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Neumonía adquirida en

N e u m o n í a a d q u i r i d a e n

la comunidad de etiología
l a c o m u n i d a d d e e t i o l o g í a

bacteriana en pediatría
b a c t e r i a n a e n p e d i a t r í a

Oskar Andrey Oliveros Andrade, MD


Residente de Pediatría

Universidad Libre

Cali, Colombia

María Del Mar Palacio Zúñiga, MD


Médico General

Fundación Clínica Infantil Club Noel

Cali, Colombia

Juan Pablo Rojas Hernández, MD


ORCID: 0000-0003-4704-2171

Pediatra Infectólogo

Fundación Clínica Infantil Club Noel

Cali, Colombia

Introducción corresponden a 1 millón en menores de 5 años


de edad, lo que corresponde al 15% de muertes
La neumonía adquirida en la comunidad en esta población. El 90%-95% de estas muertes
(NAC) es una de las causas infecciosas más ocurre en países en vías de desarrollo. Asia y
frecuentes de morbimortalidad mundial, prin- África Subsahariana aportan más de la mitad de
cipalmente en menores de 1 año de edad en los casos de neumonía en niños en el mundo.
países en vías de desarrollo. Anualmente, 156
millones de casos de infección respiratoria aguda En una revisión sistemática publicada en el
(IRA) baja ocurren globalmente, y aproxima- 2016 sobre NAC en niños en países en vías de
damente 1,4 millones resultan en muerte. De desarrollo, se evidenció que la tasa de incidencia
estos, se estima que las muertes por neumonía fue más alta en menores de 1 año de edad; incluso

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hubo mayor severidad y fue mayor durante el de presencia de síntomas y signos respiratorios
invierno. La tasa más alta de incidencia fue en menores de 15 días de evolución, acompañados
Bangladesh. La neumonía causó al menos el 19% de taquipnea, según el grupo de edad, con o sin
de las muertes en menores de 5 años de edad fiebre, y la presencia de infiltrados pulmonares
y 70% de estas fueron en África Subsahariana, en la radiografía de tórax cuando hay posibilidad
India y el sur de Asia. Nigeria tuvo la carga de para practicarla.
mortalidad más alta en África y la segunda a nivel
mundial, después de India. La mortalidad más Para hacer referencia a la NAC, esta corres-
alta fue en niños no vacunados, malnutridos, ponde a los pacientes que no han sido hospitali-
infectados con virus de la inmunodeficiencia zados en los primeros 7 días y que se desarrolla
adquirida. Se demostró que la causa más frecuente en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario.
era la bacteriana; sin embargo, no se evaluó la Pese a que actualmente no hay un consenso que
etiología viral en todos los pacientes, y se repor- explique una definición universal, se considera
taron muchas coinfecciones con virus (del 1% al que la etiología bacteriana es dada por el conjunto
44%). La bacteria más aislada fue Streptococcus de hallazgos al examen físico, historia clínica,
pneumoniae (neumococo) y los serotipos 1, 5, edad y ayudas diagnósticas complementarias.
6A, 6B, 14, 19F y 23F fueron los más frecuentes, • Neumonía complicada: neumonía en presencia
responsables entre el 58% y el 66% de los casos de: neumonía necrosante, empiema, derrame
de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en (o efusión) pleural paraneumónica y absceso
África y Asia, respectivamente; el serotipo 14 fue pulmonar.
la causa más común a nivel mundial. • Neumonía por gérmenes encapsulados: su etio-
logía es por neumococo, Staphylococcus aureus,
Un estudio realizado en el año 2014 en 8 insti- Haemophilus influenzae tipo B y el no tipificable,
tuciones de salud de Bogotá, Colombia, por Rojas Listeria monocytogenes, Bordetella pertussis y
y colaboradores, tuvo como objetivo caracterizar Klebsiella pneumoniae.
a los pacientes con ENI en niños de 28 días de • Neumonía por gérmenes no encapsulados:
nacido hasta los 18 años de edad. Los autores Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneu-
encontraron una mortalidad global por ENI del moniae y Moraxella catarrhalis (antes conocida
7,5%. Por grupo etario, el 50% de ellos era menor como Branhamella catarrhalis).
de 2 años de edad, con predominio del 66% en el • Neumonía leve: neumonía con taquipnea, sin
género masculino. En cuanto a las presentaciones tirajes.
clínicas, las más frecuentes fueron: meningitis, • Neumonía severa: neumonía con tirajes.
en el 33%; bacteriemia, en el 28%; neumonía, • Neumonía muy severa: neumonía con signos
en el 27% de los casos; y hubo combinación de de peligro como: cianosis, inconciencia, tirajes
meningitis con neumonía en el 11%. severos, dificultad para la alimentación.
• ENI: infecciones severas como meningitis, neu-
La magnitud y la severidad se concentran monía, bacteriemia causada por neumococo.
en países en vías de desarrollo. Además, las
bacterias aportan la principal causa de com- Fisiopatología
plicaciones, por lo que es importante entender
el rol del personal en salud en el abordaje de Los microorganismos pueden ingresar al
esta patología. parénquima pulmonar y provocar cambios
vasculares para permitir la instauración de una
Definición respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos,
por vía descendente secundaria a infección
La definición más aceptada, dada por la respiratoria de las vías aéreas altas, hemató-
Organización Mundial de la Salud (OMS), es la gena, o aspiración en pacientes con reflujo

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gastroesofágico. La mayoría de las infecciones estos sistemas va a predisponer a un aumento


bacterianas es secundaria a una infección viral en el riesgo de neumonía.
previa. Se puede producir por inhalación de
microorganismos que queden suspendidos Etiología
en el aire para ser transportados, que tengan
un tamaño menor de 5 μm, que sobrevivan al En la tabla 1 se observa la distribución de
transporte en la vía aérea, de alto inóculo y que los diversos agentes etiológicos según edad; sin
evadan los mecanismos de defensa locales. Por embargo, es importante aclarar que la deter-
ejemplo, la infección por bacterias intracelulares, minación de la etiología de la neumonía sigue
como el M. pneumoniae, se produce a través de siendo un desafío, debido a las dificultades en
la vía de inhalación de aerosoles contaminados; la obtención de las muestras del tracto respira-
por neumococo y bacilos Gramnegativos se torio inferior de los niños. La predilección de
produce por microaspiraciones orofaríngeas o los microorganismos dependerá de si se trata
gástricas, respectivamente; y por S. aureus, de de una neumonía complicada, no complicada,
manera hematógena. grave, de las características demográficas y de
la edad del paciente.
Desde nuestra cavidad nasal hasta los
alvéolos tenemos mecanismos de defensa que se En un estudio realizado en Ecuador y publi-
verán involucrados en controlar las infecciones, cado en el 2017, como causa más frecuente en
tales como: vellos nasales, aparato mucociliar, neumonía severa se aisló al S. pneumoniae,
secreción de inmunoglobulina A (IgA), reflejo seguido por el M. pneumoniae; no hubo identi-
de la tos, macrófagos alveolares, citocinas y ficación de H. influenzae. Hubo coinfección del
leucocitos polimorfonucleares. La alteración de neumococo con virus respiratorio sincitial (VRS)

Tabla 1. Etiología según grupo etario

Recién nacido De 3 semanas a 3 meses De 4 meses a 4 años >5años


Bacteria Bacterias Bacterias Bacterias
Streptococcus betahemolítico S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae
del grupo B
E. coli Chlamydia trachomatis H. influenzae no tipificable S. pneumoniae
L. monocytogenes B. pertussis H. influenzae tipo B C. pneumoniae
S. aureus S. aureus M. pneumoniae
L. monocytogenes
Virus Virus Virus Virus
VRS VRS VRS, parainfluenza, influenza A y Influenza A y B
B, adenovirus
Citomegalovirus Parainfluenza Rhinovirus, metapneumovirus
(<2 años)

VRS: virus respiratorio sincitial.


Modificada de: Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Consenso de la Sociedad Latinoamericana
de Infectología Pediátrica (SLIPE) sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Rev Enferm Infec Pediatr.
2010;SSIV(94):1-24.

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y hasta con 4 virus más (adenovirus, metapneu- a una mutante no tóxica de la toxina diftérica
movirus, parainfluenza y VRS), encontrándose (CRM197).
hasta 5 microorganismos por paciente.
En un estudio realizado en Bogotá, en
En Jerusalén, en un estudio publicado en pacientes fallecidos por ENI entre el 2008 y el
el 2016, se estableció que la causa etiológica 2014 en la población infantil, se documentó
más frecuente para neumonía complicada fue la presencia de los serotipos 6A, 6B, 10A, 14,
el neumococo, seguido por el Streptococcus 18C, 23B, 23F y 35B. No se estableció la aso-
del grupo A, a diferencia de otros estudios en ciación entre serotipos y mortalidad, pero sí se
el mundo, en donde el S. aureus es el segundo concluyó que la mortalidad pudo ser evitada
más frecuente. por la vacunación.

Mundialmente se ha evidenciado que en la El S. aureus es un microorganismo cuya


etiología de neumonía no complicada ni severa, el incidencia es mayor en neumonías complicadas,
neumococo es el más frecuente, con 20 serotipos que debuta como enfermedad rápidamente
que incluso pueden causar enfermedad grave, progresiva, asociado con alta mortalidad, por el
seguido de H. influenzae (generalmente el tipo uso de catéteres y dispositivos invasivos. Actual-
B), S. aureus, otros tipos de Streptococcus y, en mente se ha visto un incremento en la tasa de
menor frecuencia, M. pneumoniae y Chlamydia resistencia para la meticilina en la comunidad.
pneumoniae.
El H. influenzae tipo B y la B. pertussis dismi-
Para el neumococo existen actualmente 93 nuyeron su incidencia después de la vacunación
serotipos inmunológicamente distintos, que mundial; ahora son causa rara de neumonía. Sí
difieren según la estructura de su cápsula de se ha visto un aumento de la incidencia de la
polisacáridos. En el 2005, se determinó que los H. influenzae no tipificable.
serotipos del neumococo más frecuentemente
aislados eran: 14, 6B, 1, 5,18C, 19F, 19A, 23F, Los gérmenes Gramnegativos, como la Esche-
7F, 6A, 9V, 3 y 4; el 14 fue el más frecuente richia coli y la K. pneumoniae, están asociados
y el 19A fue el más asociado con resistencias principalmente con comorbilidades como el
antibióticas. reflujo gastroesofágico, y pueden ser adquiridos
durante el canal del parto.
Con la introducción de la vacuna antineu-
mocócica conjugada heptavalente (PCV7) (sero- El Streptococcus agalactiae y la L. mono-
tipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) aumentaron cytogenes están asociados principalmente con
los casos del serotipo 19A, fenómeno explicado infecciones en etapas neonatales.
por el reemplazo de serotipos, no contenidos
en PCV7. Ulteriormente se desarrollaron otras El M. pneumoniae y la C. pneumoniae son
vacunas conjugadas, entre ellas la 10 valente dos bacterias no encapsuladas frecuentes en
(PCV10), que añade a la heptavalente los seroti- mayores de 5 años y después de los 10 años de
pos 1, 5 y 7F conjugados a 13 μg de la proteína edad, respectivamente.
D del H. influenzae no tipificable.
Factores de riesgo
Finalmente, la vacuna conjugada 13 valente
(PCV13) contiene polisacáridos capsulares de Los factores de riesgo que aumentarán la pro-
13 serotipos de S. pneumoniae (4, 6B, 9V, 14, babilidad de desarrollar neumonía por etiología
18C, 19F, 23F –incluidos en la PCV7– más los bacteriana son: ausencia de vacunación, edad,
serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A), todos conjugados bajos ingresos, desnutrición, hacinamiento,

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Tabla 2. Taquipnea por grupo etario


tabaquismo, inmunodeficiencias, reflujo gas-
troesofágico (principalmente para gérmenes
Edad Taquipnea
Gramnegativos), mecanismos que alteren el sis-
tema mucociliar, ausencia de lactancia materna, 0-2 meses >60
asma, anemia de células falciformes, fibrosis 2-12 meses >50
quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía 1-3 años >40
congénita y temporadas de invierno. Para neu- >3años >30
monía complicada son: reflujo gastroesofágico,
fibrosis quística, displasia broncopulmonar,
asma, cardiopatía congénita, anemia de células En el neonato, la NAC puede debutar con
falciformes, inmunodeficiencias primarias o crisis de apnea, cianosis o con clínica de sepsis:
adquiridas y edad. rechazo del alimento, letargia, hipotonía, vómi-
tos, distensión abdominal, palidez, cianosis,
Manifestaciones clínicas hipotermia y grados variables de compromiso
respiratorio, como taquipnea, tiraje, aleteo nasal,
Podemos clasificar la presentación de la neu- estridor, quejido espiratorio y descenso de la
monía en dos grandes grupos, de acuerdo con barbilla. En ocasiones, la auscultación pulmonar
su manera de presentación, en típica y atípica, puede ser normal y la fiebre, de bajo grado.
aunque debe aclararse que esto no quiere decir
que sea causado por gérmenes antes denomina- La neumonía por S. aureus se caracteriza
dos típicos o atípicos, respectivamente. por evolucionar rápidamente hacia el deterioro
clínico y radiológico. El paciente usualmente luce
Neumonía típica tóxico y presenta gran dificultad respiratoria.
Con frecuencia está asociado con neumonía
Es principalmente causada por el S. pneumo- complicada.
niae y el H. influenzae. Es de comienzo agudo,
con fiebre, tos, taquipnea (tabla 2) y tirajes mar- Neumonía atípica
cados. Semiológicamente, podemos encontrar
disminución del murmullo vesicular, general- Predominan las infecciones por virus y
mente unilateral, estertores finos crepitantes bacterias no encapsuladas.
y soplo tubárico al final de la inspiración; la
broncofonía y la pectoriloquia áfona son variables La presencia de fiebre, tos, taquipnea, per-
y la matidez nos hará sospechar la presencia de cusión timpánica, espiración prolongada, sibi-
consolidación o derrame pleural. A medida que lancias y estertores difusos en ambos tiempos
el proceso infeccioso avanza, y con el progreso respiratorios, cambiantes con la tos, orientan
de la hipoxemia, podemos encontrar que los hacia la etiología viral. La tos persistente en
tirajes que inicialmente eran subcostales, irán niños <4 meses orientará a C. trachomatis, y
ascendiendo a intercostales, supraclaviculares más si existe historia de conjuntivitis neonatal.
y, finalmente, a aleteo nasal con cianosis. Los En la edad escolar, la presencia de tos intensa,
signos tardíos de hipoxia, como taquicardia o irritativa, a menudo dolorosa, acompañada a
bradicardia, hipertensión o hipotensión arte- veces de mialgia, cefalea, fiebre, con presencia
rial, obnubilación, convulsiones y coma, hacen o no de sibilancias, orientará a M. pneumoniae
referencia a un riesgo alto de muerte. También y a C. pneumoniae.
se pueden presentar otros compromisos del
estado general, como irritabilidad, somnolencia, La tos de tipo coqueluchoide en lactantes
malestar, palidez, ansiedad, emesis, epigastralgia y niños de corta edad, o las crisis de ciano-
y distensión abdominal. sis, apnea, o convulsiones en lactantes de los

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Velocidad de eritrosedimentación (VES)


primeros meses de vida orientarán a otros agentes
etiológicos como la B. pertussis. Se ha identificado que cuando la VES es
>30 mm en la primera hora, orienta hacia un
En cuanto a las complicaciones, la más proceso inflamatorio sistémico. Sin embargo, no
frecuente es el empiema y la menos frecuente es concluyente para diferenciar entre etiología
es la neumonía necrosante, las cuales serán bacteriana y viral.
sospechadas ante la rápida progresión de los
síntomas y el deterioro clínico progresivo. Procalcitonina (PCT)

Diagnóstico En un estudio reciente, se consideró que el


corte de >2 ng/mL permitía diferenciar entre
El diagnóstico de neumonía es clínico. neumonía bacteriana y viral. Se documentó
Las ayudas diagnósticas no son definitivas y que cuando se utiliza un corte de >2 ng/mL
el aislamiento bacteriológico se reserva para y una PCR >150 mg/L, la especificidad es del
pacientes hospitalizados, con formas inusuales >80% para la neumonía bacteriana para ambos
de presentación, complicaciones o estudios biomarcadores.
epidemiológicos. Esto no debe retrasar el inicio
de un tratamiento oportuno. Resultados insatisfactorios han sido obteni-
dos con moléculas nuevas, tales como: sindecán
Pruebas de laboratorio 4, el receptor diana soluble expresado en células
mieloides 1, péptido natriurético proatrial y
Nos ayudarán a tener un índice de sospecha proadrenomedulina.
etiológica mayor.
Proteína A de resistencia a Myxovirus
Hemograma
Es una sustancia inducida por el interferón 1,
Un recuento de glóbulos blancos >15 000/ producida durante infecciones virales y no bac-
mm3 con neutrofilia >70% orienta a etiología terianas. Ha sido evaluada con una sensibilidad
bacteriana; no obstante, menos del 60% de los del 96,4% y una especificidad del 66,7% para
pacientes con NAC bacteriana tendrán estos diferenciar la etiología bacteriana de la viral en
recuentos inicialmente. Sirve junto con la niños de 0 a 16 años de edad; sin embargo, la
proteína C-reactiva (PCR) como marcador de muestra utilizada fue muy pequeña como para
respuesta terapéutica. sacar conclusiones.

PCR La combinación de varias pruebas, como


PCR, PCT, conteo de leucocitos y VES, ha
En un estudio publicado en el 2017, se eviden- sido poco efectiva, aunque la combinación de
ció que una PCR >80 mg/L tiene mejor capacidad un nuevo biomarcador con uno antiguo sí ha
para diagnosticar la neumonía bacteriana que mostrado frutos, por ejemplo, la combinación de
los leucocitos elevados para la edad, con una cistinasa 3 y PCR. En un estudio que combinó
sensibilidad del 71% y una especificidad del PCR, ligando inductor de apoptosis relaciona-
52%. Cuando se combinan la PCR >80 mg/L y do con el factor de necrosis tumoral (TRAIL)
el conteo de leucocitos elevados para la edad, y plasma interferón-proteína10 (IP-10), fueron
este último añade un punto extra al diagnóstico capaces de distinguir una infección viral y
de la neumonía bacteriana, con una sensibilidad bacteriana, con una sensibilidad del 86,7% y
del 46% y una especificidad del 85%. una especificidad del 91,1%, mejor que la PCT.

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Cultivos PPD (derivado proteico purificado)


Los hemocultivos deben solicitarse en En caso de sospecha de infección por Myco-
los niños hospitalizados. Deben tomarse dos bacterium tuberculosis.
muestras, con diferencia de 20 minutos entre
cada una, en sitios diferentes. En <10% de los Radiografía de tórax posteroanterior
niños con NAC bacteriana, el agente etiológico
es aislado en sangre. Nos ayuda a confirmar nuestra sospecha
diagnóstica clínica de neumonía (si los infiltrados
Otros cultivos son consolidaciones alveolares) o de bronco-
neumonía (si los infiltrados comprometen la
Se debe cultivar cualquier lesión de piel con vía aérea o el espacio aéreo). En esta podemos
sospecha de infección bacteriana. Debe obte- encontrar consolidaciones lobares, multilobares
nerse una muestra del líquido pleural en caso (signo de severidad), infiltrados intersticiales
de derrame importante, para tinción de Gram, (hace sospechar de posibles virus o de bacte-
celularidad, bioquímica y cultivo. En niños, el rias no encapsuladas), atelectasias, neumonías
cultivo de esputo no es útil ni específico porque necrosantes, neumatoceles, derrame pleural (al
la muestra refleja la flora oral. En los adoles- cual se le debe solicitar una segunda proyección,
centes puede ser útil cuando tiene <10 células en decúbito lateral con rayo horizontal) e infil-
epiteliales/campo y más de 25% de leucocitos trados intersticiales pericárdicos bilaterales. La
polimorfonucleares/campo. imagen radiológica de “corazón peludo” ayuda
a pensar en B. pertussis, aunque no es la única
Métodos serológicos causa de su aparición.

Detectan antígenos (Ag) o anticuerpos (Ac), En general, la neumonía viral puede eviden-
no siempre son accesibles, la estandarización es ciar: infiltrados intersticiales, hiperinflación,
pobre y son de baja especificidad y sensibilidad. engrosamiento peribronquial y aumento de la
Ejemplos de este son la inmunoglobulina M (IgM) trama lineal parahiliar.
para M. pneumoniae (>1:256 sugiere infección
reciente) o para C. pneumoniae (>1:16 sugiere La neumonía bacteriana puede evidenciar:
infección reciente) cuyo anticuerpo IgM se eleva consolidación parenquimatosa subsegmentaria,
después de 3 semanas de inicio de infección y segmentaria, con o sin atelectasia asociada,
C. trachomatis (>1:32 sugiere infección reciente). consolidación redondeada (por neumococo) y
complicaciones asociadas.
Detección de antígenos en secreción naso-
faríngea por técnicas de inmunofluorescencia Con la radiografía de tórax también podemos
directa o ELISA: se realiza para la detección de ubicar en dónde se encuentra la lesión, ya sea
VSR, adenovirus, influenzae y parainfluenzae. porque es evidente o por el signo de la silueta
Su utilidad es, con frecuencia, para estudios cardíaca, aplicada para neumonías de lóbulo
epidemiológicos. medio derecho, y língula. En el lóbulo medio
derecho, las neumonías que producen el signo
Cuando se tenga una muestra de líquido de la silueta se dan en el segmento medial; las
pleural, con bioquímica, lo que se debe buscar del segmento lateral no están yuxtapuestas al
para confirmar la presencia de exudado es: pH corazón, por lo que este signo no se produce.
<7,1; glucosa ≤40 mg/dL; deshidrogenasa lác- En la neumonía del segmento medial, el borde
tica ≥1000 UI/mL; y relación proteína pleural/ adyacente del corazón se borra. Cuando la
proteína sérica >0,5. neumonía se encuentra en la língula, se borra

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el borde izquierdo del corazón. Las neumonías NL63, metapneumovirus humano, Rhinovirus
del segmento apical de cualquiera de los lóbulos humano/enterovirus, influenza A, influenza
inferiores a menudo se ocultan detrás de una u A/H1, influenza A/H1-2009, influenza A/H3,
otra de las regiones hilares. Las de los lóbulos influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza
inferiores, localizados en el fondo de los ángulos 2, parainfluenza 3, parainfluenza 4 y VRS) y
costofrénicos posteriores, suelen pasar inadver- 3 bacterias (B. pertussis, C. pneumoniae y M.
tidas en la proyección frontal y se requiere de pneumoniae). Se recomienda en pacientes con
proyecciones laterales para ser evidenciadas. patología respiratoria que requieran ingreso a
la unidad de cuidados intensivos (UCI), ven-
Ecografía pleural tilación mecánica y que presenten neumonía
complicada, inmunocompromiso o infección
Se solicitará en caso de que tengamos respiratoria aguda grave (IRAG) inusitada.
un hemitórax opaco con sospecha fuerte de
derrame pleural. Nos permite ver si este está Su efectividad ha sido evaluada. Por ejemplo,
tabicado y determinar el volumen y la exten- en un estudio realizado en Argentina y publi-
sión de la condensación y del derrame. Con el cado en el 2015, se concluyó que un método
Doppler color podemos valorar la neumonía y molecular, como el panel respiratorio FilmArray
su vascularización, además de poder predecir (PR-FilmArray), es más efectivo para realizar el
la presencia de necrosis. diagnóstico de múltiples patógenos en pacientes
con IRA, con una sensibilidad del 41,9% al 91,7%,
Tomografía axial computarizada dependiendo del virus (>80% para VRS y metap-
neumovirus humano y más bajo para adenovirus
(TAC)
y parainfluenza), y una especificidad del 98,6%
No se recomienda de manera rutinaria para al 100% para todos los virus, incluidas bacterias
el diagnóstico de neumonía. Es eficaz para como C. pneumoniae y B. pertussis. La frecuen-
definir anomalías parenquimatosas, diferenciar cia de detección de microorganismos cambió de
empiemas con niveles hidroaéreos o absceso 74,6% por inmunofluorescencia y reacción en
pulmonar. cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa
a 96,8% con PR-FilmArray. La mayor capacidad
Resonancia magnética (RM) de detección de microorganismos respiratorios
por FilmArray ya ha sido demostrada incluso
Permite ver áreas vasculares en el mediasti- en estudios en Suecia y en Estados Unidos, en
no; sin embargo, no define bien el parénquima donde en un estudio realizado en un hospital
pulmonar. pediátrico, publicado en el 2013, se demostró que
el PR-FilmArray fue mejor en todas las variables
Pruebas moleculares evaluadas que la fluorescencia directa, menos
en la detección de adenovirus.
Permite la detección de virus mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Diagnósticos diferenciales
Son pruebas altamente sensibles y específicas
y solo toma 1 hora en tener los resultados. En Los diagnósticos diferenciales que se deben
Colombia, algunas instituciones de salud cuen- tener en cuenta son: bronquiolitis, edema pulmo-
tan con el panel respiratorio (PR) FilmArray, el nar, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
cual es un equipo comercial automatizado de asma, enfermedad por M. tuberculosis, fibrosis
PCR múltiples que detecta 17 virus respirato- quística y enfermedades del tejido conectivo. En
rios (adenovirus, coronavirus 229E, corona- neonatos: aspiración de meconio, neumotórax y
virus HKU1, coronavirus OC43, coronavirus taquipnea transitoria del recién nacido.

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Tratamiento En cuanto al tratamiento antibiótico en el


paciente con neumonía, debe ser inicialmente
La mayoría de pacientes requiere de manejo empírico, hasta obtener la identificación etio-
ambulatorio; sin embargo, hay casos en los que lógica, en caso de realizarse. El cubrimiento
se debe brindar un tratamiento intrahospitalario antibiótico debe comenzarse teniendo en
cuando se cumplen criterios (tabla 3) y otros cuenta la sospecha del germen causal, dada
en la UCI (tabla 4). Se estima que más del 75% por la edad, la historia clínica, los factores de
de los niños hospitalizados por NAC progresa riesgo, los hallazgos al examen físico y el estado
a enfermedad severa; estos contribuyen a un hemodinámico del paciente.
número importante de admisiones a la UCI con
un riesgo significativo de mortalidad. Tratamiento empírico
Se debe garantizar el manejo de soporte
general asegurando un estado adecuado de Tratamiento ambulatorio
oxigenación, nutrición, hidratación y estabilidad
hemodinámica, de acuerdo con el estado clínico Cuando se trata de una neumonía leve, sin
de nuestro paciente. factores de riesgo, se puede realizar manejo

Tabla 3. Criterios de hospitalización

Criterios clínicos Criterios de laboratorio y radiológicos


<2 meses, inmunocomprometidos Alteración multilobar bilateral, progresión de infiltrados en
<48 horas
Mala respuesta al manejo ambulatorio, intolerancia a la vía Saturación <92% con FiO2 del 21%
oral, aspecto tóxico
Dificultad respiratoria persistente o en aumento, aleteo PaO2 <50 mm Hg
nasal
PaCO2 >50 mm Hg
PaO2/FiO2 <250
Tiraje intercostal, quejido Leucopenia
Derrame pleural
Cianosis, respiración paradójica Pioneumotórax
Neumatoceles
Episodios de apnea, trastorno del sensorio Insuficiencia renal aguda
Meningismo, deshidratación CID
Oliguria, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Neumonía documentada o fuertemente sospechada por
S. aureus o Pseudomonas aeruginosa
Inestabilidad hemodinámica con o sin choque, necesidad
de inotrópicos
Ambiente familiar que no garantice tratamiento ambulatorio
y pobre acceso a servicio de salud

CID: coagulación intravascular diseminada; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; PaCO2: presión parcial de dióxido de
carbono; PaCO2: presión parcial de oxígeno.
Modificada de: Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Consenso de la Sociedad Latinoamericana
de Infectología Pediátrica (SLIPE) sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Rev Enferm Infec Pediatr.
2010;SSIV(94):1-24.

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Tabla 4. Criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos

Compromiso multilobar bilateral con insuficiencia respiratoria severa, progresión de los infiltrados pulmonares en las
siguientes 48 horas
PaO2 <50 mm Hg en aire ambiente respirado, PaO2/FiO2 <300
Inestabilidad hemodinámica según género y edad
Choque, CID
Necesidad de inotrópicos
Diuresis <0,5 mL/kg/h (oliguria)
Insuficiencia renal

CID: coagulación intravascular diseminada; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; PaCO2: presión parcial de oxígeno.
Modificada de: Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica (SLIPE) sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Rev Enferm Infec Pediatr. 2010;SSIV(94):1-24.

ambulatorio. En caso de considerarse que el Tratamiento hospitalario


paciente cursa con neumonía típica, el manejo
de elección es la amoxicilina en dosis de 90-100 Para neumonía no complicada, ni asociada
mg/kg/día dividida en 3 dosis; pero si el paciente con choque o insuficiencia respiratoria, con
no tiene vacunación contra H. influenzae tipo B, esquema de vacunación adecuado para H.
el medicamento de elección será la amoxicilina influenzae, el esquema de primera elección será
más ácido clavulánico en 90-100 mg/kg/día o la la ampicilina en 200-300 mg/kg/día, divididos
cefuroxima axetil en 30 mg/kg/día divididos en en 4 dosis, o la penicilina cristalina en 200 000
dos dosis. La duración del tratamiento ambula- UI/kg/día, divididas en 4 dosis, ambas dosis
torio es de 7 a 10 días. En caso de existir alergia intravenosas (IV). En caso de no vacunados contra
a las penicilinas, el manejo deberá realizarse H. influenzae, se iniciará ampicilina-sulbactam
con macrólidos. en dosis de 200 mg/kg/día, divididos en 4 dosis.

Para la neumonía atípica, de considerarse En caso de considerarse neumonía atípica


una bacteria no encapsulada, el tratamiento de por bacterias encapsuladas, para el manejo
elección es un macrólido. Los recomendados son: intrahospitalario, el esquema de elección es un
eritromicina, en 40-50 mg/kg/día, divididos en macrólido, cualquiera de los anteriores mencio-
3 dosis, durante 10 a 14 días; azitromicina, en nados, y en dosis iguales, pero intravenosas.
10 mg/kg/día en dosis única e1 primer día y
luego 5 mg/kg/día en dosis única del segundo Cabe mencionar que, dadas las coinfecciones
al quinto día; claritromicina, en 15 mg/kg/día, que existen, en caso de sospecharse como etio-
divididos en dos dosis, durante 10 a 14 días. logía la presencia de gérmenes encapsulados y
no encapsulados, el manejo será con penicilina,
Para neumonía atípica, de considerarse o aminopenicilina más macrólido.
etiología viral, no se administrarán antibióticos.
Siempre debe valorarse al paciente entre las Neumonía complicada o multilobar
24 y las 48 horas después del egreso para de-
terminar si hay mejoría; en caso de no haberla, Dada la sospecha de S. pneumoniae resistente
se recomienda la hospitalización. a la penicilina y la presencia de S. aureus, se

CCAP  Volumen 16 Número 3  51


Neumonía adquirida en la comunidad de etiología bacteriana en pediatría

debe iniciar con ceftriaxona en 100 mg/kg/día, del segundo o tercer día. A partir de entonces,
divididos en dos dosis, y clindamicina en 40 se pensará en el cambio a la vía oral para el
mg/kg/día, divididos en cuatro dosis; en caso egreso del paciente; además, el paciente debe
de sepsis, con sospecha de bacteriemia por S. estar estable, en franca recuperación clínica y
aureus, se cubrirá con oxacilina o vancomicina microbiológica, con aceptación y tolerancia de
en 40-60mg/kg/día. la vía oral, sin complicaciones y adecuada red
de apoyo familiar. Para el egreso, se utilizará
El inicio de la vancomicina o de la clin- un antibiótico con un espectro antimicrobiano
damicina se realizará en caso de áreas donde similar al que estaba recibiendo por vía intra-
la prevalencia para S. aureus resistente a la venosa. El cambio de la vía intravenosa a la vía
meticilina (SARM) sea alta. La duración del oral permite el egreso hospitalario temprano,
tratamiento para neumonía complicada debe disminuye el riesgo de infecciones asociadas
ser de 14 a 21 días. con el cuidado de la salud, reduce los costos y
la disfunción familiar.
En neonatos, el manejo siempre debe ser
intrahospitalario y teniendo en cuenta el inicio Prevención
de ampicilina y gentamicina. De considerarse S.
aureus, se cubrirá con antimicrobiano adecuado, Para la prevención de la NAC, deben reco-
de acuerdo con la estabilidad hemodinámica y nocerse y tratar de eliminar o disminuir los
la resistencia local. factores de riesgo para la infección respiratoria
aguda baja mediante el control del embarazo
Tratamiento dirigido desde el primer trimestre, la estimulación de
la lactancia materna, la instrucción sobre el
Para la realización de la tabla 5, se tomó la control de la contaminación domiciliaria, sobre
concentración inhibitoria mínima (CIM) de los signos precoces y de alarma de IRA baja y
la penicilina para foco no meníngeo y los dos sobre el valor de la consulta temprana.
principales microorganismos aislados.
También se debe prevenir de manera espe-
La mayoría de los pacientes con antibiótico cífica con la vacunación, que se ha disminuido
endovenoso responde adecuadamente alrededor la incidencia de infección.

Tabla 5. Principales gérmenes

Bacteria CIM o patrón de resistencia Antibiótico de elección


S. pneumoniae Penicilina Ceftriaxona
<2 = Sensible y ≤1 = Sensible Penicilina cristalina
4 = Intermedio y ≤1 = Sensible Ceftriaxona o cefotaxima
4 = Intermedio y ≥4 = Resistente Vancomicina o clindamicina
>8 = Resistente y ≤1 = Sensible Ceftriaxona o cefotaxima
>8 = Resistente y ≥4 = Resistente Vancomicina o clindamicina
S. aureus SARM sin sepsis Clindamicina
SARM con sepsis Vancomicina
S. aureus sensible a la meticilina con o sin sepsis Oxacilina o cefalosporinas de primera generación

SARM: S. aureus resistente a la meticilina.

52  Precop SCP
Oskar Andrey Oliveros Andrade, María Del Mar Palacio Zúñiga, Juan Pablo Rojas Hernández

Vacunación contra B. pertussis se recomiendan una dosis a los 12 meses y


refuerzo a los 5 años de edad.
Se recomienda el esquema llevado a cabo en
el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de En S. pneumoniae, contamos con las vacunas
Colombia, con DPT celular (incluye cubrimiento conjugadas administradas en menores de 2 años
para difteria, tétanos y B. pertussis). Se aplica en (PCV 7, PCV 10 y PCV 13) y las polisacáridas
conjunto con H. influenzae y hepatitis B (pentava- administradas en mayores de 2 años o en situa-
lente) en dosis, a los 2, 4 y 6 meses, con refuerzos ciones especiales para menores de 2 años de
de DPT a los 18 meses y a los 5 años de edad. Es edad (inmunodeficiencia, síndrome nefrótico,
importante recordar que también contamos con la cáncer y drepanocitosis).
DPT acelular, utilizada para la estrategia capullo,
en adolescentes y para el equipo de salud, que El esquema de vacunación para las vacunas
también confieren un eslabón importante en la conjugadas adoptadas en el PAI es, en algunos
reducción de la incidencia de neumonía en niños. países, a los 2, 4 y 6 meses, con refuerzo a
los 12 meses (esquema 3 + 1). El esquema
Vacunación contra H. influenzae acogido por nosotros en Colombia es el de
administrar a los 2 y 4 meses y un refuerzo
tipo B
a los 12 meses (esquema 2 + 1). La literatura
Administrada en la pentavalente, se reco- reporta que ambos son efectivos, dado que
mienda el esquema de dosis a los 2, 4 y 6 meses. el éxito de la vacuna es el refuerzo entre 12
y 15 meses, que es necesario para alcanzar
Para sarampión administrada en la triple títulos de anticuerpos elevados y sostenibles
viral (MMR: sarampión, rubéola, parotiditis), en el tiempo.

Lecturas recomendadas
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mArray assay and in-house real-time PCR for detection of res- 2017;52(2):247-54.
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CCAP  Volumen 16 Número 3  53


Neumonía adquirida en la comunidad de etiología bacteriana en pediatría

26. ¿Cuál es el principal a. Staphylococcus aureus


microorganismo causante de b. Streptococcus pneumoniae
neumonía a nivel mundial, en
general?: c. Mycoplasma pneumoniae
d. Listeria monocytogenes

27. ¿En qué ha favorecido la a. En mayores costos


implementación de la vacunación b. En la disminución de la enfermedad
contra S. pneumoniae?: diarreica aguda
c. En la disminución de la mortalidad por este
microorganismo
d. En menos coinfección con M. pneumoniae

28. ¿Cuáles de las siguientes a. Lactancia materna exclusiva por 6 meses y


opciones hacen referencia a los tabaquismo
factores de riesgo para neumonía b. Ausencia de lactancia materna e
bacteriana?: inmunodeficiencia
c. Calendario de vacunación completo y
asma
d. Calendario de vacunación completo,
menos vacuna para polio y desnutrición

29. ¿La neumonía típica y atípica a. La diferencia de presentación de cuadros


hacen referencia a?: clínicos
b. La infección por neumococo y
Mycoplasma, respectivamente
c. Una ocurre en menores de 5 años de edad
y la otra, no
d. Una ocurre en niños vacunados y la otra,
no

54  Precop SCP
Oskar Andrey Oliveros Andrade, María Del Mar Palacio Zúñiga, Juan Pablo Rojas Hernández

30. Según la evidencia, ¿cuál es la a. Ninguna


utilidad de la PCT contra neumonía b. Permite diferenciar entre infecciones por
en pediatría?: Mycoplasma y S. aureus
c. Permite diferenciar la etiología bacteriana
de la viral, y severidad
d. Permite diferenciar entre infección por
S. pneumoniae y S. aureus

31. Paciente de 6 meses de edad, a. Ambulatorio


con cuadro clínico de 3 días de b. Hospitalizado
evolución consistente en fiebre,
tos, tirajes universales, saturación c. Unidad de cuidados intensivos
de oxígeno del 94% y radiografía d. No requiere manejo
de tórax que evidencia foco de
consolidación redondo en el lóbulo
medio. Usted decide que este
paciente debe manejarse:

32. Respecto al paciente anterior, a. Clindamicina en 40 mg/kg/día


usted iniciaría antibioticoterapia b. Amoxicilina en 50 mg/kg/día
empírica con:
c. Ampicilina en 100 mg/kg/día
d. Penicilina en 200 000 UI/kg/día

33. Teniendo en cuenta al paciente a. Apenas lleva 3 días; esperemos al quinto


mencionado, al tercer día de pauta día
antibiótica adecuada, persiste b. Se considera igualmente neumococo
febril y con signos de dificultad sensible; debe continuarse con la misma
respiratoria. Llega el reporte pauta antibiótica
del hemocultivo positivo para
c. Consulta al infectólogo pediatra
neumococo, con CIM de 9 para
penicilina y 1 para ceftriaxona. d. Considero neumococo resistente a la
Usted considera: penicilina, por lo que escalo a ceftriaxona
en 100 mg/kg/día

CCAP  Volumen 16 Número 3  55

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