho e izquierdo de un indivicuo contribuirdn a una mejor interpretacién neuropsicolégica de los datos, sin mengua de la efectividad de los otros métodos de infe- rencia a los que éste debe complementar: Un buen ejemplo del método de fados del cuerpo es el estudio de Reitan y Wolfson (2002) sobre la capa- cided de estereognosia de cada mano, Se ha propuesto distinguir entre lesionados cerebrales y no lesionacos cerebrales mediante el test de Reconocimiento Téctl de la Forma, test incluido en su bateria neuropsicolégica (Reitan y Wolfson, 1993) Los resultados del citado estudio sélo se basaron en el nivel de ejecucién en este- reognosia, pero los autores advierten que también existen datos intraindividuales aprovechabies en cuanto a las diferencias en la realizacién con las dos manos, lo que aporta una base significativa respecto a la lateraliza- cin del dafio cerebral, &l test de Reconocimiento Téctil de 1a Forma puede se-vir segtin los autores, para hacer inferencias sobre la condici6n biokgica del cerebro, especialmente si se acompana de medidas de las funcio. res cerebrales superiores, Este método de inferencia permite, en la edad preescolar,aproximarse al problema ce la especialzacién hemistérica cerebral (de les diferentes etapas madurativas) en que los hemisferios asumen las funciones y al desarrollo cognitivo (ver Witelson, 1985). (11)CAPITULO 2. CONSTRUCCION DE LA BATERIA LURIA INICIAL 2.1. Escalas y tests componentes de la bateria LURIA INICIAL 2.1.1. Organizacin de la baterfa Son cuatro los dominios evaluados por ia bateria Luria nical mediante sus correspondientes escalas. Las escalas abordan funciones neuropsicolégicas de nivel superior, como denominan Reitan y Wolfson (2003) al funcionamiento ejecutivo y a las funciones lingulsticas y académicas, para diferenciarlas de las funcicnes de nivel inferior o funciones sensorio-motoras. Con los /4 tests componentes se pueden explorar diversas funciones co capacidades de! nifio preescolar, que conforman su peril neuropsicolégice y de cuyo normal desarrollo va 2 depender en buena medida el éxito que cabe esperar en la escolarizacién posterior. A los cuatro dmbitos de funciones se afiade la exploracién de la lateralidad manual (en particular la estereognosia) y su relacién con la especialzacién hemisférca, CCoineidiendo en lo esencial con bate rar en la edad preescolar se agrupan en: fas como las de Reitan, Korkman y Parte!lano, las funciones a explo~ + Motricidad (destreza manual, orientacién dereche-izquierda, gestos manuales y praxias orofaciales, control verbal de la motricidad, reproduccién de patrones visoespaciales), con el fin de conocer e! desarrollo de las funciones ejecutivas (Escala |*:tests 1a 5). + Lenguaje oral (desarrollo de capacidades receptivas y expresivas percepcién visual de objetos y con juntos de dibujos para su denominacién, audicién fonémica, vocabulario en imégenes, razonamiento mediante analogias verbeles y operaciones cuméricas).con el fin de conocer el desarrollo de las fun- iones lingiisticas (Escala 2* tests 6 2 10). + Rapidez de procesamiento (evaluaca mediante la tarea de denominacién automatizada y répida de dibu jos y de colores), con el fin de conocer la aptitud en la rapidez de nombrar (Escala 3%:tests 11 y 12). + Aprendizaje y memoria (memoria verbal y memor‘a visual), para apreciar la capacldad de memoria ymediata, verbal y no verbal (Escala 4°: tests 13 y 14). + Loterofidad monual (preferencia, apicier y habilidad héptica manuales) con el fin de conocer ese de- sarrollo € inferir ‘2 capacidad estereognosica de los hemisferios cerebrales (pruebas de lateralidad ‘manual complementarias) Las pruebes de lateralidad manual son complementarias en la bateria Luria Inicial, debido a que el exa: minador puede decidir aplicarlas © no La preferenciay a rapidez manueles prueban las diferencias entre ambas manos en cuanto a habilidad motora. Entre ambas medidas se espera que exista una alta concordancia,es decir, que a una preferencia clara y consistente de una de las menos le corresponda claramente mayor rapidez de ejecucién, Para la medida de la preferencia, o" indice de Lateralidac'’ (IL), el cuestionario mas usado es el Edinburgh Handedness Inventory (EHI, Oldfield, 1971) que permite establecer un continuo desde —100 (zurdos extremes) a +100 (diestros exctremos) mediante la respuesta 2 10 preguntas sobre la mano preferida: se trata de 10 acti- Vidades con cinco alternativas de respuesta: desde “muy preferida'”la derecha a “muy preferida” la iaquierda, pasando por “preferida'' para derecha o izquierde y en el centro"’sin preferencia”, En la baterfa Luria Inicial el Inventario de Preferencia Manual de Oldfield (1971) se reduce a cinco actividades, las propuestas por Bryden a (13)Dionisio Manga y Francisco Ramos (1982); ademés, se introduce como novedad la observacién de la accién del nito por el examinador en cada tuna de las cinco actividades, segdn la recomendacién de Annet (| 992) para evaluar a los nifics pequefios, En la preferencia manual se distingue entre la direcci6n (diestro-zurdo) y la fuerza (puntuaciones extre- mas e intermedias) Los trastornos del desarrollo del lengua, severos y ligeros, permiten comparar nics dies tros con no diestros, o con menos diestros, especialmente a los 4 y 5 afios de edad (Neils y Aram, 1986). Los nifos no diestros muestran mds problemas linguisticos que los nifios diestros. También el sexo tiene impor tancia, ya que una preferencia manual consistente se asocia con un mejor desempefio escolar de las ninas,entre los 5 y 9 afios, en inteligencia verbal, en lectura y matematicas (Kee, Gottiried y Bathurst, 1991). La mayorfa de los nifios son diestros, mientras que s6io en torne al 6-7% son zurdos.Existe una relacién entre la dominancia © preferencia manual y la dominancia.o asimetria hemisférica. Concretamente, un 70% de la poblacién tiene una fuerte preferencia manual diestra y una fuerte dominancia del hemisferio izquierdo para €l lenguaje. No todos los diestros tienen el hemisferio izquierdo dominante para el lenguaje. pero sfla mayo- ria, Las asimetrias hemisféricas de los zurdes indican que la mayor parte también tienen el hemisferio izquier: do dominante para el lenguaje, aunque en menor proporcién que los diestros. ‘Algunos investigadores han sugerido que la cisirbucién més bilateral de la funcién del lenguale la que parece caracterizar a los 2urdos por tener normalmente puntuaciones menos extremas. puede originar que destaquen en algunas capacidades superiores. El argumento que se da es que se puede incrementar la creati- vidad en individuos cuyos cerebros permiten mayor intercambio entre capacidades verbales y no verbales, pre- cisamente porque esas diferentes capacidades estén representadas en el mismo hemisferio (Springer y Deutsch, 1998). Esta ventaja pudiera hacerse extensiva también a los diestros con puntuaciones no extremas y 2 los ambidextros en general. En todo caso, la lateralidaci manual deberd interpretarse de manera jpsativa,e5 decir unto con el resto de puntuaciones del peril neuropsicol6gico o patron de ejecucién, por referencia a las asimetrias hemisféricas cerebrales. Lo mismo cabe decir de la funcién estereogndsica manual, que se describe més adelante en el siguiente apartado. 2.1.2. Breve descripcion de las funciones exploradas El concepto de funciones ejecutivas, o funcién cognitiva ejecutiva, aude @ un sistema multioperativo ‘mediado por éreas preffontales del cerebro y sus conexiones reciprocas, corticales y subcorticales.A la activ- dad prefrontal se asocian capacidades de auto-regulacién de la conducta, de inhibicién selectiva de respuestat 2 estimulos inmediatos, de planifcacién de la conducta, organizacién temporal y monitorizacién, solucién de problemas, asf como de control de la atencisn y anticipacion de consecuencias. ‘Segtin Lezak (1982) pueden diferenciarse en el funcionamiente ejecutive capacidades para formular metas © tener una finalidad, para hacer planes que llevan a la consecucién de las metas, para programar la actividad que lleve a cumplifos planes, para regular la activided (capacidades para iniciar mantener, cambiar y detener secuen- cas de conducta compleja de forma ordenada e integrada) y para verificar los resultados. Los movimientos con ‘es manos, segun los propone Christensen (1987). son un buen ejemplo de eémo se prueba la capacidad para rogramar y regular la actividad propositiva a juicio de Lezak. El modolo de Luria (1979; 1980), sigue diciendo Lezak, aporta un marco conceptual apropiago para estudiar las capacidades de programacién y regulacién dei funcionamiento ejecutivo. Segtn Anderson (1998), a diferencia de los primeros teéricos, la investigacién actual aporta evidencia de que las funciones ejecutivas pueden evaluarse ya en los nifios pequeos. Las funciones lingulsticas, tan importantes en el desarrollo de la edad preescolar tienen en cuenta aspec- 105 basicos de denominacién de abjetos vistos y de cibujos, la perceacién auditiva en audicién fonémica, el (14)LURIA INICIAL _Evaluactén neuropsicolégica en ta edad preescolar vocabulario en imagenes, el razonamiento inicial implicado en las analogias verbales y en célculos aritméticos sencillos realizados mentalmente. La rapidez de denominacién, que ha probado ser una medida de utilidad para la selecciGn de nifios dislé- xxicos en la escuela, se comprueba mediante la denominacién eutomatizada y répida, tanto de dibujos como de colores (dos de los estimulos de la prueba original de Denckla y Rudel, 1976). La lentitud en nombrar dioujos de objetos comunes, que no requiere la transformacién grafema/fonema de cigitos y letras, es un indicador pode- roso de dislexia en la edad escolar (Fawcet y Nicolson, 1994). ‘Ala capacidad de memoria inmediata, implicada en la memoria de trabajo y en la atencién como su aie cutivo central (Baddeley, 1999), se le dedica un test de memoria verbal, o test de series de palabras no rela- cionadas, que Luria (1980) llamé Curva de oprendizaje. Otro test de dibujos, en blanco y negro, observados durante tres momentos © ensayos prueba la memoria no verbal. Estereognosia es le capacided de reconoce- un objeto familar mediante ¢! tacto, Loomis y Lederman (1986) distinguen, en lz estereognosia téctil a oral y la manual. Hay varias madalidades dentro de la este- reognosia manual, siendo el reconecimiento de objetos corrientes la modalidad mas conocida y estudiada. Asi, en Ia bateria se estucia mediante el reconacimniento de objetos familares al tacto manual, sin cifcultad alguna en su denominacién para que los sujetos den inmediata y répidamente sus nombres. En el reconocimiento de objetos,la percepcién tactil activa implica conjuntamente sentidos cuténeos y cinestésicos, lo que se denomi- na percepcisn héptica. 2.2, Metodologia 2.2.1, Muestra Se han examinado en total 310 nifios, con una proporcién de varones y mujeres muy similar de fos cue. les se han seleccionado 263 para realizar los andliss (tabla 2.|). Se descartaron 40 niftos a los que se hablan aplicado las Escolas MacCarthy en vez del WPPSI 0 WISC-R como prueba complementaria de capacidad inte lectual. El criterio de capacidad intelectual, medido con las Escalas de Wechsler sirvié para descartar otros 7 niffos cuyo Cl no llegaba a 80,2 no ser que en una de las dos escalas,Verbel o Manipulativa, legesen a 85.0 més puntos (como ocurrié en 3 casos de 4 aflos y en otros 3 de 5 afios). Tabla 2.1. Composicién de la muss a segin edad y sexo 1? Preescolar | 2° Preescolar T° Primaria Bal (4.afios) (5 atos) (6 ahos) a Varones. 47 55 31 133 Mujeres 50 59 2 130 Tol 97 14 52 263, ‘Se hen realizado las aplicaciones en cuatro colegios de dos ciudades, uno de Madrid y tres de Salamanca, Los apiicadores de la bater‘a (mds extensa que la presentada aqui) eran licenciacos en psicologia,a los que los colegios faciltaban el estudio de grupos de Preescolar (| y 2°) 0 1° de Primaria. Los colegios estaban en zonas dle la capital de diverso estatus sociocultural. Podria decirse que en general precominaban en la muestra nifios de familias de nivel medio. E| orden de las aplicaciones fue el siguiente: 2 cada nifio se le aplicaron en primer lugar los tests de la bateria Luria Inicial en dos sesiones, y posteriormente las correspondientes Escalas de Wechsler en otras dos sesiones. (15) CenDionisio Manga y Francisco Ramos 2.2.2. Criterios generales de seleccién de los tests |. Que fuesen una extensién de lz bacerfa Luria-DNI (Manga y Ramos, 1991) a edades inferiores (46 affos), con referencia obligada dor tanto al modelo neuropsicolégico de Luria, 2, Que con ellos se evaluasen habilidades significativas requeridas en un buen desempefio escolar pos. terior 3. Que la exploracién abarcase un amplio conjunto de habilidades de la edad preescolar, pero sin ser demasiado extenso para facltar su uso, 4. Que tuviesen ia suficiente calidad técnica. 5, Que el material utzado y su presentacién fucsen atractives para el nif, de tal modo que las prue bas les resuitasen entretenidas y cantasen fécilmente su atencin 2.2.3. Formato y puntuacién de los items El formato de los 84 items que componen los 10 primeros tests de la baterie Luria inicial es parecido e los tests de la bater’a Luria-ONI la puntuacién maxima de cada uno es de dos puntos. A diferencia cle la pune uacén en los items de la bateria Luria-DNI, que podia ser de O-I-2 puntos, en la bateria Luria Inicial las posi- bilidades de puntuacién aumentan de tres @ cinco: 0-0,5-I-1, 5-2 Los items poseen mayor variabilidad de respuesta puntuable; constan de dos partes y tienen posibi- dad de conseguir 0,05 6 | punto en cada una de ellas. Los medios puntos denenden de la apreciacién que el examinador hace cuendo hay respuesta cudose, porque se penalza con medio punto al no ser claramente incorrecta ni acertada (por imprecisa, pérdida de atencidn, fuera de tempo, expresién confusa o rara..).En el cuaderno del examninador, las puntuaciones a respuestas dudosas se marcarén sobre el signo “?” y se les con- cederd 05 puntos. En los tests || y 12 se tiene en cuenta el tiempo en segundos invertido en nombrar los dibujos o colo- res de cada [dmina.Tenemos pues una puntuacién global que nos da un indice de ropidez, pero no diferencia- ‘da por elementos. Para obtener este indice de rapidez se aplcard la siguiente formula: numero total de items dvd por el niimero de segundos invertidos. Por ejemplo. un nfo que invierte 80 seguncos en nombrar los 40 citujos de la ldmina, consigue un indice de 0,50 de velocidad (PD=50), a ciferencia de un nino mds répido ‘que completa la Iimina en 40 segundos y su indice seré | (PD=100), 0 bien uno mucho més répido que ter mina en 20 segundos, con lo que su indice de velocidad de denominacién seré de 2. Para més informacié sobre la puntuacién de esios tests consuitese el apartado 3,3. del siguiente capftulo. En los tests 13 y |4 se obtienen punzuaciones globales, de cinco ensayos en el test 13 de memoria ver: bal y de tres ensayos en el test 14 de memoria visual 2.3. Aplicacion de la bateria 2.3.1. Cuaderno del examinador Las instrucciones para aplicar los ‘tems y les normas de purtuacién se especifican en e! cuademno del examinador En ef margen derecho puede anotarse la puntuacién de cada parte del ftem marcando la opcién adecuace: |,0 6? (?=0,5),En el caso de que fuera necesario aigin material para la aplicacisn aparecerd espe- cificado bajo el nimero del test en el margen izquierdo. (16)LURIAINICIAL —_Evaluacién neuropsicologica en la edad preescolar Es muy importante que el examinador motive al nifo para que colabore en la realizacién de la prueba, Si es necesario puede recurrir a presertar las instrucciones de los items en forma de juego, Por ejemplo en el test |, Motrcidad manual, se podria decir: Item n®1: “Al dedo gordo le gusta mucho cantar a ios demds dedos, es como si fi lo hago yo". jese un profesor Mira cémo Item n° 4: "Yames @ jugar a les edivinanzas con los ojos cerrados; debes poner fos dedos de las manos sobre la mesa como yo te los pongo”. 2.3.2. Materiales + Cuaderno de estimulos con 30 tarjetas: — ML (tem 31 de Regulacién verbal del acto motor, test 4) — WLyY2 (items 447 45 de Nombrar objetos y dibujos, test 6) = 24 tarjetas, de la Vol a laVo24 (Vocabulario en imagenes, test 8) — Arly Ar} (item 84 de Operaciones numéricas, test 10) = Mel (item 92 de Memoria de dibujos. test 14). + 6 objetos pequetios, para reconocimiento visual y denominacién: (Lapiz, lavero, goma de borrar, moneda (euro), pincel, peonza). + | tablero y 32 eanleas (para los items 35, 26,37 y 38 del test 4). + 20 bolas de madera grandes (10 blancas y 10 negros, junto can el cabo, para los iterns 39, 40, 41 y 42 del test 5 de Orientacién espacial). + | lamina impresa por las dos caras con dibujos (item 85) y con colores (item 86) y un tapete. + 20 pequefios objetos para el test de estereognosia (que aparecen en el cuaderno del examinador para reconocer 10 con cacke mano) + | pelota pequefia (se utiiza en las pruebas de Lacerolidad manual en concrete en la prueba A que exc 1a la Preferencia manual) + | antifaz negro (se utiiza en los pruebos de Loteratidad manual, en concreto en la prueba Cque evaliia fo Estereognosia manual) 2.3.3. El perfil neuropsicolégico El modelo de perfil que se propone recoge las puntuaciones obtenides por el nifio, puntuaciones direc- tas (PD) y puntuaciones T (PT) y permite sefalar los puntos correspondientes a cada test segiin la parte de su desviacién de la media (hasta 3 desviaciones tipicas por encima y 4 por debajo). En la parte de lateralidad manual se puede anotar el rendiiento de la mano derecha (D) y el de la izquierda (I), para obtener asi los cocientes de lateralidad Estereogndsico, de Preferencia y de Rapidez~ Dionisio Manga y Francisco Ramos FFUNCIONES EJECUTIVAS @ Motricicided manuat @ Ovientecin derecha-izquerda (04) © Gestos y praxias @ Regulacion verbal @ Orientacién espaciat FUNCIONES LiNGUisTICAS @ Nombrar cbjetes y dibujos @ Aucicién fonémica © Vocabulario en imagenes @ semejanzes y diferencias © operaciones numéricos RAPIDEZ DE PROCESANIENTO ® Denominacién de didujos ® Denominacién de colores MEMORIA INMEDIATA ® Memoria verbat @ Memoria visual LATERALIDAD MANUAL Cociente de preferencia Cociente de raider (18)CAPITULO 3. DESCRIPCION DE LOS TESTS 3.1. Los tests para las funciones ejecutivas Test 1. Motricidad manual Este test se corresponde con el subtest de la escale secuencial de la bateria K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1983), en la que leva el mismo nombre y se aplica desde los 2:6 afios hasta los 4: | afios. También se aplica en la escala no verbal entre los 40 afios y los 12:5. Consiste en ejecutar una serie de mavimientos con les manos en la misma secuencia en que los va ejecutando el examinador Este test mide la capacidac de! nfo para rea- lizar con e! puifo, la palma o lado de la mano una secuercia precisa de acciones sobre la mesa, repitiendo los movimientos del examinados Es una adaptacién de la tarea clinica de Luria (1980) para tratar los aspectos del funcionamiento motor en la evaluacién neuropsicolégica. Acerca de este test de la baterfa K-ABC, utilzado por él y su grupo entre una serie de medidas neu- ropsicol6gicas de los ldbulos frontales, dice Barkley (/990, pp. 89-90):"Los nifios con TDA/+H tenian una eje- ‘cucién considerablemente peor que los rifios con TDAI-H tanto en el Test Stroop de colores y polabras como cen el subtest Movimientos de las manos de la KABC, mientras que los nifios TDA/-H no fueron diferentes de los normales o de los nifios con DA en ninguna medida de los |sbulos frontales...Los nifios TDA/+H pueden tener mayor dificultad con la atencién sostenida y el control de impulsos.." Este test de la bater‘a Luria Inicial representa una pequefia parte del primer test de la baters Luria-DNI, Funciones motoras de las manos, que Christensen (1987) presera en El ciagnéstico neuropsicolégico de Luria ‘tomado de Luria (1980). ‘Dade que todo movimiento complejo voluntario en el hombre tiene unc finalidad defini= da se desprende que deben intervenir la copacidad para seleccionar movimientos que correspendan ol plan gene- ral y la copacidad paro regular la actividad mediante el lenguaje” (Christensen, 1987, p. 40). Test 2. Orientacién derecha-izquierda (D-I) La Orientacién D-1 también forma parte de les Funciones motorcs de las manos en la evaluacién de Luria recogida en Christensen (1987). Este test explora la organizacién éptico-espacial del acto motor y procede del Test de Head. En le bateria Luria Inical consta de tres partes puntuables por separado (A, B y C):una Verbal sobre el propio cuerpo del nifio, atra Verbal sobre el cuerpo de! examinador y una tercera No verbal imi ‘tando al examinador.El test de Orientacién derecha-izquierda (D-) se basa en un concepto bastante ampli eincluye tareas de diferentes niveles de complejidad y de diversa naturaleza cualitativa Se le pide al nifio que sefiale 0 nombre las partes laterales de su cuerpo, que ejecute movimientos con ellas 0 que imite movinientos del examinador Las érdenes que se le dan al nifio pueden ser simples (p.¢j, enséfiame la mano izquierda) 0 dobles (P-€),t0ca el ojo inquierdo con tu mano derecha). Se le puede pedir que ejecute drdenes que implican sis: temas de orientacién derecha-izquierda del propio cuerpo 0 de la persona de enfrente, como cuando se le pide que toque el ofdo derecho del examinador con su mano izquierda. Bi fallo en todas estas tareas, con la posible excepcién de iz imitacign, se halla estrechamente asociado con la presencia de un trastorno afisico receptivo (Costa y Spreen, |985, pp. | 97-198). Benton ha sido quien més ha estudiado la desorientacién derecha-izquierda en el ambito neuropzicolégico (Berton, 1959).Ademas de crear su conocido Test de Orientacién derecho-izquierda para la medicién de esta capacidad (Benton, Hamsher, Varney et al, 1983), ha puesto de manifesto la estrecha asociacién de la desorientacién D-l con el trastorno 3 (19) ‘TealDionisio Manga y Francisco Ramos afésico en pacientes adultos. También en pacientes adultos, generalmente por lesién parietal del hemisferio izquierdo, ha analizado la naturaleza de la desorientacién D-I dentro del lamaco sindrome de Gerstmann del desarrollo (Gerstmann, 1940); la desorientacién se asocia en estos casos con otros tres componentes del sin- drome: agnosia digital agrafia y acalculia.A Benton deberos pues un instrumento de medida de ia desorien- tacién D-l aplicable a adultos y a nos, asi como también la explicacién de su frecuente asociacién con pro- blemas del lenguaje, oral y escrito. La explicacidn de Benton nos anticipa la importancia de esta funcidn para | buen desempefio escolar posterior, precisamente por la ventaja de los niios que no poseen este sintoma ‘componente del llamado sindrome de Gerstmann del desarrollo, tan influyente en los males resultados esco- lares (Navarredonda, 1995). En la baterfa Luria-ONI son 4 los items que exploran estas capacidades dentro de! test Funciones rmoto- fas de las manos, mientras que en la bateria Luria Inicial se han ampliado a 12 formanco un solo test. Se le conoce en la literatura neuropsicolégica como Orientackin derecho-izquierds, de Benton, y es uno de los 15 cuyas normas evolutivas presentaron Spreen y Gaddes (| 969). Este tipo de items también se halla, por ejer- plo, en Croxen y Lytton (1971) donde las dficuttades con los dos componentes no simbdlicos del sindrome de Gerstmann del desarrollo (la agnosia digital y discriminaciin derecha-izquierda) se relacionan con proble- mas en la lectura Test 3. Gestos y praxias Este test se ha separado en la batera Luria Inicial del test 4 (Regulaciin verbal) en cuanto a praxias orales, al contrario de lo que ocurria en le bater’a Luria-DNI. Lo mismo se ha hecho con Gestos que se hallaba inciuido en Funciones motores de las mnancs.Se ha dacio lugar de esta forma a un nueva test. La exploracién del test 3 se centra en las praxias, en las formas complejas de praxias de las manos, 0 gestos, en las praxias orales, ya sean dstas de movimiento simple © bien praxias orales de las que se expiora su organizacién dindmica. Es un test que mide la ejacucién de actos imaginarios, indicador sensible del grado fen que se han alcanzado les formas complejas de las praxias. Se han propuesto tareas de movimientos orales voluntarios, unas veces de forma aislade y otras veces de forma secuencial, siendo éstos sin duda mds complejos. Este es el procecimiento sugerido para medir las dos formas de apraxia del desarrollo (Prichard, Tekieli y Kozup, 1979), en el que se comparan los resultados entre los cos tipos de tareas, las simples y las secuenciales. Por la complejidad ce la accidn, no es facil atribuir su retraso 0 ejecucién defectuosa a zonas cerebrales muy concretas, aunque en al caso de los gestos con las manos los sistemas Sptico-espaciales son sistemas bs: cosa diferencia de las praxias orales que cuentan con e! substrato de sistemas aferentes cinestésicos. ‘Cuando se exploran las praxias orales en lesionados cerebrales, tiene gran importancia que el investiga- dor compare la elecucién natural de una accién con la ejecucién realizada a partir de una orden. “Esta capaci- dad de actuar en una situacién real, pero que se vuelve incapacidad para llevar a cabo movimientos equivalen- tes a partir de una orden, puede indicar una dsminucién del nivel de organizacién de la accién, tal como aparece de forma caracteristica en muchas lesiones cerebrales” (Luria, 1980, p. 428). =n todo caso, en las funciones ee cutivas hemos de recordar que “les dreas premotoras juegan un papel en la orgenizacién dindmica del moxi- miento y los sistemas ‘rontales ejercen sus capacidades de discriminacidn y control" (Christensen, 1987, p. 40), Test 4, Regulacién verbal El test 2 de la bateria Lura-DNI, Regulacién verbal del acto motor, explora praxias orales siguiendo érde- nes del examinador y examina el control verbal que el nfo posee de sus actos motores El test de la bateria Luria Inicial aia la fancién reguladora del ienguoje implicaca en las funciones superiores, ampliando el test con (20)LURIAINICIAL _Evaluacién neuropsicol6gica en la edad preescolar nuevos ites y material. Stuss y Benson (1990) dicen que Luria “sefiald con claridad una importante funcién del Lenguaje: la de la regulacion de la accién” (p. 35), “En pacientes con lesiones frontales més pequefias pero con sindrome frontal suficientemente bien defi- nido. los tests cue implican una respuesta motora simple pueden realizarse sn apreciable difcultad: sin embar- 0, con el cambio a tests de respuesta de eleccién se encuentran répidamente las anomallas” (Luria, 1980, p.431)." Los pacientes con lesiones (con mayor frecuencia bilaterales) de los kibulos frontales no sélo pierien su programa asignad... sino que tampoco pueden advertir sus evores. En ctras palabras, pierden no sélo el control sobre sus acciones sino también la capacidad para verificar sus resultados, aunque frecuentemente recuerden perfectamente bien el trabajo que se les he 2signado' (Luria, 1979, p. 204), En este test se prueba la capacidad de onganizar formas complejas de movimientos y acciones que el nif va adquiriendo, Esta capacidad se desarrolla junto con la funcién directiva del habla, ese tipo de habla que implica conexiones que preceden a la accién y la organizan por adelantado y que ocupa el tercer afio de vida y parte del cuarto (Luria, 1973). El test requiere del nifio una respuesta de cleccién a la instruccién oral, Se comienza mostrindole durante 5 segundos una tarjeta con figuras, que después deberd dibujar de memoria, En algunos items se le pide que repita Ia instruccién que ha oldo. Se presentan sefiales de diversa indole y se comprueba si al nto responde bien a las sefales segun lo que se le pide en las instrucciones. Es caracteristico que con este test se prueber reacciones conflictivas, es decir; respuestas contrarias a las sefales, como, por ejemplo, mostrar el dedo cuando el examinacior muestra el pufio y ala inversa,o dar dos golpes cuando oye uno y al revés, o gol pear suave a un golpe fuerte. Este test prueba asta capacidad de inhibicién de respuesta irelevantes (no pedi- das en las instrucciones) y la ayuda que el nifio recibe de su propio lenguaje al intericrizar ls instrucciones. La regulocién verbal del acto motor pone de manifesto la capacided de autocontrol de la actividad motora que ha alcanzado el El patrén considerado esencial de los déficts cognitivos del TDAH, particularmente las deficiencias en ta- reas de atencién y en las funciones ejecutivas, presenta un parecido con el shndrome del ksbulo frontal en los acl tos. Este parecido ha llevacio a la hipctesis de que en el TDAH puede darse disfuncién cerebral. especialmente ‘en ol cértex prefrontal o en las regiones que se proyectan en e! cértex prefrontal (Shue y Douglas, 1992). En ‘este trabajo emplearon tareas que requerian control motor adaptando ce Luria el Test de respuestas motoras en conflcto; evaluaron asf a nfios con TDAH, algo que no se habia hecho antes con este tino de tareas. EI Test de Respuesias motoros en conficto, de Shue y Douglas (1992), es una adaptacién de una pequefia parte de la bateria de Luria divulgada por Christensen (1987), en donde se dice a los sujetos:"Si yo te ensefio ti dede, ti me ensefas tu puifo. Si yo te ensefio mi ufo, ti me ensefias tu dedo", Se hacian 40 veces los dos movi- mientos a.un ritmo de uno por segundo. Se registraban los errores ecopréxicos. Las diferencias en este test fueron altamente signifcativas, ya que los nifios con TDAH cometfan mds errores que el grupo de control (media de 4,83 frente a 2.04, con 2.60 y 1,78 de desviacién tipica respectivamente y una p < 00001). La baterfa Luria-DNI (Manga y Ramos, 1991) se tuestra sensible al sindrome del TDAH especiaimente en celiest 2, Regulacién verbal del acto motor, que contiene fterns de las respuestes motoras en conficto. Este test tart- bign se incluye en la bater’a NEPSY con el nombre de Inhibici6n y Control, que consta de 5 subtests que requie- ren inhibicén de impulsos para responder autométicamente a varios estimulos, Los nifios con TDAH estaban especialmente en desventaja en e! control ¢ inhibicidn de impulsos (Korman y Pesonen, 1994). En Fahie y Symons (2003) se he utilizado este test con el nombre de Juego de las manos de Luria (Lurio's Hond Game, LHG) para probar la impulsividad en nifos remitides a ia clinica por problemas de atencidn y de conducta, Se evalus la impulsividad junto con otras medides, entre elles los errores de comisin (falses alor- mas) del Test de ejecucién continua. (21)Dionisio Manga y Francisco Ramos Test 5. Orientacién espacial Este test mide la habilided del nfio en el dominio de las relaciones espaciales Se sittia al rifio frente al ‘examinador delante de un tablero y se le muestran visualmente patrones que el examinador construye (median- te combinaciones de bolas blancas y negras en el tablero), y que el nifio debe copiar o retener en su memo- ria inmediata para reproducirlos a continuacién, siguiendo unas instrucciones y con limite de tiempo. Pruebas similares se hallan en el WPPSI (Cubos) y en el SB-IV (Andlisis de patrones). Analisis de Patrones del SB-IV evakia la cepacidad visomotora y contribuye de manera sustancial al factor de Razonamiento no verballVisualizacién en todos los niveles de edad También estas dos pruebas visoespaciales del WPPSI y S3- IV se aplican con limite de tiempo. El test de Cubos de las escalas de Wechsler es una prueba neuropsico- lgica sensible que pondré de manifiesto alteraciones visoespaciales, o apraxia constructiva en el comtexto de dafio cerebral, si las puntuaciones son rmuy bajas (Sattler, 1996). En este test de la baterfa Luria Inicial se pone a prueba el nivel de desarrollo de las capacidades visoes: paciles y la maduracién de les éreas parietales responsables de las relaciones espaciales concretas (Luria, 1978a). “Todos sus items tienen pesos de moderados a altos en un Unico factor. Los items del test de Orientacion espa- «ial de la baterfa Luria-DNI son diferentes y requieren material disefiado por Christensen (1987); incluso en él se utlizan los cubos del WISC-R an algunos items. Es, por tanto, un test mas heterogéneo aunque lleve la mis- ma denominacién y tiene menor atractivo para los nifios pequerios que el test de Orientacién espacial inclu do en la bateria Luna Inical 3.2. Los tests para las funciones lingliisticas Test 6. Nombrar objetos y dibujos Este test mide la capacidad para nombrar objetos puestos @ la vista del nifio o dibujos presentados en tarjetas. Ademis también evalda la capacidad de percibir os disujos en el espacio e identifcarlos entre otros para poder después nombrarlos. Lapercepcién de objetos y dibujos de objetos (@ veces superpuestos) se explora en Christensen (1987) y en la bateria Luria-DNI como un ingreciente basico de las funciones visuales suseriores, siendo la denomi- nracign la manera de comprabar los posibles defectos en la percepcién visual (agnosia Sptica, agnosia simul rea). En la bater’a Luria Inicil ms que la percepcién visual interesa la funcién lingdistica de nombrar. Con este test se pone a prueba més el défct disndmico que las agnosias visoespaciales. La funcién de nombrar objetos corrientes dibyjados se explora mediante varios items en la bateria Reitan-Indiana para nitos de § a 8 afios, en la parte de la baterfa que se ocupa de la deteccidn de ia afasia (Reitan, 1984). La presentacién de los cibujos en tarjetas se realiza de dos formas. En una tarjeta (V1) aparecen 6 dibu- jos de objetos mezclados dentro de un buzén de correos supuestamente transparente y en otra (V2) apare- cen otros |0 disujos de objetos, también mezclados, que estan siendo observades por un sefior. Test 7, Audicién fonémica Este test esté tomado en su mayor parte de su correspondiente en la bateria Luria-DNI, habiéndose suprimido en la bateria Luria Inicia los items que relacionan sonidos del habla con letras escritas en tarjetas Con este test se pretence mecir la capacidad del niio para discriminar fonemas y series de fonemas repitiendo los sonidos que oye al examinado 6 indicando de modo verbal y no verbal diferencias entre fone- mas semejantes, Se mide la capacicad de habia receptiva, en cuanto 2 discriminacién de fonemas, pero no la capacidad articulstoria del habla expresiva con la que esté relacionada. En aftos posteriores, la audicién fore ‘mica serd un apoyo sustancial para el dominio de sfabes y palabras requerido por el lenguaje escrito, dominio en el que se pondré a prueba en el nfo su capacidad de relacién fonema-graferne. (22)LURIA INICIAL —_Evaluacién neuropsicolégica en ta edad preescolar Probar la discriminacién de sonidos del habla mediante la repeticién de los sonidos ofdos por el nito conlleva el riesgo de que la repeticién defectuosa se deba a una mala pronunciacidn, sobre todo en edades preescoleres. El exarninador comprobard en los titimos ftems, con la discriminacién pedida sin repetic'6n, si el posible defecto esté en ia discriminacién auditiva o en la pronunciacién que depende de lz capacidad arti- culatoria, Los defectos articulatorios del nitfo deberdn también ser observados en el test de Vocabulario en imagenes. Si la repeticién de sonidos del habla implica la maduracién de la zona izquierca de la parte posterosupe- rior del KSbulo temporal, érea de Wernicke, algunas series de sonidos pueden requerir de la colaboracién de los sistemas frontotemporales del hemisferio izquierdo para ser renroducidos correctamente, sobre todo si las series ce sonidos son relativamente largas y es diffe conservar el orden de la secuencia (Luria, 1980). Segtin Lura,en la base de todo el sindrome de ia afasia sensorial se halla la alteracién de la audicién fonémica Test 8. Vocabulario en imagenes Este subtest incluide en la bateria Luria Inical coincide esencialmente con el test Vocabulario en imdge- ines de la Baterfa de Tests Cogritivos de W/-R (Woodcock y Johnson, 1989; Woodcock y Mufioz-Sandoval, 1996). Se dice en la citada Bateria. de WJ-R que Vocabuiorio en imagenes mide la aptitud para nombrar objetos dibu- jados, familiares y no familiares. Es ante todo una tarea sernéntica expresiva, al nivel de palabra tnica, que pre senta desde vocabulario familar hasta menos familiar de manera gradual. Como en cualquier test de nombra- miento, a recuperacidn de la palabra es un componente importante. Desde una perspectva factorial, McGrew (1997) expone los pesos factoriales de los tests de Vocabulario ‘en los factores restringiios de la Inteligencia crstalzada o Gc.El peso factorial en Ge es de 0,76 para Vocabulario ‘en imagenes, y de 0,69 para Vocabulario oral Ambos tienen pesos factoriales importantes en las factores res- tringidos Desarrollo del lenguaje y Conocimiento |éxico, El Desarrolo del lenguaje se define como “desarrollo general o comprensién de palabras, frases y pirra~ {fs (sin que se requiera lectura), en habilidades del lenguaje hablado native”. El Conocimiento léxico se define como “extensién del vocabulano que puede entenderse en términos de significados correctos de palabras". Desde la persnectiva neuropsicolgica, el Vocabulario en imdgenes, a partir del Test de Vocabulario de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, |986), se conoce como denominacién por canffontacién visual y se halla estrechamente vinculado a la denominacién de objetos. Partiendo de lo que acontece en los trastornos afés- os del nombraz Goodglass (| 993) recoge los modelos seriales de etapas propuestos para la denominacién de objetos que, aunque muy simplifcados, dan cuenta en paralelo de lo que implica cada etapa en la base ana- ‘témica y en la actividad cognitiva correspondiente. En a base anetémica se presenta el objeto o dibujo, sigue la via visual a cértex visual, de ahi ala circunvolucién angular yal 4rea de Wernicke, para llegar al rea de Broca y finalmente al cértex motor La correspondencia cognitiva del objeto © dibujo se da en la identiicacidn visual del mismo (cortex visual), para entrar en el sistema seméntico (creunvolucién angular) y en el Kexico foncls- gico (drea de Wernicke) y pasar al plan articulatorio (rea de Broca) y finaizar en la realizacién motora (cér- tex motor) (Véase Goodglass, 1993, p. 95). En la bateria K-ABC (Kaufman y Kaufman, |997),! test I |, perteneciente a la Escala de conocimientos, se denomina Vocabulario expresivo, s6lo aplicable en las edades 2:6 a 4:1! aZios. Mide las habilidades del nifio para reconocer objetos presentados en fotografies, en vez de en dibujos, lo mismo que en la prueba de Vocabulario en Imdgenes del Stanford-Binet, de la que es una adaptacién. En este test, al igual que en el de Binet, lo que se pide al nitio es nombrar el objeto. Ello requiere la habilidad de reconocer el objeto y, sobre todo, la habilidad de expresarse verbalmente. Estas ultimes son predominantes sobre la habilidad receptiva 0 de reco- nocimiento del abjeto, que es la que se mide con el test de Peabody lamaco también Vocabulario en imégenes ‘0 PPVELl! (Dunn y cols, 1981). $$$ (73)Dionisio Manga y Francisco Ramos Considerada neuropsicolégicamente, a expresién del nombre de un dioyjo, tal como requiere la tarea en la K-ABC, se atribuye a la actividad del lSbulo frontal izquierdo. en tanto que la capacidad receptiva para reconocer el objeto de un dibujo nombrado, segin requiere el Peabody, se atribuye a la actividad de! Idbuio parietal izquierco (Kaufman y Kaufman, 1997, quienes se apoyan en Hartlage y Telzrow, 1982). Un buen resul- tado en este test est4 muy relacionado con el ambiente en que ocurre el desarrollo, es decic el medio femilar del nifo y su nivel cultural La prueba de vocabuiario en la cuarta edicidn del Stanford-Binet (Thorndike, Hagen y Sattler, 1986) se compone de 46 items, una primera parte de vocabulario en imégenes para los 14 items iniciales, y una segunda de vocabulario oral para el resto de iterrs hasta el 46. El test de Vocabulario en imégenes requiere que el nfio nombre el disujo, en tanto que el de Vocabulario oral requiere que el nic diga el significado de cada palabra presentada, Este viltimo tiene el mismo fundamento que e! test de Vocabulario de las escalas de Wechsler: es una prueba de conocimiento de palabras de estrecha relacién con la capacidad de apren- dizaje y memoria, asf como con el desarrollo del lenguaje y su dependencia de los ambientes educativos y exceriencies del nifio (Sattler, 1996). En suma, son tres las modelidaces de items para evaluar los componentes seménticos,o el vocabulario, cen le cuantificacién de las capacidades lingisticas de los rifios pequeios (Stark. Tellal y Mellts, 1982): egin los res tipos de vocabulario medidos: el vacabulario de reconacimiento 0 receptivo (tipo Peabody), el vocabulario de recuerdo (tipo WPPSI-R) 0 el voccbulario de denominacién (tipo Boston). Este uttimo es el elegido por nosotros por situarse desde su origen en una linea de evaluacién més neuropsicolégica Test 9. Semejanzas y diferencias Este test mide la capacidad de razonarniento verbal del rifio, sobre una base estrictamente hablada y sin objetos ni dibujos a la vista, comparando objetos nombrados por sus parecidos y diferencias. Estas analogias requieren aptitudes de razonamiento general, asi como las relaciones seménticas de nombres de objetos que han de permitir buscar soluciones a los problemas planteados. Se miden procesos intelectuales cuyo dominio se adquiere a lo largo del desarrollo del nfo. Segiin Luria (1980), para que los procesos intelectucles sigan su propio curso es esencial distinguir la meta; la cual tiene que mantenerse firme durante toda la actividad subsiguiente y debe determinar la cisposi- isn bésica del sujeto. Todos los intentos impulsivos prematuros por responder a la tarea tienen que ser inhi- 1s, para que el sujeto aplique todas sus energfas a un escruthio preliminar de las condiciones de la tarea. Este ~ tests de Wechsler no tienen practicarente peso factorial a tener en cuenta por separado, de tal mado que las puntuaciones ce sus Cl no podrén tener una vinculacién fuerte y directa con el tipo de rapidez de procesa- tmiento que representa la ropidez de denominacin. 3.4.2. La informacion aportada por las escalas de Wechsler ‘Algunos estudios indican que los tests individuales de las escalas de Wechsier no pueden considerarse ‘como un medio para determinar con precisién las habilidacies cognoscitivas especificas. Més bien, las puntuae ciones de las pruebas tienen que utilzarse como un medio para generar hipdtesis acerca de las capacidades. del nifio, Segiin Sattler (1996), la estimacién més fiable de las capacidades especificas se obtiene del Ci de Comprensién verbal (CV) y del Ci de Razonamienta perceptive (RP) y no de las puntuaciones individvales de cada test. Daca la importancia y flabilidad de la informacién aportada por los indices CW y RR consideramos que ‘estas medidas deven acompariar a la aplicacién de la bateria Luria Inicial porque, junto con la edad aumenta- 14 la capacidad predictora de la propia bateria. La estrecha relacin con algunas capacidades medidas por la bateria se pondré de manifesto cuando més adelante hagamas los correspondientes andlsis de regr (26)CADITULO 4. DROPIEDADES DSICOMETRICAS 4.1. Fiabilidad como consistencia interna y validez de constructo 4.1.1. Coeficiente alfa de Cronbach Se ha analizado le fabilidad como consistencia interna de la primera parte (42 primeros fters), que corresponden a los cinco tests de las funciones ejecutivas, y se ha obtenido un coeficiente alfa de Cronbach de 0,84. El aif de la segunda parte (42 ftems de las funciones linguisticas) he alcanzade el valor de 0,89, El coe- ficiente afa de Cronbach para el total de los 10 tests fue de 0,92, con valores muy similares en varones y en mujeres (véase tabla 4.1), Tabla 4.1. Febilidad como consistercia interna de la baterfa Luria Incial Valores del coeficiente alfa seguin el sexo Allfa de Cronbach Grupos Numero de sujetos terete ercied a) \Varones (de 3 grupos de edac) 133 083 Mujeres (de 3 grupos de edad) 130 091 Total de ritos (ambos sexos) 263 092 4.1.2. Estructura factorial de la bateria En la tabla 4.2 se muestran los pesos de las 14 variables en cada uno de los factores, excluidos los infe riores a 0,35, después de un andlisis de componentes principales y rotacidn varimax. Les tres factores que arro- j6 el andlisis cbtuvieron un autovalor (Eigenvalue) superior a |, como se observa en la tabia 43, expicando entre los tres aproximadamente el 60% de la varianza El factor verbal, o primer factor, explica &! solo mas del 44% de la varianza. Este factor recibe los pesos factoriales mis altos de los cinco tests de Funciones linguisticas y de los tests de Memoria. La carga lingtistica de ambos tests de memoria, el de palabras y e! de dibujos. queda aqui de manifiesto sin que la memoria llegue a contar con un factor espectico y propio: es de destacar que ambos tests de memoria inmeciata obtienen un peso de mas de 0,35 en el factor de Rapidez de procesamiento, Adermds, y como cabia esperar, el peso com partido de Orientacién D+! y de Regulaciin verbal llega a ser algo superior en el Factor verbal que en el Factor manipulativo-espacial. Con esta saivedad,el segundo actor que lamamos manipulativo-espacial recibe los pesos mayores esperados de tests que miden Funciones ejecutivas (ver el peso de Motricidad manual, Gestos y Orientacidn espacial en la tabla 42). Este segundo factor recive pesos compartidos con el primer factor en los tests de Nombrar objetos y dibujos, de Operaciones numéricas, més los citados Orientacidn D-| y Regulacién ver. bal, Estos pesos mixtos se originan merced a la propia naturaleze de los tests. Por fn la Rapidez de procesa- miento forma el tercer factor con los pesos relativamente altos de los tests de denominacién, ya sea ésta de dibujos © de colores, (27)Dionisio Manga y Francisco Ramos Tabla 4.2. Fstructura factorial de la baterfa Luria Iniial Variables FI FR B FUNCIONES EJECUTIVAS |. Motricidad manual ous 2 Orientacién D4 051 037 3 Gestos y pravias 060) 4. Regulacién verbal 82 048 5. Orientacién espacial et FUNCIONES LINGUISTICAS 6. Nombrar objetos y cidujos 06) 48 7.Audicién fonémica 058 025 ‘BYocabulario en imagenes 075 ‘9. Semejanzas y diferencias 069) 0. Operaciones numéricas 087, 054 RAPIDEZ DE PROCESAMIENTO [1 Denominacién de aibujos 080) [2 Denominacién de colores pz MEMORIA INMEDIATA [3. Memoria verbal 066 036 4. Memoria visual 065 036 Tabla 43, Los 3 factores de la bater‘a Luria Inicial y varianza explcada (total = 59.73%) Factores Eigenvalue Varlanza % Acumulado. Fl, Factor verbal 621 4436 44,36 F2, Factor manipulativo-espacial 13 ait 5246 FB. Rapidez de procesamiento 102 rar 59,73 4.2, Datos descriptivos y validez discriminativa 4.2.1. Datos descriptivos de los tres grupos de edad y comparacién de medias En la tabla 44 aparecen las medias y desvieciones tipicas de los tres grupos de edad. Las transformacio- nes en puntuaciones T y en percentiles pueden consultarse en el apéncice A. En la misma tabla 4.4 se presen- ‘tan las comparaciones de medias, aplicando la prueba t, entre los tres grupos en las 14 variables o tests de la bateria Luria Inicial (28),LURIAINICIAL _Evaluacién neuropsicoldgica en la edad preescotar Tabla 4.4. Datos cescriptivos, con medias y desviaciones tipicas (Dt). de cada uno de los tres grupos de edad en 14 funciones © competencias medicas por a bater‘a Luria Inical Grupo N= 114] Grupo N= 97 | Comparacion de medias finciones (6 soe) ( ahon) (fos) fenprucba"e (p<) Media De Media De Media Dr G32) G31 | G24 Se |. Mowrcided manual | 11,27 jo2s 243 | 852 216 | Q05 2 Oremacién D4 1587 loli 430 | B01 305 } o9o1 ond! 3. Gestos 175, Io2i 222 | 1413 226 | ns ogo! 4, Regulacén verbal 1236 loss 264 | 831 283 | o90 001 5. Orientacién espacial | 542 EGOS GAS aa RBI 439188 | 295 187 Neen InGa 6 Nembrar objets 1570 1322 1.96 7. Audcién fonémica | 1417 193 | 1286 240 8 Yocasutaio 2007 206 | 1869 242 9, Semejanzas/dferencias 453 74 364 77 19. Opereiones 77231 |_ 496 223 SARA IDERRERES see eaeiniiaumial 11, Dibues 85,73 1733 | 8163 15,18 12, Colores 102752390 | 93,17 2034 | MEMORIATINMEDIATA i TTS 13, Memoria verbal was 734 | 2458 788 ‘0010001 (4, Memoria visual 773145 | 690173 0.001 0901 Nota "ns"ndca que lo dfrenco noes estadiicamente sircative. Latabla 4:4 muestra las diferencias altamente significativas (p<0.001) entre les medias obtenidas por los nifies de 4 afios de edad en comparacién con las medias de los nifios de 5 afios, Queda asi de manifies- 40 e! avance evolutivo entre los 4 y los 5 afios en las 14 variables de la baterfa Luria Inicial.A modo de ejem plo, pedemos fjarnos en lor mejores resultados en la variable 2 *Orientacién derecha-izquierda" con la ecad, segun revelan los numerosos estudios sobre la adquisicién y desarrollo de esta capacidaci segin Whitehouse, Dayton y Eliot (1980), hacia los 5 afios de edad adquieren los nifios la cepacided de identificacién del lado derecho ¢ izauierdo del propio cuerpo. El desarrollo continua en los afios siguientes hasta conseguir un de- sarrollo completo a la edad de 8-10 afios (Boone y Prescott, 1968).Vemos en nuestros datos que la capa- cidad de Orientacién derecha-izquierda se incrementa notablemente entre los 5 y los 6 afios, sin que un desarrollo tal se aprecie en otras variables en estas mismas edades, e incluso en otras no existen diferencias sgnificativas. 4.2.2. Validez discriminativa Para aportar datos en favor de su capacidad discriminativa, se ha aplicedo la bater’a Luria Inicial a un gru- po de 12 nios remitides 2 evaluacién clinica en el Hospital Infantil "Nifio Jess" de Madric.A estos rifios, de luna media de edad de S afos y 8 meses, las fueron aplicados los tests de la bater‘a por la Dra. Concepcién Fournier Psicéloga agjunto ce la Unidad de Psiquiatria y Psicologia Infantil del Hospital. Entre estos |2 ninios ‘encontramos més de la mitad con aiteracién neurolégica documentada, desde lesidn parietal izquierda y lesi6n del hemisferio derecho hasta epilepsies berignes de le infancia pasando por un caso de criss parciales com- aDionisio Manga y Francisco Ramos plejes y politerania Tambign se incluyen nifios con trastornos de conducta (uno por oposicionismo desafiante otro asociaclo a TDAH), dfcultades de aprendizaje y défcit de atencién oTOAH, Los resultados de estos nifos en algunos tests de la baterfa aparecen con sus correspondientes pun tuaciones medias en la tabla 45. En dicha tabla se les compere, mediante la prueba t, con el grupo de 5 afios y medio, a pesar de que esta edad es significativamente inferior a la del grupo dlinico (p<0,05). Se observa que ¢s diferente la discrepancia CIV-CIM del WISC-R de uno y otro grupo, lo que sugiere que en el grupo clinico pueden exstr nifios con algin tino de alteracién cerebral, ya que se modifica sustancialmente la dscrepancia CIVECIM de los nifios normales.Asi el grupo remitido resulta ser inferior en CIM. También sugieren disfuncidn cerebral las grandes diferencias en los tests ce Motricidad manual, Audici6n fondmica y los dos de Rapider de procesamiento (todos con p<0001). Tabla 45. Comparacién de medias. en las variables dela bateria Luria Inicial, de dos grupes, 114 rifios de 5:6 afi y un grupo especial de 12 rifios, de entre 5 y 6 afios.remitcos 2 la clinica Gripe normal Grape dinico Neil oe arabes prubat | pe Media De Media Dr Edad (en meses) 6801 233 FUNCIONES EJECUTIVAS 1 Motrcie marect | 1025288 700 36 3 Coste wat 2] ae 294 240 908 aa | so 76 230 \3 3 7. Audeién fonémica 9. Semejonzas/diferencios aS RG CES ERITH SESS ER EES LE 11, Dereminacén dingos | 8163 1518 | 6567 1828 12 Deveminactén colores | 99,17 20,38 7493 2404 a av o4g8 1213 9373 1670 o3t 1s cm 1134¢ 181 9254 1296 568 2001 an 104791206 | 9245, 1644 310 oo! 4.3, Andlisis de la inhibicién conductual y de la memoria como variables predictoras ‘Ademds de la edad, el CIV y el CIM de los 263 niffos que componen los tres grupos a los que se aplicé la baterfa Luria Inical, se han introcucido conjuntamente como variables predictoras o independientes en un andisis de regres.én multiple los resultados en e! test Regulacién verbal (Test 4), que denominamos Inhibicisn, yy los del test Memoria verbal (Test [3) llamado aqui Memoria, Los resultados de la prediccién sobre las dstin- (30) CeLURIAINICIAL __Evaluacién neuropsicologica en la edad preescotar tas variables dependientes se hallan en la tabla 4.6. Se comprueba le alta importancia relativa de la edad en la prediccién de todas las variables dependientes. Respecto a /a inhibicién conductual (que se mide con el test Cuarto de la bateria) perteneciente a las funciones ejecutivas, podernos observer su ifluencaa relativa (o<0,00!) sobre Orientacién espacial (test 5) junto con el CM. Similar influencia encontramos sobre Operaciones numéri- cas (test 10) asociado esta vez no con el CIM sino con e! CIV. Vers también lz influencia relativa de a memo- ria, especialmente sobre el otro test de memoria (test |4). En otro conjunto de variables predictoras (EDAD, CiVy CIM), cuando Innibicién y Memoria se han incluido en el andisis como variables dependientes, los resul- tados muestran la influencia altamente significativa de las tres variables indepencientes sobre inhibicién con- cuctual.a diferencia de memoria verbal en la que el CIM no muestra influencia alguna, como se muestra en las os titimas flas de la tabla 46 Tabla 4.6, Resultacios de la regresién miitiple sobre diversas variables de la bateria Luria Incial cuando el modelo incluye las varies independientes de edad, CIV, CIM, Inhibicién y Memoria (inmeciata de palabras) Edad cv ci Inhibicién Memoria Tost Re) eta | sign. | seca | sign. | Beta | sign. | tera | sin. | Ber | Sizn 1 _|@as7) [areas] 034 | om | > 2 [6257 [ozove | o32 | | 026 | 3 | 6257) [o2520[ 035 | = ow | ~ [os] 3) | Gasm [oso [ose | Oe | [os le © | 5257) [osaez| oae | « | 026 | an | + 7 [6257 [oaio[ o30 | = | 020 | oe | @ [asm [osoor| oz2 | [oss [= [on] * fos] = for] 9 | as7) loser | ots | | oa2 | oi | = 1a), [16257 [o5se0| ose | [cas |e oa 1 [6257 [0310s | 022 | os |» fowl * fon) * 12 | @a57) [ozees | o2s | on | ~ fon | = 14 [Gsm [ossse| oz | [os | * [on] © om | 4 [css fossa] oa | vee | o22 | ee | 026 | ve 13 | 4258 [o2sos[ o28 | + [ota [ Note Las dos tltmes fie reseltades,muesvan la asccacisn de ihn (Test 4) y de Memoria (Test 13) con lo Ee CIV y ef CM Se cestacon cen sombread los las en cue a nhbicién muesiaifuerce relatva atta, sobre una funcén eecutva y une funcién inguitica, Se inclyon lbs grados ce ibertad dels F (todas atamenteeigaicatvas, lo varicnaa expleeda sep las R2 ejusicdes os puntuaciones Beta Y ¢l nivel de sigifcactn (* p<0.05, ** p<0.01, *** p<0,001) 4.4. Influencia de la estereognosia Para probar cémo la asimetria estereognésica manuel clasfica 2 los sujetos, para después poder com- pararlos entre sf, ros hemos basado en los resultados del Test de Estereognasia puntuando con 0 a quienes ‘mostraban ventaia de su mano izquierda (Mano I) en el correspondiente reconocimiento de objetos al tacto active, puntuando con 2 a quienes reconoeian més objetos con su mano derecha (Mano D) y puntuando con (31)Dionisio Manga y Francisco Ramos 1 a quienes reconocian igual ntimero de objetos con ambas manos, es decir a los que no tenian mano dorri- ante en este test. De los 263 nifios de la muestra total, el grupo | (sin dominancia D-l) se componia de 43 sujetos,el grupo 0 (con dominancia Mano |) se componia de 103 sujetos y el grupo 2 (con dominancia Mano D) de 119 sujetos. A electos de inferencia respecto a la superioridad del procesamiento det iSbulo parietal derecho (Mano I) 0 izquierdo (Mano D), proponemos a continuacién la comparacién de ambos grupos en la tabi2 4.7. Alli podemos ver primero que el grupo 0 (Mano |) es superior al grupo 2 (Mano D) en la mayora de las prue bas de la bateria,lo mismo que es también superior en CIV, CIM y CIT de las escalas de Wechsler El grupo | sélo esté en desventaja con los de mano dominante (| 0 D) en memoria visual inmediata y en Inhibicién 0 Reguiacién verbal con relacién al grupo 0 (Mano |). ‘Tabla 4.7. Puntuaciones medias y desviaciones tipicas de los tres grupos segin su cominencia maria Grupo 0.N=103 | Grupo 2.N=119] Grupo |. N=41 | Comparacion de medias (Mano!) (Mano D) | (Nodominancia) | en prueba "t" (p<) Media | Cr | Meda | De | Meda} oe | Go2| Goi | ez a |, Movicidad manus | 1019 263] 953 258] 958 247 2. Orientacién Dt toes 498] 1097 450] 1066 64 | — - - 2 Gestos 1570 25a] 1534 254] 1571 260] - a a 4, Regulzcién verbol toss 274] 952 301] 965 364] 0001 005 =~ 5. Orientacién espacial | 1026 270] 900 309] 1011 355] ool =~ - aa 6. Nombrer 1552 344| 1398 34 | 1438 366] oor = = 7. Aus forérico 1ng8 242] 1182 270] 1197 304] ool = 8. Vocabulario aasa 742] 3199 7a | 3332 99 | oor =~ 9. Somejonzas ase tar | a0 ee | ate aoe} = = 10, Operacones sas 241 | 431 245 | 40¢ 308] oon) = = 5 RS aT 11, Disjos 5339 1485 | 5907 1687] 5830 481 | of = - = 12, Colores 2aez 738 | 2547 1028] 2477 a7 | ons = (3, Memoria verbal var 784] 307 aoe | 219s aes | - = - (4, Memoria visu 6m 205] 648186] 566 18] - — aol 095 jonos. 1207 | 9477 12,17 11447 1028 | 10830 11,82 10a21 1069 | 101,80 1202 (32)LURIAINICIAL —_Evaluacién neuropsicolégica en la edad preescolar 4.4.1, La estereognosia y el sexo Se han realizado andlis's de covarianzas con sexo y estereognosia como variables independientes y ‘como covariantes la edad, e! CIV y el CIM, Los resultados mds destacados que tienen relacién con las asime- ‘trias hemisféricas y el desarrollo cognitive son los que exponemos a continuacién: ‘A Variable dependiente | (Motricidad manual). Efecto principal de SEXO (0=0,0109), con superion- dad de las mujeres. Interaccién MANO x SEXO (p=0,0198): los varones con superioridad Mano | son mejores que los de superioridad Mano D, y no asi en las mujeres, B, Variable dependiente 5 (Orientacién espacial). Interaccién MANO x SEXO (p=0,0224), Los varones con superioridad Mano | son mejores que los de superioridad Mano D, pero no ocurre lo mismo en las mujeres. ©. Variable dependiente & (Nombrar objetos y dibujos), Efecto principal de MANO. Superioridad (p=0,0333) de los més eficientes con le Mano | D, Variable cependiente 7 (Audicién fonémica).interaccién MANO x SEXO (p=0,0025). Los varones con superioridad Mano | son mejores que los de superioridad Mano D, pero no ocurre lo mismo en tas mujeres. E, Variable dependiente 13 (Memoria verbal, Memoria visual), Efecto principal de SEXO. Superioridad (p=0.0427) de les mujeres sobre los varones. En resumen, controlados los efectos de la edad y del Cl, se detectan algunos efectos e interacciones que indican claramente 'a diferente organizacién del cerebro de varones y mujeres, apreciindose mayor dominan- cia del hemisferio derecho para tareas espaciales y del izquierdo para tareas de discriminacién forémica en los varones. La mayor asimet-fa hemisférica del cerebro del vardin se ve ya incrementada en la edad preescolar,2 diferencia de lo que ocurre en las mujeres que no muestran una esimetria hemisférica tan cra, aunque por Io demds son superiores en tareas manuales motrices y en memoria verbal en esta etapa del desarrollo. 4.5. Estudio de validez predictiva de la bateria 4.5.1. Prediccién del comportamiento en el curso siguiente Para este estudio, a una parte del grupo de § aos de nuesira muestra se les ha aplicado en el curso siguiente unas escalas de calffcacién que han contestado los profesores de los nifios y sus propios padres.Se han uitlizado las Escalas de Comportamiento Infantil (EC)) que se venian utilizarddo con nifios de edad escolar en le evaluacién neuropsicol6gica (Manga y Fournier 1997)-Se componen de un total de 37 ftems que pueden con- ‘estar profesores (forma de Profesores) y padres (forma de Padres) y de cuatro escalas: (A) Desmotivacién 0 desinterds escolar, (8) Défcit de atencién, (C) Dificultad para el aprendizaje y (D) Hiperactividad Las ECI de profesores contestadas en el curso siguiente (en primero de EGB 0 Primaria) fueron 78 y las ECI de padres 73 (5 nifios de los eveluados por los profesores no lo fueron por sus padres), Meciante andiisis de regresién multiple paso a paso, se pudo comprobar la asociacién existente entre algunas variables indepen- dientes (de la baterfa Luria Inicialy de Cl) con las cuatro escalas ECI como variables depencientes, tanto las con- ‘estadas por profesores como por padres. Las variables introducidas en el andlisis de regresién son las medicio- nes a los 5 alos y medio, con Luria Iniial y Cl, que podan ser predictoras de las concuctas observadas y valorades al curso siguiente por profesores y padres.a saber; Regulacin verbal (Test 4), Memoria verbal (Test 13), Denominacién de dbyjos (Test 11) y CIV (el CIM nunce enird en los andliss). En la tabla 48 vemos que: (a) la mala ejecucién en el test de Regulacisn precice puntuaciones atas en les cuatro escalas de las ECI de profeso- (33)Dio: io Manga y Francisco Ramos res, con especial influencia en las calificaciones de la Hiperactividad:(b) la importancia relativa de una baja pun- ‘tuacién en Regulacién en la baterfa Luria Inical se manifiesta también en Déficit de Atencién e Hiperactividad de les ECI de padres: (C) la Memoria verbal también tiene inluencia predictora segun los profesores, pero no segiin los padres; (4) como era de esperar por las aportaciones del grupo de Denckla, puntuaciones bajas en Deneminacién de dibujos se asocian sélo con Dificutad de aprendizaje; (¢) el CIV no llega a tener influenciasig- niffcativa en ninguna de las escalas de les ECI.ni de profesores ni de padres, Los signos negativos en los valores indican que la puntuacién baja en la capacidad o funcidn medida el segundo afio de preescolar se asocia con calficacin ata en los problemas de comportamicnto medidos por las ECI al curso siguiente. is de regresién mtltiple (paso a paso) DR Regulacién | Memorla verbal] Denominacion de [CIV (del WPPSI ee Test 4 Test 13 | dibujos Test 11] oWISC-R) Variables depen: [= [wae [om [oe [om] om [an [om | sn ECI de profesores |. Desmotivacién escolar (3,74) 147-0245 © 0205 * IRL ms = 2 Déficit de mencién B74) 0,173 0229 * «= 0276 OB ows 3 Difledtad eprendizaje G74) 0358-0224 © = = 02K 0219 ns 4, Hiperactivided GT 0178 0326 oms © = = = = ECI de pacres 1, Desmotivacién escolar (270) 0035 0142 ns ONG) ons = = 2 Delt deatencién (1171) 9065-0280 = 3. Oiflediad aprendizje 270) 0299 0272 ns = = = = O26 ots 4. Hiperectivided 27) 0102-0307 ** IAI ns -_ - 4.5.2. Concordancia de maestros y padres en atencién e hiperactividad Segin un estudio realizado con tablas de contingencia, la concordancia entre las ECI de profesores y las ECI de padres es del 6696 para Deficit de atencidn y del 70% para Hiperactividad, Haciendo dos categorias de las puntuaciones, una alta y otra baja el indice Kappa del SPSS (0.36 y 0,39) results significativo (9 <0,005) para ambas escalas, sin legar a ser signifcativo en Desmotivacicn y Diftcultad de aprendizaje por baja concordancia entre los calificadores pro‘esores y padres. Una prueba "t para muesiras relacionadas arrojé diferencias entre ambos grupos, calfcando més alto los profesores el Défcit de atencicn (Media = 6.97 frente a 452; t = 4,09; p<0.001) y mas alto los padres la Hiperactividad (Media = 6,56 frente a |0,26;t = -5.60;p<0,001).No hubo diferencias signifcativas en las otras dos escalas (34),CAPITULO 5. DISCUSION El primero de los puntos 2 considerar es la Importancia de la edad en el desarrollo de las funcio: cerebro. Los procesos neurales que subyacen a la emergencia de las funciones cognitivas huma: cular ls que se hallen asociades al cértex prefrontal, son de un interés reciente para los psicslog ‘vos y para los neuropsicdlogos. En un estudio con nifios de 4 a 8 aos sobre la emergencia evolut ciones asociadas al cértex prefrontal frente a las asociadas a zonas posteriores del cerebro, os nifos m luna progresién generalizada relacionada con la edad en todas las tareas de los lébules frontales, siendo Pre peor el rendimiento de los nifios de 4 afios (Luciana y Nelson, 1998). ive En segundo lugar, junto con la edad, es aconsejable conocer el Cl en la edad preescolar mediant Escalas de Wechsler ya que los indices que se derivan de estas pruebas son poderosos predictores ce! ‘empefio en otras capacidades preacadémicas. Caincidimos con Sattler (1996) en que los subtests indivi no determinan con precisién aptitudes cognoscitivas especifcas,pero s' resulta fiable la estimacién ofrecia: elCIV y CIM (Comprensién verbal y Razonemiento perceptivo) respectivamente. El método de inferenc: cipal cue conviene aplcar a las escalas de Wechsler para preescolares es el del nivel de ejecuciin Latercera consideracién, derivada de los andiisis estadisticos de este trabajo, se refiere a la importante ‘contribucidn de la variable inhibieién (Test 4 0 Regulacién verbo) de ia bateria Luria Inicial, claramente supe. rior a la de la memoria inmeciata en cuanto variable predictora en los andlsis de regresin miiiple. Cuando Sonuga-Barke et al (2002) micieron en la edad preescolar variables de planificacién, de memoria de trabajo de inhibkién en nifos con sfntomas deTDAH (Trastorno por Déficit de Atencién con Hiperactividad), en los andiisis de regresicn multiple no hallaron asociacién del TDAH con planificaci6n ni con memoria de trabajo, pero s'con inhibicién. Era una muestra de 160 nifios entre 30 y 5:6 afios,en la que se controlé la influencia to del Cl. como de la edad. Nuestros resultados, teniendo como variables dependientes las EC! de profesores del curso siguiente, igualmente sugieren que el problema principal del TDAH es el de ie inhibicdn conductual, no adquirida ade- cuademente por el nifio preescolar, de acuerdo con la propuesta de Barkley (1997) en su modelo y de Luria (1973; |979b) También la carencia de inhibicién junto a una pobre memoria de trabajo se han propuesto como predictores de baja capacided matemitica de los nifios en la escuela (Bully Scerif, 2001). La estructura factorial de la bateria Luria Inicial nos muestra cue ésta se puede conceptualizar no sélo de acuerdo al modelo neuropsicoldgico de Luria sobre las furcianes ejecutvas (segundo factcr) y las funciones lingalstcas (primer factor), sino que también resulta acorde con la dicotomia verbal-no verbal de las escalas de ‘Wechsler si consideremos la influencia que las escalas (CIV y CIM) ejercen sobre las variables integrantes de los factores en los andlsis de regresidn muitipe. La varianwa explicada por el factor verbal (primer factor), més del 44%, nos indica que la baterfa es de naturaleza eminentemente linglistico-verbal, algo que también carac- ‘teriza a las pruebas de Luria (ver Christensen, | 987). La estructura factorial subyacente al NEPSY, examinando los datos de la muestra normativa entre los 5 y los |2 afios (Stinnett et al, 2002), no responde @ los 5 domi niios propuestos a priori para ser explorados por esta bater‘a que, por lo demés, pretende apoyar su interpre tacién en la misma base tedrica del modelo de Luria (Korkman, 1999). En el estudio de Stinnett et al. (2002) se cree que la solucién de Un Unico factor linglifstico-verbal para el NEPSY es le mejor 2 pesar de que la solu cin de cuatro factores sélo explica el 24,93% de la varianza y el otro 24% restante lo explicarian otros tres factores con autovalor (eigenvalue) ligeramente superior a |."Coma el factor lingiistico era sufcierte para ‘explicar la estructura de la prueba, no se sostiene la interpretacién de la ejecucién ce los nfios en el NEPSY como si Atencién/Funciones ejecutivas, Funciones sensoriomotoras, Procesamiento visoespacial o Memoria y (35)Dionisio Manga y Francisco Ramos aprencizaje fuevan funciones neuropsicolégicas separadas” (Stinnett et al, 2002, p 78). Creemos que Inicial también esté en consonancia con las teorias actuales de la inteligencia psicométrica, como la Horn-Cattell (Horn y Noll, 1997; McGrew, 1997), siendo los tests del tercer factor medidas de rapidez de pro- cesamiento. La asimetra estereognésica y su relacién con e! sexo resulta dificil de detectar en preescolares, La orga: rizacién cerebral, no obstante, se desarrolla de modo diferente en varones y mujeres en cuanto a especializa- cién hemistérica, En 1982 decia Bentor:"Existe evidencia que sugiere que los nifios muestran ventaja de la mano izquierde en una edad més temprana que las nifias y que tal ventaja puede estar presente ya ala edad de 6 afios" (Costa y Spreen, 1985, p. 284, de un trabajo original de Benton de 1982), En términos generales, podemos conclui= que la ventaja de Ia mano izquierda en tareas de percepcién haptica se asocia con un nivel de deserrollo més avanzado en otras capacidades preescolares, pero s6lo controlando su asociacién con la ‘edad y el Cl (CIV y CIM) se puede conocer la verdadera relacién de la capacidad estereognésica con el sexo. Concretamente, se muestra en capacidades como la de movimientos con las manos, la visoespacial y la diseri- rminacién ¢e sonidos del habla. Es en esta capacidad donde se compruebe le hipdtesis dela ciferenciacién hemis- {érica en el desarrollo, tal como afirman Kolb y Whishaw (1980; 1996) cuando dicen que a los cinco afios de edad los nuevos procesos cognitives de alto nivel en desarrollo apenas se solapan ya entre los herris‘erios, mosirando asf cada hemisferio una especializacién creciente. Con el WPPS| solo, en cambio, no se ha podido comarcbar la hipétes's de 12 dferenciacién hemistérica (p. e), O'Grady 1990; Juan-Espinosa, Garcia, Colom y ‘Azad, 2000), Se proponen dates normativos para tres grupos de adad o niveles escolares: de 4.5 y 6 afios.Los grr pos se componen aproximadamente de igual ntimero de nifios que de nifias. La adecuacién técnica de la bate- rfa Luria Inicial nos parece suficiente,traténdose de un instrumento de evaluacién neuropsicol6gica para pre- ‘escolar. En todo caso, las escalas de Wechsler de preescoler son complementarias a esta baterfa Luria Inicial y se consideran de gran utilidad para la adecuada interpretacién de los puntos fuertes y débiles hallados en ¢! peril neuropsicolégico de cada nfo o grupos de nics. ‘Conclusién final. Segin Luria (1980), para que los procesos intelectuales sigan su propio curso es esen- cial cistinguir la meta, la cual tiene que mantenerse firmemente a través de toca la actividad subsiguiente y debe determinar la disposicién basica del sujeto. Todos los intentos impulsivos prematuros por responder Ia tarea tienen que ser inhibidos, para que el sujeto dedique todas sus energ(as a un eserutinio preliminar d= las condiciones de la tarea, Este escrutinio preliminar debe llevar también a la formacién de una cierta hip ‘esis, 0 esquema de accién, el cual propiciard la aparicién de ciertas conexiones esenciales més probables inhibird otras conexiones irrelevantes y dotard al proceso subsiguiente de un caracter selective. El sujet debe ser capaz de elegir y usar la operacién correcta. Finalmente, en cada etapa del proceso intelectual | resultados obtenidos hasta entonces deben ser comparados con las condiciones iniciales de la tarea, de modo que todas las conexiones irrelevantes que hayan surgido pueden ser inhibidas y todas las soluctones inadecuadas corregidas (p.563) (36) aREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS AltepetorT:S, Adams, RL Buchanan, W. 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