DECLARACIÓN JURAMENTADA

24 de junio del 2022

Señores CHUBB

Yo, Daniel Steven Rodriguez Vargas identificado con Cedula de ciudadanía número
1.022.436.467 de Bogotá como aparece al pie de mi firma, declaro bajo la gravedad de
juramento ante la entidad CHUBB, con un numero de póliza No. 7679 y siniestro 03-
532372 que:

1. No me encuentro incursa(o) en causal de inhabilidad, incompatibilidad, prohibición,

conflicto de interés o impedimento alguno.
2. En caso de estar incurso en cualquier causal de inhabilidad, incompatibilidad,
prohibición, conflicto de interés o impedimento me comprometo a manifestarlo
frente a la empresa interesada.

Igualmente, autorizo a que se verifique por cualquier medio la información aportada en

virtud de la mencionada convocatoria, y en caso de falsedad, a que se desplieguen las
acciones contempladas en la Ley.

Así mismo, menciono que, no cuento con la factura de los artículos:

1. Morral Vélez express Lona monocromático azul oscuro con un valor de $389.900.
2. Gafas RAYBAN Aviator modelo 0RB3561 001 ocn un valor de $472.590
3. Reloj Huawei Watch GT 2e, con un valor de $699.990

La presente declaración se suscribe con el fin de interés de la empresa aseguradora CHUBB

Colombia se firma a los 24 del mes de junio de 2022.

Cordialmente,

Daniel Steven Rodriguez Vargas

C.C. No.1022436467 Expedida en Bogotá.
Celular 3112660290
Correo electrónico: danielrodriguez9807@hotmail.com