UR

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

S
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21414487
Fecha 25/08/2021 14:31:25 IPS Atiende 2264 – RED DE SALUD LADERA - CALI
Afiliado CC – 1193217288 SARA MICHELLE ROJAS IPS Afiliado 2264 – RED DE SALUD LADERA
CORTES
Diagnóstico J960
Origen QUEMADURAS DE GRADO 2 Y 3 Clasificación INICIAL

Fecha Inicio MIERCOLES 25 DE Duración 12 - DOCE Fecha Fin LUNES 06 DE

AGOSTO DE 2021 SEPTIEMBRE DE 2021
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
Médico que Genera NI - 890400693 CLINICA BLAS DE LEZO S.A. Especialidad

Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
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