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Formato: "Registro diario de atención y otras actividades de salud"

Anexo N° 1
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T
2 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (IPRESS) NOMBRE DEL ESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
303401 DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROC. PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA SER- TIPO DE
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFÁLICO Y ANTROPOMÉTRI - VICI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE DIAGNÓSTICO LAB. CÓDIGO
ABDOMINA CA BLEC O SALUD CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO L HEMOGLOBINA P D R
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______
A Peso N N Normal P D R SO Z006
2 M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
80 F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______


A Peso N N Normal P D R SO Z006
M PC
Consejeria Integral P D R SO 99401
M Talla C C
Examen de Ojos y de l Vision P D R Z010
F Pab
D Hb R R Determinacion de la Agudeza Visual P D R 20/20 99173

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