Codigo: ISA-HSE-R-051

F. Aprobacion: 01/112/2021
REGISTRO DE INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) N° Version: 00
Pagina: 1-1

EMPRESA: ISA AUTOMATION SAC RUC 20602853617 DIRECCIÓN: LOS JILGUEROS N°275 URB. LOS PINOS - TRUJILLO - LA LIBERTAD TIPO DE INSPECCIÓN
AREA: CLIENTE: LUGAR DE TRABAJO: Inopinada Planeada
TAREA A REALIZAR: RESPONSABLE: Buenas condiciones ( √ ) No aplica ( O ) Requiere cambio ( X )

TRABAJADOR:
No. NOMBRE CARGO No. NOMBRE CARGO
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
INSPECCION POR No DE TRABAJADOR
I
T FECHA: / / FECHA: / / FECHA: / / FECHA: / / FECHA: / / FECHA: / / FECHA: / /
EPP
E LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 CASCO DE SEGURIDAD
2 BARBIQUEJOS
3 PROTECTOR AUDITIVO
4 LENTES CLAROS / OSCUROS
5 LENTES CON INSERTO
6 LENTES SOBRE LENTES
7 MASCARILLA MULTIUSO
8 MASCARILLA N95
9 CARETA PARA ESMERILAR
10 MICA PARA CARETA
11 GUANTES DE CUERO
12 GUANTES DE CUERO PARA
SOLDADOR

13 GUANTES DIELECTRICOS
14 GUANTES DE NITRILO
15 GUANTES DE HILO PALMA DE
POLIURETANO

16 CAMISA JEAN AZUL/POLO

17 PANTALON JEAN
18 MANDIL DE CUERO
19 CHALECO REFLECTIVO
20 ZAPATO DE SEGURIDAD
21 BOTAS DE SEGURIDAD PUNTA DE
BAQUELITA DIELECTRICO

22 BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE

ACERO

23 ARNES DE SEGURIDAD 3 ANILLOS

24 LINEA DE VIDA CON

AMORTIGUADOR

V.B. RESPONSABLE DE INSPECCION

OBSERVACIONES: SUPERVISOR DE OBRA: SUPERVISOR HSSE: