SOLICITUD DE COPIA

DE HISTORIA CLÍNICA

Sr (a). Director del ..................................

Presente:

Yo, ........................................ identificado con DNI ...................y domiciliada en .................

................., ante usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que por motivos de índole particular estoy solicitando la copia de la Historia Clínica de ............

.............quién es mi hijo, y que por tratarse de un paciente psiquiátrico no tiene pleno

uso de sus .........................por lo tanto no lo puede solicitar de manera personal, por ello como

responsable de mi hijo solicito dicha Historia Clínica.

Nombre y apellidos del paciente: ....................................... (DNI: )

Fecha de nacimiento del paciente: ............................ N° de Historia Clínica:

Domicilio del paciente: ..........................

Propósito de la solicitud: Solicito copia total de la Historia Clínica

Por tanto:
Ruego a usted acceda a mi solicitud por ser de justicia.

Se adjunta:
Copia de Doc. Identificación del paciente y del responsable.

Ciudad, fecha.

...………………………………………………
Firma
Ce.............

“La historia clínica es un documento médico legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de la misma o con autorización firmada a un
tercero. En caso de tratarse or de edad o persona discapacitada se entregará al responsable o representante legal del paciente, autoridades judicial
es previstas de la Norma Técnica de salud para la gestión de la historia Clínica N°139-MINSA/2018/DGAIN Numeral IV.4.2.14 (Aprobada por
Resolución Ministerial N°214-2018/MINSA)”