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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 22 Jul 2022 16:10 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 5787765
Nombre : JOSE ANTONIO CAMACHO SANCHEZ Fecha Nacimiento : 10 May 1946
Dirección : CR 24C NO 1F 12 3118732977 Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3144842652 E-Mail : DVALENCIA759@MISENA.EDU.CO
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 21 Ago 2022
Diagnosticos :I10X Nap Anterior : 01663-2233547623
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07222022142511
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

1865 1 NISTATINA CREMA 100000 UI/G/20 G

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 455 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : WilsonAG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
nep de urgencias 01663-2233547623