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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Jul 2022 10:54 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 5787765
Nombre : JOSE ANTONIO CAMACHO SANCHEZ Fecha Nacimiento : 10 May 1946
Dirección : CR 24C NO 1F 12 3118732977 Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3144842652 E-Mail : DVALENCIA759@MISENA.EDU.CO
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 29 Ago 2022
Diagnosticos :Z00.8 Nap Anterior : 01663-2233547623
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07302022047150
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

4327 2 OXIDO DE ZINC CREMA 10 %/110 G

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 455 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : NelfiCC Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES