cuoa | oi | mes | Ano DECLARACION JURADA DE CUMPLIR CON LOS TERMINOS DE REFERENCIA Mediante el presente suscrito, dectaro bajo juramento: ne identificado con DNI . Representante Legal de con RUC Nt... con pleno conocimiento de las condiciones que exigen en los Términos de Referencia, DECLARO BAJO JURAMENTO: = El servicio cotizado cumple con los TERMINOS DE REFERENCIA solicitadas por su representada para la realizacién de la cotizacién en mencién. = De cumplircon el plazo de entrega de forma mensual segin lo estipulado en el Termino de Referencia. ara mayor conformidad, me afirmo y raifico en lo expresado, en sefial de los cuales firmo el presente documento. Scanned with CamScannerwou, "PLAN PARALLA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID - 19 wi HY CONTROL COYD- 19 EVEL TRABAODEL GOBIERNO ANEXO N° 4 DECLARACION JURADA DE SALUD elidos ¥ Nombres. ‘Unidad Orgéniea / Oficina “Teléfono de Contacto Domictio DNL Edad Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de trabajadores con rlesgo vulnerable por tener: ‘Aspecto a Evaluar ‘arquelo ‘Observaciones: Tratado y/o correspondiente: _| Controtado St NO Mayor 65 ates Hipertensién arterial Enfermedades cardiovasculares Diabetes Melitus Obesidad ‘Asma Enfermedad Pulmonar Genie insufidenca Renal Crénica | Enfermedad o tratamiento Taunasupresor (Glem:Cincer, enfermedades reumatolégicas, ete) TO | Gestacén 31 | Nome encientra dentro delgrvpode riesgo 7 Factores de rlesgo de acuerdo a Documento tenn aprobado mediante AM 153-2020-MINSA, ‘Asimismo, deciaro que dentro de mi vivienda residen los sigulentes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ublcan dentro del grupo de resgo: A informacién brindada en la presente Declaracién Jurada es verdadera, en consecuencla, asumo la Yesponsablidad que puclera devenir de la comprobacién desu falsedad o Inexactitu, asf como la presentacién de los documentos que acrediten tel condlcién a solcitud del Ministerio de Salud, del 2020. Pucallpa, __ Firma Hull Scanned with CamScanner eeageeCIUDAD DIA Mes | ANlo DECLARACION JURADA Mediante el presente suscrto, deciaro bajo juremento: 1. No tener Impedimento para realizar dicha contratacién conforme al Numeral 6.5 de la Directiva Nro 013-2016-GRU-GP-CGR-CRRPA-SGDI, respecto a las Disposiciones Generales y Especificas para la Contratacién de Servicios por Montos Menor o Igual a 8 UITS/ en el Gobierno Regional de Ucayali. Por lo que estén Impedidos: ¥ El Gobernador Regional, Vice Gobernador y consejeros, funclonarios y servidores del . piblico. Y El cényuge, conviviente o los parientes hasta el2.0 cuarto grado de consanguinidad y segundo de sfinidad del Goberador Regional, Vice Gobernador, los Consejeros Regionales Funcionaries, Unidedes Ejecutoras del Goblerno Regional de Ucayall y ‘Goblero Regional de Ucaval (resaltado) hasta doce (12) meses después de haber delado el cargo pablco. Las personas naturales y juridicas que se encuentren sancionados administrativamente con Inhabltactén temporal o permanente en el ejecico de sus derechos, para participa ‘en procedimientos de seleccin y para contratar con el Estado. 2. De dedicarme a la Actividad Econémica de la Contratacién que mi estado de contribuyente se encuentra Activo y Habldo. 13, De contar con la inseripcién vigente del Registro Nacional de Proveedores (RNP), de corresponder. 4. Ser responsable de la veracidad del documento e innovacién que presente en la contratacién. ‘5. Comprometerme 2 mantener Ia oferta presentada durante la contratacién y a perfeccionar ‘mediante Orden de Compra y Servicio en caso de resultar favorecido. 6. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contratacién del Estado y su Reglamento, asi como la Ley 27444 - Ley de procedimiento Administrativo General. 7 ‘Apellides y Nombre del Representante legal Raz6n Social (Persona Juridica y Natural) D.NuI, Representante legal Nro. Nro. de RUC, *Obligatorio para Contrataciones mayor o igual a1. UIT. Scanned with CamScanner