TORCH

El complejo TORCH fue propuesto por Nahmias en 1971, con la intencin de reunir infecciones congnitas de presentacin clnica similar. La descripcin inclua el retardo del crecimiento y las afecciones oculares, del sistema nervioso y viscerales. Inicialmente, integraban este sndrome las infecciones por toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus y herpes simplex del recin nacido. Ms tarde se ampli el registro, incluyendo sfilis, infeccin por parvovirus B19 y virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), entre otras. En la prctica clnica, la sigla TORCH adquiri gran popularidad y pas a utilizarse no solo para identificar a los pacientes con este sndrome, sino tambin como un tipo de estudio de laboratorio. Una evaluacin crtica de esta metodologa diagnstica fue publicada en 1983 por Leland y colaboradores. Durante un perodo de cuatro aos, 603 pacientes fueron evaluados serolgicamente con el estudio de TORCH, pero en ningn caso pudo llegarse al diagnstico etiolgico. Esta experiencia clnica, como otras, nos ensea que la utilizacin de la sigla TORCH con el fin de resolver el diagnstico causal no sirve. La solicitud del estudio de TORCH por parte del mdico delega en el bioqumico (con una visin muy restringida del paciente y de su entorno) la eleccin de la metodologa diagnstica, desaprovechando muchas de las herramientas disponibles para llegar al diagnstico causal. Para poder elegir la metodologa con mayor rendimiento diagnstico, debemos analizar en cada paciente los antecedentes epidemiolgicos, clnicos y serolgicos maternos, y los datos clnicos del recin nacido. Proponemos la utilizacin de la sigla ACOSAR, que desarrollaremos en los prximos prrafos, para resolver el abordaje diagnstico de los pacientes con sndrome de TORCH. MANIFESTACIONES CLNICAS DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cuando un recin nacido presenta hepatoesplenomegalia, calcificaciones cerebrales, prpura o ictericia, deben considerarse las infecciones congnitas dentro de los diagnsticos diferenciales. En muchas instancias, y dependiendo del hallazgo clnico, el mdico puede sospechar de un diagnstico especfico ms fuertemente que otro. Por ejemplo: si hay calcificaciones cerebrales periventriculares, pensaramos en CMV; si son perifricas, en toxoplasmosis, y si el paciente tiene cataratas es probable que se trate de una rubola. En otras circunstancias, sin embargo, el diagnstico etiolgico depender de los resultados de los estudios microbiolgicos. Analizaremos a continuacin los diagnsticos diferenciales de aquellas manifestaciones clnicas que son especialmente sugestivas de infeccin prenatal y perinatal. Sistema nervioso central Retardo mental No tiene expresin clnica en el perodo neonatal. Los signos de espasticidad e hipotona de las extremidades, que pueden manifestarse en el primer mes de vida, se asocian a microcefalia y disminucin de la audicin. En la evaluacin de un paciente con potencial dao motor es particularmente til la percepcin que tengan los padres del desarrollo de este nio, en comparacin con sus hermanos. Los pacientes con retardo mental no siempre registran anormalidades groseras en el examen neurolgico. Por lo general, son detectados entre los 3 y 4 aos

de edad. Solo en la tercera parte de los pacientes, en esta etapa, el examen fsico y/o de laboratorio es especfico y permite llegar a un diagnstico etiolgico. En la mayora de los casos se desconoce la causa del retardo mental. Microcefalia La infeccin fetal en el primer trimestre del embarazo puede provocar una marcada disminucin del crecimiento cerebral, manifestada con microcefalia al nacer. Estos nios tienen un pronstico reservado, referido a su posibilidad de alcanzar un mximo desarrollo intelectual y motor. Pero debemos recordar que tanto la microcefalia como la macrocefalia son conceptos estadsticos y no necesariamente indican que el paciente tendr disfuncin cerebral. Dentro de las causas infectolgicas, la microcefalia al nacer se asocia a infeccin por CMV, toxoplasmosis y rubola congnita. Las secundarias, relacionadas con infeccin por herpes simplex y varicela, suelen desarrollarse durante el primer ao de vida. Calcificaciones cerebrales Son tres las infecciones congnitas que se asocian con calcificaciones cerebrales: CMV (periventriculares), toxoplasmosis (perifricas) y por herpes simplex. Estas calcificaciones son raras en la rubola congnita. Cuando se relacionan con microcefalia, debe confirmarse o descartarse la infeccin por CMV. Usualmente, los pacientes con calcificaciones cerebrales por infeccin congnita por CMV y toxoplasmosis sufren coriorretinitis asociada. Las calcificaciones cerebrales de la toxoplasmosis, a diferencia de otras infecciones congnitas, no necesariamente se vinculan a retardo psicomotor. En el nacimiento, la TAC de cerebro es el mtodo ms sensible para su deteccin. Convulsiones Las convulsiones se producen en el 40% de los pacientes con meningitis bacteriana neonatal. Cuando se trata de pacientes con meningitis no bacteriana, este porcentaje es mucho menor, a excepcin de los casos de meningoencefalitis herptica, en los que la actividad convulsiva puede ser la nica manifestacin de la infeccin. Manifestaciones oculares Coriorretinitis Se asocia a infecciones congnitas por CMV, toxoplasmosis, rubola, por herpes simplex, varicela y sfilis. Excepto en el caso de la rubola, las lesiones son dispersas e irregulares, con reas de pigmentacin negra interpuestas con otras de despigmentacin, con tamaos y localizaciones variables. La retinopata no suele afectar la visin, a menos que est comprometida la mcula. La aparicin de la lesin en el fondo de ojo suele establecer el diagnstico, principalmente en los casos de CMV y toxoplasmosis. Para descartar focos de coriorretinitis, un oftalmlogo entrenado debe realizar, dentro de los exmenes de rutina, un fondo de ojo. Otro sntoma sospechoso de coriorretinitis es la aparicin de estrabismo en los primeros meses de vida. Cataratas Si bien la catarata ha sido descrita, inicialmente, en asociacin con el CMV, es muy rara su relacin con otra infeccin congnita que no sea la rubola. En este caso, la catarata suele ser central, y no hay historia familiar de cataratas congnitas. La catarata

causada por rubola se asocia con microftalmos, y en la mitad de los casos es unilateral. Estos pacientes suelen tener retinopata generalizada en el ojo opuesto. Glaucoma El glaucoma congnito puede presentarse en los pacientes con sndrome de rubola congnita, y es menos frecuente que las cataratas. Puede estar presente al nacer o desarrollarse durante la infancia. Los pacientes con glaucoma congnito, a diferencia de los que responden a otra causa, deben ser intervenidos rpidamente para realizar una descompresin quirrgica del globo ocular y normalizar la presin intraocular. Microftalmos La microftalmia puede manifestarse como un ojo ms pequeo pero funcionalmente normal. La mayora tiene un defecto refractario que desemboca en hipermetropa. Puede asociarse a cataratas, coloboma, coriorretinitis u otros defectos congnitos. La causa es multifactorial y algunos pacientes tienen un patrn hereditario que la mayor parte de las veces es autosmico recesivo. Se lo describe asociado a infecciones congnitas como toxoplasmosis, rubola, por CMV y, ms raramente, por el virus herpes simplex y zoster. Otras manifestaciones oculares Tanto la iritis como la iridociclitis son manifestaciones de infecciones congnitas extremadamente raras. La conjuntivitis del recin nacido por lo general es qumica, pero debe descartarse, en los primeros das de vida, infeccin por N. gonorrhoeae, y despus de la segunda semana de vida, por C. trachomatis. La queratoconjuntivitis herptica debe ser considerada en casos de pacientes con sospecha de infeccin por herpes simplex, aunque se puede presentar solo localizada en el ojo. La miopa es otra manifestacin del sndrome de rubola congnito, difcil de diagnosticar en forma precoz, especialmente cuando se acompaa con otra anormalidad ocular, como la catarata unilateral. Manifestaciones auditivas Sordera Se la asocia principalmente a infecciones congnitas por CMV y rubola. En ambos casos, la sordera puede ser unilateral o bilateral; es habitualmente neurosensorial, y no tiene un patrn audiomtrico caracterstico. En la rubola congnita, la sordera puede ser la nica manifestacin de este sndrome. El desarrollo neurolgico de los pacientes con sordera a consecuencia de infeccin por CMV congnita puede ir desde lo normal hasta un dficit severo. En el seguimiento de los pacientes con el diagnstico de alguna de las infecciones congnitas que puede causar trastornos auditivos, la audicin debe ser revalidada hasta el ao y medio de vida, ya que, inicialmente, puede darse un resultado normal y el defecto evidenciarse ms tarde. Con respecto a la valoracin del desarrollo neurolgico e intelectual, los pacientes deben ser controlados hasta los 6 o 7 aos, para concluir si tienen o no algn dficit mental. Manifestaciones cardacas Cardiopata congnita La nica infeccin comprobada, en la actualidad, que se asocia con malformaciones congnitas es el sndrome de rubola congnita. Se ha establecido

relacin causal directa de defectos cardacos como el ductus arterioso persistente, estenosis de la arteria pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, defectos septales, tetraloga de Fallot y dao miocrdico debido a necrosis muscular. Miocarditis Ha sido descrita en casos de recin nacidos con infeccin perinatal por virus coxsackie B, y generalmente es parte del compromiso sistmico que presentan. El pronstico de vida es variable. Tambin se ha documentado en pacientes con infeccin congnita por parvovirus B19, influenza, adenovirus, con hydrops no inmunolgico e insuficiencia cardaca secundaria. Los pacientes con sndrome de rubola congnita que desarrollan miocarditis pueden presentar falla cardaca en ausencia de malformaciones congnitas. Manifestaciones hematolgicas Prpura Caractersticamente, el rash petequial o prpura, producto de una infeccin congnita, aparece el primer da de vida y puede persistir semanas o meses despus del nacimiento. No necesariamente se asocia a plaquetopenia aunque suelen presentar esplenomegalia, con o sin hepatomegalia. Todo paciente recin nacido con rash petequial debe ser estudiado. Deben diferenciarse las causas no infecciosas (drogas, desrdenes inmunolgicos, prpura trombocitopnica trombtica, coagulacin intravascular diseminada, etc.) de las infecciosas, como las relacionadas con infeccin congnita, de las cuales la ms frecuente es la provocada por CMV. Ictericia Cuando aparece dentro de las primeras 24 horas de vida, las causas ms probables son infeccin congnita o enfermedad hemoltica, tal como ABO o Rh. En los casos de enfermedad hemoltica, es muy importante establecer si hay organomegalias y prpura. Este ltimo caso no se presenta en los pacientes con enfermedad hemoltica y casi nunca se asocia con hepatoesplenomegalia. Ayudan a obtener el diagnstico, desde el laboratorio, el recuento de plaquetas cuyo resultado es siempre normal en la enfermedad hemoltica-, el examen de un frotis de sangre perifrica, el test de Coombs que cuando es negativo nos har sospechar infeccin congnita- y el aumento de la bilirrubina -dem anterior, cuando es con predominio directo-. La ictericia como consecuencia de cualquier infeccin congnita puede tener un patrn muy variable y presentarse despus de la primera semana de vida. Debe sospecharse fuertemente una causa infecciosa en los casos en los que se acompae con hepatomegalia, esplenomegalia o prpura, o los pacientes luzcan agudamente enfermos. Dentro de las causas infecciosas congnita y perinatal, deben descartarse infecciones por CMV, toxoplasmosis, sfilis, hepatitis virales, por Epstein-Barr, Chagas y bacterianas, como las producidas por E. coli y estreptococo hemoltico grupo B. Otras Retardo del crecimiento Evidencia que la infeccin tiene un par de meses de evolucin. Puede presentarse en cualquier infeccin congnita de evolucin crnica, como la toxoplasmosis, por CMV, enfermedad de Chagas, sfilis, rubola, etc. Teniendo en cuenta que pueden ser

muchas las causas del retardo de crecimiento, su sola presencia no sugiere descartar infeccin congnita. Hepatoesplenomegalia Las infecciones congnitas de causa viral pueden inducir hipertrofia del sistema reticuloendotelial sistmico y dar como resultado hepatomegalia, esplenomegalia o la combinacin de ambas. Puede aparecer tambin en infecciones de origen bacteriano, como sfilis, por Listeria monocytogenes, etc., y en infecciones parasitarias, como la toxoplasmosis y el Chagas congnito. La hepatoesplenomegalia puede ser la nica manifestacin de una infeccin congnita aunque suele presentarse asociada al menos a otra manifestacin clnica, como rash petequial o hiperbilirrubinemia. METODOLOGA DE ESTUDIO Ciertamente, las manifestaciones clnicas ms especficas para cada infeccin congnita son, por lo general, las de menor frecuencia de aparicin. Por ello, para llegar al diagnstico etiolgico debemos ordenarnos; en este sentido, proponemos la siguiente estrategia. En primer lugar, es necesario tener en cuenta que la palabra TORCH solo nos va a servir como gua para recordar algunas de las enfermedades infecciosas que pueden ser transmitidas durante la gestacin. Esta sigla no nos facilitar el camino de la bsqueda del agente causal. Para esta segunda etapa, proponemos como gua la palabra ACOSAR. Averiguar los antecedentes maternos previos al embarazo y durante el mismo: debe interrogarse en forma dirigida y concreta si la madre convive con nios pequeos, qu actividad desarrolla (si est en contacto con nios, discapacitados mentales o trabaja en alguna comunidad cerrada), si ha vivido en zonas con Chagas endmico, y si padeci o tuvo contacto con persona/s con alguna enfermedad infecciosa (en su mayora son eruptivas). Con estos datos, y teniendo en cuenta la tabla 1, podrn descartarse aquellas patologas padecidas por la madre antes del embarazo, que dejan inmunidad protectora. Controlar los estudios realizados durante el embarazo, con especial nfasis en los estudios microbiolgicos; analizar los resultados y el seguimiento realizado durante el embarazo (tabla 2). Debemos recordar que hay que revisar y confirmar la informacin verbal referida por el obstetra y/o la paciente. Si la evaluacin infectolgica realizada por el obstetra durante el embarazo resultara incompleta, antes de comenzar a estudiar al recin nacido debern solicitarse los estudios faltantes de la madre. Por ejemplo, si la madre se realiz un control para toxoplasmosis en el primer trimestre con IgG negativa, y no tiene controles posteriores, debe repetirse la IgG para toxoplasmosis, ya que si persiste negativa no es necesario realizarle al recin nacido ningn otro estudio sobre toxoplasmosis. Sin embargo, si pas de negativa a positiva durante el embarazo, deber descartarse toxoplasmosis congnita. Organizar las posibles patologas y los estudios por solicitar. Despus de conocer y analizar estos datos maternos, podrn priorizarse los estudios que deban solicitarse para el recin nacido. Es preciso recordar que infecciones congnitas como la sfilis, el Chagas, el herpes congnito y la toxoplasmosis son pasibles de tratamiento. El diagnstico y tratamiento precoz pueden lograr la curacin o disminuir su morbilidad. En el caso de otras infecciones, como por ejemplo la rubola, por citomegalovirus (CMV) y la hepatitis B, conocer su diagnstico mejora el seguimiento del paciente, posibilitando la deteccin y rehabilitacin precoz de las secuelas. Llegado a este punto, es aconsejable

ordenar por patologa, diseando un cuadro en el cual puedan volcarse los antecedentes serolgicos maternos (tabla 3). Solicitar el estudio que tenga mayor rendimiento diagnstico, segn la evaluacin realizada previamente (tabla 3). Adems, es preciso efectuar fondo de ojo, ecografa cerebral y rayos X de huesos largos a todo recin nacido con diagnstico presuntivo de infeccin congnita. Analizar los resultados. Es importante recordar que los anticuerpos IgG atraviesan la placenta, tienen una vida media de seis a nueve meses, y la metodologa de estudio para la identificacin de anticuerpos IgM puede proporcionar como resultado falsos positivos. En algunos casos, es necesario repetir la serologa IgG en los primeros meses de vida, como ocurre con los hijos de madres chagsicas o con sfilis adecuadamente tratadas, en los que la infeccin de los nios se descarta entre los 6 meses y el ao de vida, con la negativizacin de la IgG para Chagas, o de la VDRL para sfilis. Recordar que la palabra TORCH solo identifica algunas de las infecciones congnitas. El espectro de estas infecciones contina en aumento. Nuevas siglas se han propuesto, y es probable que, con el tiempo, tambin queden desactualizadas. Adoptar esta estrategia facilitar, sin duda, la solicitud de los estudios complementarios y el seguimiento de cada paciente. Tabla 1. Infecciones intrauterinas y su relacin con infecciones maternas previas Infecciones previas que dejan inmunidad protectora: - Rubola. - Toxoplasmosis. - Varicela. Que dejan inmunidad relativa: - Citomegalovirus. - Herpes. Que no dejan inmunidad: - Sfilis. - Tuberculosis. Con riesgo para cada embarazo: - Chagas. - Hepatitis B. - SIDA. Tabla 2. Controles maternos durante el embarazo Para minimizar el riesgo de infeccin durante el embarazo, toda paciente debe ser evaluada con el siguiente plan en la primera consulta. Siempre: - VDRL. - VIH (ELISA). - HBs Ag (antgeno de superficie para hepatitis B). - Urocultivo. Si la madre no tiene estudios previos al embarazo o son negativos: - Rubola, IgG (ELISA). - Toxoplasmosis, IgG (ELISA): si el resultado es positivo, deben procesarse muestras pareadas IgG (IFI), separadas por dos o tres semanas. Si vive o ha vivido en zona endmica de Chagas:

ELISA, hemaglutinacin indirecta (HI), IFI, fijacin de complemento, aglutinacin o ltex.

Tabla 3. TORCH: qu estudios microbiolgicos deben solicitarse Patologa Madre Recin nacido Resultado durante Solicitar Solicitar el embarazo IgG (+) previa al Toxoplasmosis embarazo. IgG (+) de evolucin IgG IF (pareada)*. IgG IF, IgM Isaga. incierta. IgG (-). IgG (ELISA). Esperar resultado de IgG: (-): nada, (+): dem anterior. VDRL (-). VDRL. (-): nada, (+): Sfilis confirmar con FTAAbs; si es (+), VDRL en sangre, rayos X de huesos largos, PL para citoqumico y VDRL en LCR. VDRL (+). FTA-Abs. Si la FTA-Abs materna es (+), dem anterior. IgG (+) previa al CMV embarazo. Si no tiene realizada. IgG (ELISA). (-): nada, (+): viruria para CMV por shell vial. Sin controles IgG (ELISA). Chagas serolgicos. IgG (+). IgG por otro mtodo. IgG (+), confirmado Bsqueda de por dos o ms parasitemia (mtodo mtodos. de Stroud). Antecedentes de No sirve la serologa. Cultivo viral de piel Herpes herpes genital o y mucosas para herpes. sospecha clnica. VIH (+). PCR cualitativa (a las VIH dos y seis semanas de vida). Sin controles previos. IgG (ELISA). (-): nada, (+): Rubola solicitar IgM (ELISA). IgG (+) ELISA. dem anterior. * Serologa pareada significa que el laboratorio deber procesar ambas muestras de sangre (de la madre y del hijo) en forma simultnea. Esto permite comparar los resultados y definir si el nivel de anticuerpos es el mismo para ambas, o existen 7

diferencias que, ledas en forma simultnea y comparativa, tienen alto valor predictivo de infeccin congnita cuando el ttulo en el recin nacido es significativamente mayor que el de la madre. SEGUIMIENTO La VDRL debe repetirse junto a la serologa para VIH y HBs Ag para hepatitis B, en el ltimo trimestre en caso de pacientes de alto riesgo y cuando se diagnostique alguna infeccin de transmisin sexual. Las pacientes con mayor riesgo de adquirir infecciones urinarias durante el embarazo (antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, diabticas, con litiasis renal o con alteraciones funcionales o anatmicas de la va urinaria) deben ser monitorizadas con urocultivos, por lo menos uno ms durante el tercer trimestre. Adems, si se registra alta predominancia de portacin genital por estreptococo grupo B en la poblacin estudiada, debe investigarse la portacin vaginal y rectal en el tercer trimestre.