Revisión Nº: 1

LOGO EMPRESA
REGISTRO ENTREGA EPP
Fecha Emisión:

Nombre trabajador: ……………………………………………………………………………………………....

R.U.T.: …………………….……….. CARGO: …………………………….………………………………..…

Mediante el presente documento, se declara recibir los Elementos de Protección Personal y ropas de trabajo que se indican
sin costo alguno para ellos, entregados por la empresa XXXXXXX. se comprometen a darle el uso adecuado.

FECHA
ELEMENTO CANTIDAD FIRMA OBSERVACION
ENTREGA

Zapato seguridad

Casco seguridad con barbiquejo

Lentes oscuros

Lentes claros

Fonos

Respirador con filtros

Guantes

Geólogo

Pantalón Cargo

Overol

Chaqueta

Labial Protector UV

Nota: observación si es recambio por pérdida o por deterioro.