En la ciudad de xxx, departamento de xxx, siendo las once horas con quince minutos, del día catorce

de xxx del año dos mil xxx, Yo: xxxx, Notaria, constituida en mi oficina profesional ubicada en xxxx,

soy requerida por la señora xxxx, de cincuenta y nueve años de edad, soltera, comerciante,

guatemalteca, de este domicilio, quien se identifica con el documento personal de identificación

número xxxx (xxxx), extendido por el Registro Nacional de las Personas; con el objeto de prestar

DECLARACION JURADA, para lo cual procedo de la siguiente manera: PRIMERO: Tomé

juramento solemne a la señora xxxx, con las formalidades de ley y le previne de los delitos en que

puede incurrir para el caso de falso testimonio o perjurio; prevenida de lo anterior, ofrece conducirse

solo con la verdad en este instrumento, por lo que bajo juramento solemne, DECLARA ser de los datos

de identificación personal anteriormente consignados, encontrarse en el libre goce de sus derechos

civiles y declara: a) que no es deudor morosa del Estado ni de las entidades a que se refiere el artículo

uno (1) de la Ley de Contrataciones del Estado, decreto número cincuenta y siete guion noventa y dos

(57-92) del Congreso de la República de Guatemala y sus reformas. SEGUNDO: Continúa

manifestando la requirente, siempre bajo juramento que no se encuentra incluido dentro de las

prohibiciones establecidas en el artículo ochenta (80) de la Ley de Contrataciones del Estado, decreto

número cincuenta y siete guion noventa y dos (57-92) del Congreso de la República y sus reformas.

TERCERO: No habiendo más que hacer constar se termina la presente en el mismo lugar y fecha

veinte minutos después de su inicio, quedando contenida en una hoja de papel bond tamaño oficio a la

que se le adhieren los timbres de ley correspondientes. Leo íntegramente lo escrito a la requirente y

enterada de su contenido, objeto, validez y demás efectos legales, la acepta, ratifica y firma. DOY FE.

F.
Ante Mí: