Ta EM FICHA ea . a coma reu | SINTOMATOLOGICA |__Sizrezo ‘elécincas de medelin COVID-19 ae FICHA SINTOMATOLOGICA COVID-19 s i FECHA | FECHA DE DE INICIO. FIN N °o iHa presentado en los 14 dias previos alguna de las siguientes condiciones: = Fiebre (>37.5°Cc) o sensacién de alza térmica = Tos * Dolor de garganta = Malestar general = Dolor de cabeza = Congestion o secrecion nasal = Deposiciones liquidas o diarrea * Dificultad para respirar, sensacién de falta de aire o agitacion = Pérdida del olfato o gusto * Pérdida del olfato 0 gusto Ha tenido contacto en los ultimos 14 dias con alguna persona que sea caso confirmado o sospechoso COVID-19? X PAX] x I XXXXX] {Esta tomando alguna medicacion? Detallar cuales): X En caso de ser MUJER: {Esta embarazada o tienes sospecha de embarazo? Declaro bajo juramento la veracidad de mis respuestas y asumo la responsabilidad que pueda derivar de ellas. Apellidos y Nombres: Reyes Fegwrvoet IBUN Nestor DNI: 46472464 Fecha: 04-05-22 aM? HUELLA DIGITAL DEL. TRABAJADORFaces Ez DECLARACION eae eatea Pan JURADA DE oTstin eectreas de medi | EC OMORBILIDADES aks soe DECLARACION JURADA DE COMORBILIDADES SI [_iTiene usted mas de 65 afios? eSufre usted alguna de estas enfermedades: + Hipertensién Arterial refractaria Diabetes Mellitus Obesidad con IMC>=40 Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Pulmonar Crénica Cancer Inmunodeficiencia: Anemia, leucopenia, VIH, tratamiento inmunosupresor, etc. Peso (en kg) 6sKg Talla(enm) [4.62 nt X¥e eX XN Declaro bajo juramento la veracidad de mis respuestas y asumo la responsabilidad que pueda derivar de ellas. Apellidos y Nombres: REYES FennbNoee TDVIN NESTOR DNI: 767? 2 # 6? Fecha: 0y- 05-22 wae FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR.Fac i Rolin iene : DECLARACION JURADA |, fari2% Yo DE INGRESO PARA raat PERSONAL NUEVO or eo alts * Dificultad para respirar, sensacién de falta de aire 0 SI NO agitacién que no pueda atribuir a otra condicién médica = Pérdida del olfato que no pueda atribuir a otra condicion si NO médica = Pérdida del gusto que no pueda atribuir a otra condicién SI NO médica Si usted responde NO a TODAS las preguntas anteriores, recuerde que debe: ¥ Lavarse las manos correctamente, cuando sea necesario. No saludar de mano ni ener contacto directo con ningun otro colaborador. ¥ Continuar practicando el distanciamiento fisico minimo de 1.5 metros. ¥ Usar mascarilla permanentemente. ¥En caso de presentar algin sintoma, usted debe reportar inmediatamente a ‘su supervisor en obra. IV. PRUEBA DE DESCARTE COVID-19 PARA INGRESO AL PROYECTO FECHA DE PRUEBA DE DESCARTE: 04-05~ 22 TIPO DE PRUEBA: (_ ) SEROLOGICA (_) MOLECULAR (><) ANTIGENICA RESULTADO: NEGATIVO Por medio este documento declaro que es verdad toda la informacion proporcionada. NOTA: La presente tiene calidad y efectos de Declaracién Jurada y, en consecuencia, de ser falsa la informacién proporcionada sera pasible de las sanciones laborales de acuerdo con lo sefialado en el Reglamento interno de PDI y normativas vigentes. Lo mismo aplica al incumplir con nuestros protocolos de bioseguridad y lineamientos del Plan para la Vigilancia, Prevencién y Control COVID-19 en el Trabajo de PDI. En tal sentido, suscribe la presente en serial de entendimiento y veracidad de la informacién proporcionada. Boar f FIRMAY HUELLA DEL inoce _TRABAIADOR o4- O5- 22 Fecia ELIA° DECLARACION JURADA Fecha de DE INGRESO PARA PERSONAL NUEVO Fecha de Realzacin: O1vEne/2021 Actualizacion: O1/Ene/2021 Version oF Céaige: DECLARACION JURADA DE INGRESO PARA PERSONAL NUEVO. Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuacién detallo se ajustan a la verdad. L DATOS GENERALES APELLIDOSY [Reyes feunvoet DNI NOMBRES. rewrw | NesTOR, yout 64 DOMICILIO [FR gicaroo pimnsuq | TELEFONO PUEST\ ” Tea oT) erect CELULAR 7) SE] ESPEGIFICAR WOWERETSECTOR PROYECTO coya lohir 3 Tee nceoes | FECHA DE INGRESO Gales SAC DEL PROYECTO _|09-05-22 ll. DETECCION DE CONDICION DE RIESGO 2Ud. ha tenido COVID-197 SI NO Da marear ST outer Ata Wadia (be Tar ech y nombre el nee Tato) ll, DETECCION DE CASO SOSPECHOSO En los dltimos 14 dias, Ud. | ZHa acudido a una reunion ylo fiesta? Si_ | Ne zHa tenido ‘contacto “cercano/directo con algun caso] ssospechoso o confirmado de COVID-197 s Ha acudido a un hospital? si__[SNO iHa presentado en los 14 dias previos alguna de las siguientes condiciones: * Fiebre (37.5°Cc) 0 sensacién de alza térmica que no si] Ne | pueda atribuir a otra condicién médica’ = Tos que no pueda atribuir a otra condicion médica SI_| =NO * Dolor de garganta que no pueda atribuir a otra condicin si | _NO médica = Malestar general que no pueda atribuir a otra condicion si | NO médica = Dolor de cabeza que no pueda atribuir a otra condicion st | we médica = Congestion o secrecién nasal que no pueda atribuir a otra st | NO condicién médica * Deposiciones liquidas 0 diarrea que no pueda atribuira otra | SI__| NO condicién médica