| AVIDANTIS.AS ‘NIT: 800185449 - 9 Sede: Clinica Avidanti Santa Marta ! ‘Cédigo Habilitacion: 470010153901 HERNANDO ENRIQUE MOGOLLON SANTIAGO " ADMISION No. 563382 Identifieacién CC 72012314 Sexoal Hombre [Fecha ingreso 2/06/2022 3:59:00 p.m, | nacer \Ubicacién — CASM-Hospitalizacion 2 Piso Sur Fechanac, 11/12/1961(60aios) Edad G0aitos.|Clasede —_Urgencias | ingreso ingreso Te. 3005372434 - 3156964303 (Origen Otro Direceién — CLL28B# 59-89 Servicio Servicio de Urgencias ‘Municipio SANTA MARTA \Contrato NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE. Departamento MAGDALENA SALUD S.A. i] Tipo de zona Zona Urbana Nr 900156264 ‘Acomy HERNANDO MOGOLLON-Contactode | Plan CONTRIBUTIVO- Cotizante cemergencia | INCAPACIDAD UBICACION: CASM-HOSPITALIZACION 2 PIS Tncapacidad Razén principal Enfermedad General | Diagnostic principal 1509 ! Fecha de inicio 2 ~jun = 2072 Dias 15 | Fecha basta 16-jun,-2022 ! | Dirgidoa AQUIEN CORRESPONDAS Saez DIANA CAROLINA CALABRIA AVILA, ‘MEDICINA GENERAL RM, 201084-CC1082933883 'Pigina 1 de 1NUEVAEPS S.A * = CERTIFICADO DE INCAPACIDAD 0 LICENCIA POR MATERNIDAD EMISION DE INCAPACIDAD Pag. te : Nt 900.186:264 Estado AUTORIZADA, Node Autorizacién seasris ‘Nro ncapacidad 007971322 Oficina 0194 CENTRAL TRANSCRIPCIONE No. de Solicitud Cotizante cc rzo1zs14 HERNANDO ENRIQUE MOGOLLON SAN’ Edad 60 Tipo Trabolador Depenclente Fecha Recepelén o9/0672022 Fecha de Expedicién 0210672022 Empleador INT 12887700 (COSME CECILIO STAN ACUNA ws 12620 CLINICAAVIDANTI SANTA MARTA Dias do incapecidad 15 Fecha inicio o2iosi2022 Fecha Terminactén 16106:2022 Prorroge No Diagnéstico 509 Contingencia _-ENFERMEDAD GENERAL Tipo de Incapacidad HOSPITALARIA Procedimiento Estético NO Profesional Reg Med 1082033853 Sefior(a} sportante, os datos contenitos en el presente caritcade cetin suelo a veriicacii, por lo tanto, éstos pueden ser meicados, Sefiova) aporents, si desea cobrar la incapacidades a cargo de la EPS de forma deca poararealzars a raves oe nucsve portal neb ‘weuriuevagps.com.co 0 en au ciused en la ofiina de atenctn mas cercana, Tenga en cuonta que oi esa prea vee see coer ce, ‘peracién,deberd acjuntry hacer legars nuesras ofcinas los sguintes docurnenos por una sla vez Persona Judie: soliud de pago,catiicade de fquidacion orginal, fotocopia del RUT y dal repocertate legal, registro de Cémara y Comercio (original no mayor a 30 las) 0 certiicado de enistrciayrepresentacen legal, ademas dol carficasch orcas wacrah ie Ia cuenta del empador oa cual e deben grav tos recursos Persona Nawal: solciud de pago, cartfeado de hqudaciin original, flopopia de Ia cédua de ciudadanta dal empleador y una ‘certflcacion banca (origi) dela cuenta del ampleador a la cul se deben guar is Tecursoe,