Guia Tumores de Cabeza y Cuello

2010/1
Oncology
Clinical Translational
Official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies
Guides and Consensus in Oncology
Guas de Prctica Clnica

para el Tratamiento del Cncer de Cabeza y Cuello
Grupo Espaol de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello
Official publication of:

Asociacin Espaola de Investigacin sobre el Cncer
Federacin de Sociedades Espaolas de Oncologa
Sociedad Espaola de Hematologa y Oncologa Peditricas
Sociedad Espaola de Oncologa Mdica
ISSN: 1889-0261
Sociedad Espaola de Oncologa Quirrgica
Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica
Oncology
Clinical Translational
Official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies
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EXPERIMENTAL ONCOLOGY Rosario Perona Instituto de Investigaciones Biomdicas Madrid, Spain MEDICAL ONCOLOGY Antonio Gonzlez Servicio de Oncologa Mdica Centro Oncolgico MD Anderson Internacional Espaa Madrid, Spain PEDIATRIC ONCOLOGY Soledad Gallego Servicio de Oncologa Peditrica Hospital Universitario Valle de Hebrn Barcelona, Spain RADIATION ONCOLOGY Asuncin Hervs Servicio de Oncologa Radioterpica Hospital Universitario Ramn y Cajal Madrid, Spain SURGICAL ONCOLOGY Santiago Gonzlez Moreno Department of Surgical Oncology Centro Oncolgico MD Anderson Internacional Espaa Madrid, Spain
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Guas de Prctica Clnica

para el Tratamiento del Cncer de Cabeza y Cuello
SUMARIO
Introduccin .................................................................................................... Tratamiento de tumores irresecables ............................................................. Tratamiento del Carcinoma de Cabeza y Cuello Recidivado y/o Metastsico (CCCRM) ............................................................................. Tumores de cavidad oral y labio .................................................................... Tratamiento del carcinoma de orofaringe ..................................................... Tratamiento de tumores de hipofaringe ........................................................ Tratamiento de tumores de nasofaringe ....................................................... Tratamiento de los tumores de laringe .......................................................... Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido ..................... Tratamiento de Tumores de Cavidad Nasal y Senos Paranasales (TNSPN) .. Tratamiento de Tumores en Glndulas Salivares (TMGS) ............................. Tratamiento de tumores malignos de glndula tiroides ............................... Anexo I: Esquemas de tratamiento quimioterpico ......................................
1 3 7 9 11 14 16 18 24 29 31 34 38
Autores
Ricardo Hitt
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Blanca Homet
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Juan Jess Cruz

Jefe de Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico de Salamanca. Salamanca.
Ricard Mesa
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Duran i Reynals (ICO). Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
Jos ngel Garca Senz

Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Alfonso Berrocal
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario General de Valencia. Valencia.
Juan Jos Grau

Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona.
Elvira del Barco

Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico de Salamanca. Salamanca.
Javier Martnez Trufero

Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza.
Silvia Vzquez
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Duran i Reynals (ICO). Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
Introduccin
El cncer de cabeza y cuello constituye un problema de salud de primera magnitud. Adems de por su elevada incidencia y prevalencia, es de gran importancia por presentar factores etiolgicos relacionados con hbitos y con el ambiente que son modicables, siendo imprescindible la prevencin primaria. Otro de los aspectos que dan complejidad a esta patologa es que bajo el trmino cncer de cabeza y cuello se incluyen mltiples localizaciones tumorales, heterogneas, con comportamientos diversos y que precisan abordajes teraputicos muy diferentes. Gua, segn el diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua es aquello que conduce o encamina; Prctica, segn las mismas fuentes es el ejercicio de cualquier acto o facultad conforme a regla y Clnica es el ejercicio prctico de la medicina relacionado con la observacin directa del paciente y su tratamiento. Por tanto las guas de prctica clnica son recomendaciones para profesionales de la salud desarrolladas de forma sistemtica para conducir el ejercicio de la medicina conforme la regla. En la actualidad estas reglas se basan en que las que provienen de la medicina Basada en la evidencia. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) corresponde al uso racional, explcito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia cientca aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales. La prctica de MBE requiere la integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia cientca al momento de la toma de decisin, la evidencia cientca ms utilizada derivada de los estudios de investigacin, metaanlisis, revisiones sistemticas o anlisis econmicos. En Oncologa estos estudios son los datos de investigacin bsica, traslacionales y epidemiolgicas, pero quizs son los ensayos Fase III, y los metanalisis los pilares de las evidencias para la prctica clnica. Hace nueve meses, el departamento mdico de Sano-aventis, nos propuso al Grupo Espaol de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC), realizar unas guas de prctica clnica sobre el tratamiento de esta patologa. Aceptamos encantados y dentro del TTCC, se constituy un grupo reducido de onclogos mdicos, que con el apoyo incondicional de Sano-aventis, se inici esta obra. En primer lugar, se acord tomar como modelo las guas de la NCCN, por su rigor y precisin, pero con el compromiso que aparte de tener en cuenta la evidencia
cientca, se introdujera nuestra experiencia clnica y por tanto nuestros matices, para as adecuarlas a nuestra realidad socio-sanitaria. Por otro lado se escogieron los temas que ms preocupan a los Onclogos en este tema. Se seleccionaron los siguientes: Tratamiento de los tumores irresecables, tema siempre polmico; Tratamiento de los tumores recidivados y/o metastsicos, donde cada da surgen ms opciones teraputicas; y posteriormente se acord abordar por localizaciones los tumores de cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe, y nasofaringe; un captulo se dedicara a los tumores de origen desconocido y sin olvidar los tumores de senos y glndulas salivares, habitualmente un tanto abandonados, por ltimo dedicaremos un captulo de la gua a los tumores de tiroides, cada da ms en el campo de los TTCC. Para llevar a cabo los objetivos propuestos, la sistemtica de trabajo consisti en que cada uno de los miembros del grupo revis un tema y elabor una gua borrador teraputica de la localizacin tumoral asignada; posteriormente se envi a todos los miembros del grupo que, despus de analizarlo y revisarlo, propusieron los cambios que crean oportunos y nalmente hubo una reunin para consensuar el texto nal. Despus de seis meses de trabajo y varias reuniones, creo que se ha logrado que vea la luz las Guas de Prctica Clnica para el Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello realizadas por Onclogos Mdicos espaoles, para los pacientes y los onclogos de este pas. Para nalizar quiero dar las gracias a todos y cada uno de los miembros del Grupo TTCC que han participado en la elaboracin de este trabajo, por su esfuerzo, profesionalidad y disponibilidad; a Javier Marfa, gerente mdico de Sano-aventis por su apoyo, constancia y comprensin; sin l, no se habra llevado a cabo este trabajo. Y por ltimo, a todos los miembros del TTCC, cuya experiencia ha servido de base para que los del grupo de trabajo hayamos intentado plasmar el quehacer de todos. Asistimos al nacimiento de las Guas de Prctica Clnica para el Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello que esperamos ayuden a una mejor prctica de la oncologa en este tipo de neoplasias.
Prof. Juan Jess Cruz Presidente Grupo Espaol TTCC
Tratamiento de tumores irresecables
El manejo del Carcinoma de Cabeza y Cuello Localmente Avanzado (CCCLA) ha evolucionado considerablemente en los ltimos aos, basndose en la integracin de diferentes modalidades teraputicas como son la quimiorradioterapia (QRT), la quimioterapia de induccin (QTI) y la ciruga de rescate. Actualmente esta compleja entidad requiere la colaboracin de un equipo multidisciplinario que incluya la presencia de un onclogo mdico y un onclogo radioterpico, as como de un cirujano maxilofacial u otorrinolaringlogo y un neurorradilogo. El tratamiento de los pacientes con CCCLA clsicamente se ha basado en la administracin de QRT denitiva o en la ciruga seguida de radioterapia (RT) o QRT adyuvante. A pesar de los avances en estas modalidades teraputicas, slo un 30-50% alcanzan una supervivencia mayor a 3 aos (1). La distincin entre tumores resecables e irresecables dentro del CCCLA es esencial, debido a las diferencias en control locorregional, supervivencia y actitud teraputica. No obstante, desafortunadamente no existe una denicin universalmente aceptada para el trmino irresecable en tumores de cabeza y cuello y sta puede variar dependiendo de la institucin, experiencia del cirujano y del avance en las tcnicas de reconstruccin. A la hora de establecer esta diferenciacin es necesario tener en cuenta los siguientes criterios de irresecabilidad (2-4): Los criterios de irresecabilidad son la presencia de invasin vascular, invasin de la fascia prevertebral, invasin mediastnica e invasin de la base del crneo. La presencia de invasin vascular es difcil de evaluar mediante las tcnicas de imagen. La sensibilidad del TAC y de la resonancia magntica (RM) para determinar la invasin vascular es del 84% y 100% respectivamente. La invasin de la fascia prevertebral implica la jacin del tumor a la musculatura prevertebral. La presencia de elevada intensidad de seal en cortes sagitales o axiales de secuencias T1 de la RM permite alcanzar una sensibilidad del 91% en su deteccin. La invasin mediastnica ms frecuente en tumores infrahioideos consiste en la inltracin de la grasa mediastnica, invasin de los vasos supraarticos o inltracin de la trquea o esfago. Los tumores T4b de la cavidad oral invaden el espacio masticatorio, la base del crneo o engloban la arteria cartida interna. Los tumores T4b orofarngeos invaden el msculo pterigoideo lateral, la pared lateral de la nasofaringe, la base del crneo o engloban la arteria cartida interna. Los tumores
T4b de la hipofaringe invaden la fascia prevertebral, engloban la arteria cartida interna o invaden estructuras mediastnicas. Los tumores T4b larngeos invaden la fascia prevertebral, engloban la arteria cartida interna o invaden estructuras mediastnicas. Adems de estos criterios exclusivamente anatmicos, cuando el equipo quirrgico prevea la imposibilidad de lograr una exresis completa del tumor con mrgenes adecuados ste deber considerarse irresecable. El trmino inoperable englobara no slo a los tumores irresecables, sino tambin a aquellos en los que se sospeche una baja tasa de curabilidad quirrgica, las secuelas funcionales y/o estticas derivadas del tratamiento quirrgico no sean aceptables o exista una contraindicacin mdica para la ciruga.
Tratamiento quimiorradioterpico La administracin de quimioterapia (QT) y RT concomitante para el manejo del CCCLA se ha evaluado en distintos ensayos clnicos fase III, demostrando mayor control locorregional y benecio en la supervivencia cuando se compara con la radioterapia (1, 5). Con la publicacin del metaanlisis (MACH-NC) en el ao 2000 (6) la QTI comenz a caer en desuso. Se analiz el papel de la quimioterapia en sus diversas modalidades en 10.741 pacientes con cncer resecable e irresecable procedentes de 63 estudios randomizados. La actualizacin en el ao 2004 por Bourhis (7) report un aumento en supervivencia en un 8% a los 5 aos con el tratamiento concomitante (quimioterapia + radioterapia), y una reduccin del riesgo de muerte del 19%, consecuencia de un aumento del control locorregional. La QTI, en cambio, no demostr un incremento en supervivencia signicativo. S se observ una reduccin en la incidencia de metstasis como primer lugar de recidiva. Sin embargo, es importante tener en cuenta la heterogeneidad de los esquemas de induccin, algunos de controvertida ecacia. Un subanlisis de los esquemas que incluyeron platino-5FU (PF) revel un benecio en supervivencia del 5% signicativo (p = 0,05) (8). Uno de los problemas fundamentales al incorporar la quimioterapia de forma concomitante a la radioterapia es el incremento en la severidad y duracin de la toxicidad aguda. Bonner et al. en 2006 publicaron datos de un estudio fase III que comparaba RT vs cetuximab y radioterapia concomitante (9). Este estudio incluyeron 424 pacientes con cncer de cabeza y cuello localmente avanzado. El tratamiento combinado fue superior en
RC, RP QT de induccin (TPF) TAC EE PE RT + cetuximab
QRT* QRT Tratamiento sintomtico Tratamiento sintomtico
Enfermedad voluminosa (N3 o T4 orofaringe) Carcinomas indiferenciados N2c N2b con carga tumoral importante
RT normofraccionada + cisplatino *QRT RT normofraccionada + cetuximab (Si insuciencia renal, ototoxicidad o PS > 1)
Enfermedad voluminosa Afectacin ganglionar unilateral N2b poca carga tumoral Carcinomas moderadamente diferenciados
RT normofraccionada + cisplatino
RT + cetuximab
Algoritmo de tratamiento de tumores irresecables
control locorregional y supervivencia. Con la excepcin de las reacciones infusionales y rash acneiforme, el resto de las toxicidades no dirieron entre ambos esquemas.
Tratamiento de induccin Como se ha comentado anteriormente, el control locorregional y la supervivencia de los pacientes con CCCLA irresecable es muy baja (1, 5). La toxicidad e incapacidad para el control de la enfermedad a distancia del tratamiento de QRT (un 15-20% de los pacientes desarrollarn metstasis) facilit la puesta en marcha de estudios que evaluaban la QTI previa al tratamiento locorregional. Entre las potenciales ventajas de la QTI se encontrara la capacidad para erradicar las micrometstasis y su capacidad para predecir la respuesta a las terapias posteriores, que permitir seleccionar el tratamiento secuencial ms idneo y evitar toxicidades innecesarias en los pacientes no respondedores. Actualmente, el empleo de nuevos esquemas de induccin que emplean taxanos (10-12) obtienen una elevada tasa de respuestas y los esquemas de TPF (docetaxel, cisplatino, 5-Fluorouracilo) o PPF (paclitaxel, cisplatino, 5-Fluorouracilo) han demostrado ser superiores a los esquemas clsicos de PF en relacin a tasa de respuestas y supervivencia. Los estudios de quimioterapia basada en taxanos no fueron analizados dentro del metaanlisis MACH, donde los pacientes recibieron diferentes esquemas de QTI y QRT y no hubo distincin entre tumores resecables e irresecables (13).
La superioridad de TPF respecto a PF como rgimen de induccin en el cncer de cabeza y cuello localmente avanzado ha sido demostrada en dos estudios fase III (EORTC 24971- TAX 323; TAX 324). En el estudio EORTC 24971 (TAX 323) (12), la supervivencia libre de progresin (SLP) fue de 11 meses en el grupo que recibi TPF vs 8,2 meses en la rama de PF (p = 0,007). La mediana de supervivencia fue 18,8 meses para el triplete vs 14,5 meses (p = 0,02). El ndice de leucopenia y neutropenia fue mayor para TPF, pero con prolaxis antibitica no se tradujo en mayor incidencia de infecciones. Se registr una menor incidencia de trombocitopenia, mucositis, emesis y retrasos en el cumplimiento teraputico con el triplete. En otro estudio que explor el rgimen TPF (TAX 324) (11), la mediana de supervivencia en la rama de TPF fue mayor: 71 vs 30 meses (p = 0,006), con una supervivencia global (SG) a los 3 aos del 62% vs 48% (p = 0,002). El control locorregional tambin fue superior para el triplete (70% vs 62%) sin que se registraran diferencias en la tasa de metstasis a distancia. Hitt et al. (10) llevaron a cabo un ensayo clnico fase III donde los pacientes fueron randomizados a recibir dos esquemas diferentes de quimioterapia de induccin con paclitaxel (PPF vs PF) seguido de QRT con cisplatino a altas dosis y RT a dosis estndar. En este estudio con pacientes con enfermedad irresecable la mediana de supervivencia global fue de 36 meses (rango 20 a 51,7 meses). Cabe sealar que un elevado nmero de pacientes con respuesta parcial (RP) despus de la QTI obtuvieron respuesta completa (RC) al nalizar la QRT. Probablemente el uso de QTI selecciona a los pacientes con sensibilidad
Guas de Prctica Clnica para el Tratamiento del Cncer de Cabeza y Cuello
a la QT y RT. El tratamiento de QTI seguido de QRT no puede administrarse a todos los pacientes. Debe ser un paciente con ECOG 0-1, una adecuada funcin de los rganos y es necesario soporte mdico intensivo porque el uso de este esquema presenta toxicidades que deben prevenirse y manejarse correctamente. Hitt et al. (14) present en ASCO 2009 los resultados de un estudio randomizado fase III en el que se comparaba QTI + QRT vs QRT estndar, en pacientes con CCCLA irresecable. El objetivo primario era el tiempo al fallo del tratamiento (TTF) para la IQT vs no IQT; como objetivos secundarios se incluan el control locorregional (CLR). En los pacientes evaluables la mediana de TTF fue de 12,5 meses con IQT + QRT vs 4,9 meses con QRT sola (p < 0,001). El CLR fue del 60% para la QTI + QRT vs 44,5% para la QRT sola (p = 0,003). Este es el primer estudio randomizado en el que la QTI + QRT ha demostrado superioridad respecto a la QRT en el tratamiento de pacientes con CCCLA. Por tanto, el empleo de quimioterapia de induccin basada en docetaxel seguida de QRT en pacientes con respuesta a QT ha demostrado ser el nuevo estndar en el manejo de estos pacientes.
En caso de enfermedad estable se individualizar la decisin de proseguir o no con el tratamiento. En caso de progresin se plantear tratamiento sintomtico. Dado que no se disponen de datos comparativos en el tratamiento secuencial entre radioterapia y cetuximab y quimiorradioterapia, la seleccin del tratamiento secuencial depender de la toxicidad que presente el paciente tras la quimioterapia de induccin y la previsin de tolerancia a quimiorradioterapia secuencial basada en cisplatino. Los pacientes que hayan desarrollado insuciencia renal, ototoxicidad o presenten un PS > 1 se considerarn candidatos a radioterapia normofraccionada y cetuximab semanal concomitante. En caso contrario se indicar radioterapia normofraccionada con cisplatino concomitante (100 mg/m2 das 1, 22, 43). Otras opciones Radioterapia y cetuximab concomitante. Se reservar este esquema de tratamiento a los pacientes con comorbilidad que contraindique la quimioterapia (insuciencia renal, hepatopata, patologa cardaca no compensada, ototoxicidad...) y/o edad superior a 75 aos.
Conclusiones El manejo de pacientes con CCCLA requiere del trabajo de distintas especialidades mdicas. Probablemente la diferencia entre tumores resecables e irresecables permite seleccionar el mejor tratamiento para este tipo de pacientes. La QTI basada en docetaxel seguida de QRT podra ser un nuevo estndar de tratamiento, siempre y cuando se trabaje de manera multidisciplinar, se realice una adecuada seleccin de los pacientes candidatos y se administre tratamiento de soporte.
Enfermedad no voluminosa; afectacin ganglionar unilateral; N2b con poca carga tumoral; carcinomas bien o moderadamente diferenciados Recomendacin Quimiorradioterapia concomitante radical. Los pacientes sin contraindicacin mdica a recibir cisplatino sern tratados con RT normofraccionada y cisplatino a dosis de 100 mg/m2 das 1, 22, 43. Otras opciones Radioterapia y cetuximab concomitante. Los pacientes con comorbilidad que contraindique la quimioterapia (insuciencia renal, hepatopata, patologa cardaca no compensada, ototoxicidad), estado funcional no ptimo o edad superior a 75 aos sern tratados con radioterapia normofraccionada y cetuximab semanal, comenzando la dosis de carga de cetuximab la semana previa al inicio de la radioterapia. La valoracin de respuesta nal clnica y radiolgica se efectuar a las 8 semanas de haberse concluido el tratamiento con radioterapia. En caso de persistir enfermedad ganglionar deber considerarse el rescate ganglionar.
Recomendaciones para el tratamiento de cncer de cabeza y cuello irresecable Consideraremos 2 grupos principales:
Enfermedad voluminosa (N3 o T4 orofaringe); carcinomas indiferenciados; N2c; N2b con importante carga tumoral Recomendacin Quimioterapia de induccin seguida de tratamiento locorregional. El esquema de induccin preferible ser TPF (docetaxel, cisplatino y 5FU) 3 ciclos que requerir de soporte con factores estimulantes de colonias y antibioticoterapia prolctica. Tras 3 ciclos se valorar mediante TAC y exploracin la respuesta. En caso de respuesta (parcial o completa) se proseguir con el tratamiento locorregional secuencial.
Bibliografa
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4. Yu Q, Wang P, Shi H, et al. Carotid artery and jugular vein invasion of oralmaxillofacial and neck malignant tumors: diagnostic value of computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96:368-720. 5. Jeremic B, Shibamoto Y, Stanisavljevic B, et al. Radiation therapy alone or with weekly low dose cis-platinum or carboplatin in locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. Radither Oncol 1997;43:29-37. 6. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: Three metaanalyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 2000; 355:949-55. 7. Bourhis J, Amand C, Pignon J-P, et al, for the MACH-NC Collaborative Group: Update of MACH-NC (Meta-Analysis of Chemotherapy in Head & Neck Cancer) database focused on concomitant chemoradiotherapy (abstract 5505). Proc Am Soc Clin Oncol 2004;23:488. 8. Monnerat C, Faivre S, Temam S, et al. End points for new agents in induction chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. Annals of Oncology 2002;13:995-1006.

9. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;354: 567-78. 10. Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J, et al. Phase III trial comparing cisplatin uoruracil to paclitaxel, cisplatin and uoracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2005;23:8636-44. 11. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and uoracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:170515. 12. Vermonken JB, Remenar E, Van Herpen C, et al. Cisplatin, uoracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357: 1695-704. 13. Bourhis J, Le Maitre A, Baujat B, et al. Individual patients data metaanalyses in head and neck cancer. Curr Opin Oncol 2007;19:188-94. 14. Hitt R, Grau JJ, Lpez-Pousa A, et al. Final results of randomized phase III trial comparing induction chemotherapy with cisplatin/5-FU (PF) or docetaxel/cisplatin/5-FU (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) versus CRT alone as rst-line treatment of unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC). Pro-ASCO 2009. Orlando.
Tratamiento del Carcinoma de Cabeza y Cuello Recidivado y/o Metastsico (CCCRM)
Este trmino incluye las recidivas locorregionales y tumores con diseminacin a distancia. Debido a las similitudes y problemas en su tratamiento, los segundos tumores de cabeza y cuello suelen englobarse en este apartado. El objetivo del tratamiento en los pacientes con diagnstico de novo de enfermedad irresecable debe ser la curacin. En los casos de recada de la enfermedad el objetivo es bien la curacin (si es factible ciruga y/o radioterapia) o bien la paliacin (en caso de radioterapia previa e irresecabilidad de la lesin). En los pacientes con enfermedad diseminada a distancia el objetivo es el control de sntomas y el aumento de supervivencia.
Enfermedad recidivada resecable Recomendacin Ciruga seguida de radioterapia (si no se ha recibido previamente) con quimioterapia concurrente (1-3).
Enfermedad recidivada irresecable En caso de irresecabilidad sin radioterapia previa Recomendacin Tratamiento concomitante con cisplatino, cetuximab o carboplatino en funcin de las condiciones individuales de cada paciente (4).
Enfermedad recurrente
Recidiva locorregional sin RT previa
Recidiva locorregional o segundo primario con RT previa
Metstasis a distancia
Resecable
Irresecable
Resecable
Irresecable
Ensayo clnico de eleccin
Tratamiento estndar
Tratamiento como en irresecables
Reirradiacin (ensayo) o QT como en metastsico
Ciruga reirradiacin, mejor en ensayo clnico
Ciruga RT o QT/RT concomitante1
IK 80 o frgil
IK 60-80
IK 50-60
QT en combinacin
QT en monoterapia o tratamiento sintomtico
Tratamiento sintomtico
QT bajo ensayo clnico o tratamiento sintomtico Algoritmo de tratamiento de tumores recidivados o metastsicos
Tratamiento sintomtico
EECC
Tratamiento del carcinoma de cabeza y cuello recidivado y/o metastsico (CCCRM)
En caso de peor performance status (IK 40-70) Recomendacin Radioterapia sola o con cetuximab parece un tratamiento muy razonable (5). En casos de RT previa con largo intervalo de recada Recomendacin Re-irradiacin sola o con agentes radiosensibilizantes (dentro o fuera de ensayo clnico) (6). En pacientes no candidatos a tratamiento de rescate con intencin curativa el manejo es similar a los casos de enfermedad metastsica.
cuidar el mejor tratamiento de soporte en cualquiera de las fases de la enfermedad.
Bibliografa
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Enfermedad metastsica o recidiva no curable Los tratamientos recomendados suelen ser sistmicos Agente nico Quimioterapia con cisplatino, carboplatino, 5FU, metotrexate, bleomicina, docetaxel, paclitaxel (7, 8), gemcitabina (en el caso del cavum) (9, 10). Anticuerpos frente a EGFR como cetuximab (11-14). Tratamientos combinados Combinacin (dobletes con platino ms 5FU o taxanos) (7, 8): Combinacin de platinos ms cetuximab (15). Combinacin de platinos, uoruracilo y cetuximab (16). Combinacin de taxano y cetuximab (17). La eleccin de uno u otro se har en funcin del perl de toxicidad o con comparaciones indirectas entre ellos. En pacientes con buen estado general (IK > 80) Recomendacin Tratamiento combinado de quimioterapia con platinos y con cetuximab (15, 16). En pacientes con estado general intermedio (IK 60 a 80) Recomendacin Paclitaxel + cetuximab, agentes en monoterapia, cuidados paliativos o EECC. En caso de recada a una primera lnea el empleo de segundos tratamientos no est avalado por estudios aunque podra ser benecioso en casos seleccionados o bien la inclusin en ensayo clnico, sobre todo en los pacientes del primer grupo. En pacientes con estado general malo (IK 50 60) Recomendacin Cuidados paliativos o EECC. En caso de peor estado del paciente el tratamiento ptimo son cuidados paliativos exclusivamente, sin des-
Tumores de cavidad oral y labio
Desde un punto de vista anatmico la cavidad oral y labio comprende dos tercios de la cara anterior de la lengua, la mucosa bucal, el suelo de boca, las encas, el trgono retromolar, el paladar duro y el labio. Estas localizaciones suelen implicar territorios linfticos buccinatorios, yugulodigstricos, submandibulares y submentonianos.
Tumores de cavidad oral y labio en estadio I y II Recomendacin Ciruga o radioterapia (1, 2). La ciruga se realiza extirpando el tumor con bordes libres, debindose valorar la ciruga selectiva cervical. En el caso de que haya factores de mal pronstico tras la ciruga, por ejemplo bordes afectos o invasin extracapsular ganglionar, se debe administrar quimiorradioterapia complementaria (3). La radioterapia debe realizarse mediante la administracin de 70 Gy en el tumor y 55 Gy en las cadenas ganglionares regionales. En caso de persistir tumor tras la radioterapia, se plantear ciruga de rescate. Otra opcin de tratamiento a considerar es la braquiterapia en casos seleccionados dependiendo de la localizacin y extensin del tumor (4):
Cncer de borde anterior de la lengua: las lesiones pequeas pueden extirparse a travs de la boca. En lesiones T1 ms grandes, tanto la ciruga sola como la radioterapia son opciones vlidas. En T2 la radioterapia es preferible para preservar el habla y la funcin. En ocasiones se emplean ambas modalidades combinadas. Cncer de mucosa oral/suelo: los T1 pueden tratarse con ciruga (las lesiones mayores de 1 cm pueden precisar un injerto). En general los tumores T2 < 3 cm se tratan con radioterapia y los T2 > 3 cm se tratan con ambas modalidades combinadas. En el caso de tumores del suelo de boca se utiliza la ciruga si el tumor est unido al periostio, y la radioterapia si la lesin invade la lengua. Cncer de enca: tanto la ciruga sola como la radioterapia son opciones vlidas en T1. Para los T2 se obtienen, generalmente, mejores resultados con ciruga. Tumores pequeos de trgono retromolar: cuando sea posible se realiza una reseccin quirrgica reservando la radioterapia cuando la ciruga est ms limitada. Tumores pequeos de paladar duro: en T1 cuando sea posible se realiza una reseccin quirrgica. Los tumores T2 se suelen tratar con radioterapia.
Ciruga
Extirpacin del tumor. En caso que no existan bordes libres, nueva reseccin. Si no quimioterapia o quimiorradioterapia. 70 Gy en el tumor y 55 Gy en las cadenas ganglionares. En casos seleccionados, dependiendo de su extensin y localizacin.
Estadios I y II
Radioterapia Braquiterapia
Ciruga*
Extirpar el tumor con bordes libres ms ciruga selectiva cervical homolateral (bilateral si se afecta la lnea media). Si no hay factores de mal pronstico**, radioterapia. Tratamiento conservador. Tambin en caso de factores de mal pronstico** tras la ciruga.
Estadio III
Quimiorradioterapia
Ciruga
Reseccin del primario y ganglionar QT/RT (igual que estadio III).
Estadio IV
Quimiorradioterapia concomitante/QRT/RT + cetuximab Quimioterapia de induccin TPF + RT Tratamiento conservador.
*Si no se desea ciruga, segn el grado de mutilacin, se deber valorar la quimioterapia de induccin con TPF **Factores de mal pronstico: bordes afectos, invasin extracapsular. Afectacin ganglionar baja (solo en cavidad oral)
Algoritmo de tratamiento de tumores de cavidad oral y labio.
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Tumores de cavidad oral y labio
Tumores de cavidad oral y labio en estadio III Recomendaciones Ciruga, extirpando el tumor con bordes libres, debindose valorar la ciruga selectiva cervical: En el caso de que haya factores de mal pronstico tras la ciruga: quimiorradioterapia complementaria. En ausencia de factores de mal pronstico, solamente por tratarse de cavidad oral valorar radioterapia sola. Tratamiento conservador con quimiorradioterapia para evitar la ciruga mutilante o por deseo del paciente (5).
Posteriormente debe evaluarse linfadenectoma cervical diferida. Pacientes con peor PS Recomendacin Radioterapia radical quimioterapia concomitante (cetuximab o CDDP).
Tumores de cavidad oral y labio en estadio IV En primer lugar los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinar para determinar si el tumor puede ser potencialmente curado con ciruga (tumores resecables) o bien son tumores irresecables. Bibliografa Tumores de cavidad oral y labio estadio IV considerados resecables Recomendaciones Ciruga del primario con mrgenes libres junto con diseccin ganglionar ipsilateral contralateral. Posteriormente reciben radioquimioterapia adyuvante. Tratamiento conservador con quimiorradioterapia para evitar la ciruga mutilante o por deseo del paciente. Quimioterapia de induccin con TPF seguido de QRT (6-8).
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Tumores irresecables deben recibir un enfoque individualizado Pacientes con buen PS Recomendacin Quimioterapia de induccin (TPF) seguido de radioterapia denitiva o bien quimiorradioterapia denitiva (con CDDP o con cetuximab) (6-9).
Tratamiento del carcinoma de orofaringe
Estadios Iniciales I y II (T1, T2, N0 y N1) Recomendacin 1. Tratamiento con radioterapia. 2. Tratamiento quirrgico con o sin radioterapia adyuvante o con radioterapia con o sin diseccin ganglionar cervical exclusiva (1). Sin embargo el tratamiento quirrgico seguido de radioterapia se asocia a una mayor tasa de complicaciones a largo plazo. En los pacientes en que se opte por tratamiento quirrgico se realizar vaciamiento cervical bilateral en los casos de tumores de la base de la lengua, ya que la incidencia de metstasis ganglionares es del 85% y la incidencia de metstasis bilaterales del 35% (2). En los pacientes con tumores de la regin amigdalina la
mayora de la afectacin ganglionar es unilateral por lo que no se recomienda de entrada el vaciamiento cervical bilateral. En los casos en que se demuestre afectacin de los bordes quirrgicos o rotura capsular de la adenopata, el tratamiento quirrgico se completar con quimiorradioterapia con cisplatino (3).
Estadios avanzados (T3, T4a, N2, y N3) Estadio III Recomendacin 1. Quimiorradioterapia combinada con cisplatino (4) o cetuximab (5).
Primario controlado
Observacin Rescate quirrgico Quimiorradioterapia adyuvante N0 Observacin
Radioterapia
Primario no controlado
Carcinoma de Orofaringe Resecable Inicial I y II (T1-T2 N0-1)
Criterios de riesgo
Ciruga
Ausencia criterios de riesgo
N1
Valorar radioterapia
Primario controlado
Observacin Rescate quirrgico
Quimiorradioterapia
Carcinoma de Orofaringe Resecable Localmente avanzado. Estadio III (T3 y N0-1)
Quimioterapia de induccin TPF + quimiorradioterapia
Primario controlado Primario no controlado
Observacin Rescate quirrgico
Criterios de riesgo
Quimiorradioterapia Radioterapia
Ciruga
Algoritmo de tratamiento de tumores de orofaringe
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Tratamiento del carcinoma de orofaringe
N1
Observacin Ciruga del cuello/ observacin
Quimioterapia de induccin TPF + quimiorradioterapia Carcinoma de Orofaringe Resecable Localmente avanzado. Estadio IV (T4a o N2-3 )
Primario controlado N2-3
Rescate quirrgico
N1 Primario controlado N2-3
Observacin Ciruga del cuello/ observacin
Quimioterapia
Rescate quirrgico
Criterios de riesgo
Quimiorradioterapia Radioterapia
Ciruga
(Continuacin) Algoritmo de tratamiento de tumores de orofaringe
2. Quimioterapia de induccin con TPF seguida de quimiorradioterapia con cisplatino (6, 7). 3. Ciruga, si las anteriores opciones no son posibles. Estadio IV Recomendacin 1. Quimioterapia de induccin con TPF seguida de quimiorradioterapia con cisplatino (6, 7) o cetuximab. 2. Quimiorradioterapia combinada con cisplatino (4) o cetuximab (5). 3. Ciruga si las anteriores opciones no son posibles. Tras el tratamiento con quimiorradioterapia se plantear tratamiento de rescate quirrgico sobre el primario y el cuello en caso de no obtenerse una respuesta completa del primario. En caso de persistir enfermedad nicamente a nivel ganglionar se planicar el tratamiento de rescate solamente sobre el cuello (8). Ms controvertido es el manejo de los pacientes con N2-3 inicial que alcanzan respuesta completa. Algunos autores abogan por la ciruga del cuello en cualquier caso (9, 10), mientras que otros alertan de la alta tasa de complicaciones con este proceder (11). Dado que no se han demostrado diferencias de supervivencia entre los pacientes que alcanzan la respuesta completa radiolgica y los que la alcanzan patolgica por medio de la ciruga (12), parece aceptable omitir la ciruga de N2 y N3 en los casos en que se obtenga una respuesta completa radiolgica.
En caso de optar por un tratamiento quirrgico inicial se valorar la adicin de radioterapia adyuvante o quimiorradioterapia adyuvante si concurren factores de riesgo. Una revisin conjunta de factores de riesgo demostr que los ms signicativos son la existencia de rotura capsular y la afectacin del borde quirrgico (3). En estos casos de riesgo el tratamiento ser combinado con quimiorradioterapia. En caso de HPV+, a la luz de los datos actuales, como estos pacientes tienen un mejor pronstico y son ms sensibles a la QT, se debe valorar no realizar ciruga y proporcionar un tratamiento conservador.
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Tratamiento de tumores de hipofaringe
La hipofaringe se extiende desde el borde superior del hueso hioides hasta el borde inferior del cartlago tiroides y es esencialmente un tubo muscular que se extiende desde la orofaringe hasta el esfago cervical. Los pacientes con tumores resecables de la hipofaringe pueden dividirse en 2 grandes grupos segn se requiera o no para su reseccin una laringectoma total.
Reseccin tumoral con mrgenes + vaciamiento ganglionar unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la lnea media). Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo se proceder a radioterapia (*) quimioterapia concomitante (**).
T1-2 N0M0 (no se requiere una laringectoma total) La eleccin de la modalidad de tratamiento depender del resultado funcional, de los deseos del paciente, de la posibilidad de hacer un seguimiento adecuado y del estado general del paciente. Recomendacin Reseccin transoral lser + vaciamiento ganglionar unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la lnea media). Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo se proceder a radioterapia quimioterapia concomitante. Otras opciones Radioterapia. Ser la primera opcin cuando no sea posible la reseccin transoral o existan dudas de la preservacin larngea.
T1N1 + T1-4 N0-3 M0 (se requerira una laringectoma total) En estos estadios en que la ciruga supondra deber realizar una laringectoma total, los pacientes pueden tratarse de tres formas diferentes: la opcin preferida es la quimioterapia de induccin (TPF) con un segundo tratamiento local segn la respuesta obtenida (1, 2); ciruga con vaciamiento cervical y radioterapia o quimiorradioterapia complementaria o bien tratamiento concomitante con ra-
*: Se consideran factores de riesgo para indicar radioterapia complementaria: la presencia de invasin ganglionar extracapsular, margen afecto o a menos de 5 mm (criterios mayores), un carcinoma de alto grado, presencia de invasin vascular/linftica, invasin perineural. **: Se recomienda asociar quimioterapia concomitante a la radioterapia complementaria en los siguientes casos: margen afecto o prximo (menor a 5 mm); invasin ganglionar extracapsular.
Reseccin transoral lser T1+2 NO (no se requiere una laringectoma total) RT Reseccin con mrgenes Quimioterapia induccin TPF T1 N1 + T1-4 N0-3 (se requiere una laringectoma total) RT + platino Tumor primario RC Tumor primario RP RT (o RT + cisplatino o RT + cetuximab) RT + cisplatino RT + cetuximab Faringolaringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + platino complementario Tumor primario No respuesta Faringo laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + platino complementario RT + cetuximab + Vaciamiento cervical
Algoritmo de tratamiento de tumores de hipofaringe
15
dioterapia y cisplatino (3) o cetuximab (4). La quimioterapia de induccin con TPF (docetaxel, cisplatino y 5-Fluorouracilo) ha demostrado ser superior a PF en trminos de control locorregional y preservacin de rgano (2).
Otras opciones Radioterapia con cetuximab concomitante. Opcin preferida cuando no puede administrarse la quimioterapia.
Recomendacin 1.A. Quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia o radioterapia + cetuximab. RP: quimiorradioterapia concomitante o como alternativa si no se puede seguir QMT radioterapia + cetuximab. En esta situacin tambin puede ofrecerse faringolaringectoma + vaciamientos y radioterapia (*) o radioquimioterapia (**) complementaria. No respuesta: faringe-laringectoma total, vaciamiento cervical y radioterapia complementaria. 2.A. Radioquimioterapia concomitante. 2.B. Faringolaringectoma total + vaciamiento uni/ bilateral. Segundo tratamiento complementario con radioterapia (*) o radio-quimioterapia (**) segn factores de riesgo en la anatoma patolgica.
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Tratamiento de tumores de nasofaringe
El carcinoma de nasofaringe es poco frecuente. Representa un 5-10% de todas las neoplasias del rea de cabeza y cuello. En el 85% de las veces su histologa es de carcinoma indiferenciado y su etiologa ms probable es la infeccin por virus de Epstein-Barr. Por otro lado, el 15% son carcinomas escamosos diferenciados y su etiologa suele ser el tabaco. Los carcinomas indiferenciados tienen diversos grados de diferenciacin escamosa ya que la mucosa en donde se originan es en el epitelio escamoso como en el resto de la esfera ORL. El carcinoma de nasofaringe tiene mayor tendencia a producir metstasis a distancia que el resto de tumores de ORL pero tambin, tiene alta tendencia a la recidiva local por lo cual el control local es de suma importancia en el tratamiento. El diagnstico de extensin tiene valor pronstico y los tratamientos se ajustan a la extensin de la enfermedad. Siguiendo los criterios del TNM de la clasicacin del la AJCC 2002, se diferencias tres grandes grupos de pronstico que requieren diferente tratamiento.
los avances en el pronstico de estadios ms avanzados como III, IVA y IVB a base de tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia con o sin ciruga de diseccin ganglionar cervical y la no mejora en el pronstico de los estadios IIA tratados con radioterapia sola. Recomendacin Quimiorradioterapia en funcin del volumen tumoral. Su tratamiento se iguala con los estadios ms avanzados como III, IVA y IVB.
Estadios III, IVA y IVB Los estadios III incluyen pacientes con N1 o N2 con T2 o T3. Los estadios IVA incluyen T4 con cualquier N y los IVB cualquier N3, todos ellos M0. En esta situacin el tratamiento electivo en USA ha sido la quimiorradioterapia concomitante con cisplatino seguido de quimioterapia adyuvante. La quimioterapia adyuvante se est utilizando a partir de un estudio publicado por Al-Sarraf M et al. a base de 3 ciclos de cisplatino, 80 mg/m2 da 1 y 5-uorouracilo 1.000 mg/m2 das 1 a 4 en perfusin continua (1). Se trataba de un estudio randomizado fase III sobre 147 pacientes tratados con radioquimioterapia concomitante seguido de quimioterapia adyuvante versus control sin ms tratamiento. La supervivencia a los 5 aos fue superior en pacientes tratados con adyuvancia. Pero el cumplimiento de todo el tratamiento solo se complet en el 55% de pacientes por la mala tolerancia de administrar quimioterapia tras radioterapia. Sin embargo, la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino, 5-luororuracilo con o sin docetaxel ha demostrado tener una tolerancia aceptable cuando se asocia a antibiticos y factores de crecimiento prolcticos y ha inducido mejora en la supervivencia y en el tiempo a la
Estadio I y IIA Incluye T1N0M0 y T2 N0M0 Recomendacin Radioterapia: se administra alrededor de 70 Gys sobre la nasofaringe con irradiacin electiva sobre ambas regiones ganglionares cervicales. El control local se estima en el 80-90% de estos tumores.
Estadios IIB Incluye cualquier N1 con T1 o T2 Este grupo de pacientes tienen un relativo mal pronstico por lo que su tratamiento trae controversia, a raz de
T1 N0, M0 y T2, N0, M0 T1-T2, N1 -3; T3 -4; cualquier N
Radioterapia en nasofaringe y RT electiva cervical Quimioterapia de induccin con TPF + RT Tumor residual Respuesta completa Diseccin ganglionar cervical Controles
Cualquier T, Cualquier N, M1
Quimioterapia basada en DDP
S respuesta completa
RT radical en tumor y en cuello
Algoritmo de tratamiento de tumores de nasofaringe
17
progresin en carcinomas escamosos de cabeza y cuello (2). Actualmente existen tres estudios fase III que comparan quimioterapia neoadyuvante seguido de radioterapia frente a radioterapia sola (3, 4). En los dos primeros estudios se incluyeron pacientes N2-3 y en el ltimo, pacientes T1-2, con N0-2. Los resultados fueron controvertidos ya que en el primero solo se pudo demostrar mejora del intervalo libre de enfermedad pero no de la supervivencia. En el segundo, solo se demostr mejora de la supervivencia en el grupo de pacientes N3. En el tercero, se demostr que la quimioterapia neoadyuvante mejor la supervivencia a los 5 aos en un 5,4% de pacientes con reduccin de recidivas locales y de metstasis a distancia en un 18% y 13% respectivamente. Adems, hay un estudio fase II randomizado que muestra cmo la administracin de docetaxel y cisplatino neoadyuvante previo a radioquimioterapia con cisplatino, mejora la supervivencia libre de enfermedad (5). Otro estudio reciente fase II con docetaxel, cisplatino y 5-uorouracilo neoadyuvantes consigue un 76% de pacientes libres de enfermedad a tres aos con buena tolerancia al tratamiento (6). Recomendacin 3 ciclos de quimioterapia de induccin TPF seguido de radioquimioterapia (1-5). En caso de enfermedad residual en adenopatas cervicales se indicar vaciado ganglionar uni o bilateral de rescate.
Carboplatino, paclitaxel y gemcitabina. Epirrubicina y platino. Fracaso de cisplatino: Cetuximab y carboplatino. Gemcitabina cisplatino. Recidiva local Valorar reirradiacin. Recidiva regional Valorar ciruga de rescate.
Quimioterapia
Bibliografa
1. Posner M, Vermoken JB. Induction therapy in the moderm era of combined-modallitiy therapy for locally advanced head and neck cancer. Sem Oncol 2008;35:221-8. 2. Roussy IG. Preliminary results of a randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy (cisplatin, epirubicin, bleomycin) plus radiotherapy vs radiotherapy alone in stage IV (> or = N2, M0) undifferentiated nasopharyngeal carcinoma: a positive effect on progression-free survival. International Nasopharynx Cancer Study Group. VUMCA I trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:463-9. 3. Chua DT, Sham JS, Choy D, et al. Preliminary report of the Asian Oceanian Clinical Oncology Association randomized trial comparing cisplatin and epirubicin followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in the treatment of patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. Asian-Oceanian Clinical Oncology Association Nasopharynx Cancer Study Group. Cancer 1998;83:2270-83. 4. Chua D, Ma J, Sham JST. Long-term survival after cisplatin-based induction chemotherapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a pooled data analysis of two phase III trials. J Clin Oncol 2005;23:1118-24. 5. Hui EP, Ma BB, Leung SF, el al. Randomized phase II trial of concurrent cisplatin-radiotherapy with or without neoadjuvant docetaxel and cisplatin in advanced nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol 2009;27:242-9. 6. Bae WK, Hwang JE, Shim HJ, et al. Phase II study of docetaxel, cisplatina and 5-FU induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locoregionally advanced nasopharyngeal cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2010;65:589-95.
Estadio IVC Incluye cualquier T, cualquier N con M1 Recomendacin Quimioterapia paliativa. En general se indicar asociacin de dos o tres quimioterpicos como:
Tratamiento de los tumores de laringe
La laringe se divide en 3 regiones: supraglotis, glotis y subglotis. En Espaa la incidencia de estas neoplasias es similar entre glotis y supraglotis, mientras que la subglotis representa menos del 1%. La estadiacin segn la clasicacin de la AJCC para los tumores primarios de la laringe se determina por el nmero de sublocalizaciones afectas, la movilidad de la cuerda vocal y la afectacin ganglionar o metastsica. Dividimos los tratamientos de la laringe segn sublocalizaciones.
De forma seleccionada se puede evitar el vaciamiento en los T1N0 en los que se aprecia una invasin supercial en la exploracin radiolgica. Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo (*) se proceder a radioterapia quimioterapia concomitante (**).
T3 N0-1 M0 En estos estadios la ciruga ha demostrado una tendencia no signicativa a mejorar los resultados de supervivencia (1). El tratamiento con quimiorradioterapia concomitante tiene una tasa superior de control locorregional (2, 3) y por tanto de preservacin larngea (3) en relacin a la quimioterapia de induccin con PF (cisplatino + 5-Fluorouracilo), aunque sin mejorar la supervivencia y con una clara toxicidad superior tanto aguda como crnica (4). La quimioterapia de induccin con TPF (docetaxel, cisplatino y 5-Fluorouracilo) tambin ha demostrado ser superior a PF en trminos de control locorregional y preservacin de rgano (5). Aunque de forma indirecta, la utilizacin de TPF de induccin seguido de un tratamiento local segn la respuesta conseguida parece provocar menor toxicidad aguda y crnica a estos pacientes. No existen evidencias directas de la utilidad de la asociacin de radioterapia y cetuximab como tratamiento conservador de la laringe, aunque s existen evidencias indirectas (6) de mejor preservacin de la laringe que la radioterapia sola. Cuando se utiliza quimioterapia de induccin con TPF y se consigue una remisin completa, las tasas de supervivencia con radioterapia se asemejan a las de los pacientes tratados con laringectoma total: estas tasas de supervivencia son inferiores en el grupo de remisin parcial tratado con radioterapia sola (1), aunque no existe evidencia con tratamientos asociados a la radioterapia en este subgrupo. Recomendacin 1. Si existen altas posibilidades de preservar la funcin larngea con ciruga, el pacientes no es EPOC y es menor de 65 aos:
Tumores de supraglotis Carcinoma in situ (Tis N0M0) Recomendacin Reseccin transoral lser. Otras opciones A. Radioterapia. B. Reseccin tumoral con mrgenes. Se preere la ciruga lser por ser el ms ecaz con menor morbilidad asociada.
T1-2 N0-1M0 La eleccin de la modalidad de tratamiento depender del resultado funcional, de los deseos del paciente, de la posibilidad de hacer un seguimiento adecuado y del estado general del paciente. Recomendacin Reseccin transoral lser + vaciamiento ganglionar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la lnea media o es infrahioideo). De forma seleccionada se puede evitar el vaciamiento en los T1N0 en los que se aprecia una invasin supercial en la exploracin radiolgica. Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo (*) se proceder a radioterapia quimioterapia concomitante (**). Otras opciones 1. Radioterapia. Ser la primera opcin en pacientes mayores de 65 aos que no puedan recibir una reseccin transoral lser. 2. Laringectoma supragltica + vaciamiento ganglionar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la lnea media o es infrahioideo).
*: Se consideran factores de riesgo para indicar radioterapia complementaria: la presencia de invasin ganglionar extracapsular, margen afecto o a menos de 5 mm (criterios mayores), un carcinoma de alto grado, presencia de invasin vascular/linftica, invasin perineural. **: Adems se debera asociar quimioterapia concomitante a la radioterapia complementaria en los siguientes casos: margen afecto o prximo (menor a 5 mm); invasin ganglionar extracapsular.
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Primera opcin: reseccin transoral lser + vaciamiento ganglionar bilateral, o bien Laringectoma supragltica + vaciamiento ganglionar bilateral. Estadiacin tras la ciruga: pT3N0: radioterapia o observacin (*). pT3N1: radioterapia (*). pT3N2-3 o pT4: radioterapia o radioquimioterapia concomitante (**). 2. Si no existen altas posibilidades de preservar la funcin larngea con ciruga o el paciente es EPOC o es mayor de 65 aos: Primera opcin Quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia (con cisplatino). RP: laringectoma total/subtotal. Para pacientes que no acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (con cisplatino) (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total. Otras opciones Radioquimioterapia concomitante (con cisplatino). Podra ser la opcin elegida para pacientes que no aceptarn en ningn caso una laringectoma total. Radioterapia con cetuximab concomitante. Opcin preferida cuando no puede administrarse la quimioterapia tanto como tratamiento nico como tras la respuesta de una quimioterapia de induccin. Radioterapia sola (slo para pacientes que no puedan recibir cetuximab).
que no acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total. Otras opciones Laringectoma supragltica o total + vaciamiento ganglionar bilateral radioterapia o radioquimioterapia complementaria (**). Radioterapia + quimioterapia concomitante. Radioterapia + cetuximab concomitante (en pacientes que no pueden recibir cisplatino).
T4 N0-1 (resecable) En estos pacientes el mejor control locorregional y supervivencia se consigue con la ciruga. Sin embargo, en pacientes seleccionados con tumores poco voluminosos y sobre todo con poca afectacin del cartlago tiroides se puede intentar un tratamiento conservador. Recomendacin 1. No destruccin del cartlago tiroides y/o invasin < 1 cm de la base de la lengua: 1.A. Prioritaria: quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia RP: laringectoma total. Para pacientes que no acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total. 1.B. Alternativa: laringectoma total + tiroidectoma ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + radioterapia o radioquimioterapia complementaria (**). 2. Destruccin del cartlago tiroides y/o invasin > 1 cm de la base de la lengua: 2.A. Prioritaria: laringectoma total + tiroidectoma ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + radioterapia o radioquimioterapia complementaria. 2.B. Alternativa: quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia. RP: laringectoma total. Para pacientes que no acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total. Otras opciones Radioquimioterapia concomitante. Radioterapia y cetuximab concomitante (en pacientes que no pueden recibir cisplatino).
T1-3 N2-3 (resecable) En estos pacientes juega un papel importante el factor pronstico de la afectacin ganglionar. Aunque el control local es igual o superior con ciruga, el pronstico viene marcado por la afectacin ganglionar. Por este motivo, la recomendacin es iniciar el tratamiento con quimioterapia de induccin con TPF (5, 7, 8) y continuar con un tratamiento local segn la respuesta obtenida, con la idea de intentar preservar la laringe en los pacientes con respuesta y solamente realizar ciruga en los pacientes sin respuesta. Recomendacin Quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia. RP: laringectoma total/subtotal. Para pacientes
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T4 N2-3 (resecable) En estos pacientes juega un papel importante el factor pronstico de la afectacin ganglionar. Aunque el control local es igual o superior con ciruga, el pronstico viene marcado por la afectacin ganglionar. Por este motivo, la recomendacin es iniciar el tratamiento con quimioterapia de induccin con TPF (5, 7, 8) y continuar con un tratamiento local segn la respuesta obtenida, con la idea de intentar preservar la laringe en los pacientes con respuesta y solamente realizar ciruga en los pacientes sin respuesta.
El vaciamiento ser obligatorio en los estadios N1. Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo (*) se proceder a radioterapia quimioterapia concomitante (**). Otras opciones Cordectoma clsica vaciamiento ganglionar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la lnea media). El vaciamiento ser obligatorio en los estadios N1. Si en el vaciamiento se estadia como > pN1 y/o existen factores de riesgo se proceder a radioterapia (*) quimioterapia concomitante (**). Radioterapia.
Recomendacin 1.A. Prioritaria: quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia. RP: laringectoma total. Para pacientes que no acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total. 1.B. Alternativa: laringectoma total + tiroidectoma ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + radioterapia o radio-quimioterapia complementaria. Otras opciones Radioquimioterapia concomitante. Radioterapia y cetuximab concomitante (en pacientes que no pueden recibir cisplatino). Tumores de glotis Carcinoma in situ (Tis N0M0) Recomendacin Reseccin transoral lser. Otras opciones A. Radioterapia. B. Cordectoma clsica. Se preere la ciruga lser por ser la ms ecaz con menor morbilidad asociada. T1-2 N0-1M0 La eleccin de la modalidad de tratamiento depender del resultado funcional, de los deseos del paciente, de la posibilidad de hacer un seguimiento adecuado y del estado general del paciente. Recomendacin Reseccin transoral lser vaciamiento ganglionar funcional unilateral (Tumor lateralizado) o bilateral (Tumor que afecta la lnea media).
T3 N0-1 M0 En estos estadios la ciruga ha demostrado una tendencia no signicativa a mejorar los resultados de supervivencia (1). El tratamiento con quimiorradioterapia concomitante tiene una tasa superior de control locorregional (2, 3) y por tanto de preservacin larngea (3) en relacin a la quimioterapia de induccin con PF (cisplatino + 5-Fluorouracilo), aunque sin mejorar la supervivencia y con una clara toxicidad superior tanto aguda como crnica (4). La quimioterapia de induccin con TPF (docetaxel, cisplatino y 5-Fluorouracilo) tambin ha demostrado ser superior a PF en trminos de control locorregional y preservacin de rgano (5). Aunque de forma indirecta, la utilizacin de TPF de induccin seguida de un tratamiento local segn la respuesta conseguida parece provocar menor toxicidad aguda y crnica a estos pacientes. No existen evidencias directas de la utilidad de la asociacin de radioterapia y cetuximab como tratamiento conservador de la laringe, aunque s existen evidencias indirectas (6) de mejor preservacin de la laringe que la radioterapia sola. Cuando se utiliza quimioterapia de induccin y se consigue una remisin completa, las tasas de supervivencia con radioterapia se asemejan a los pacientes tratados con laringectoma total, estas tasas de supervivencia son inferiores en el grupo de remisin parcial tratado con radioterapia sola (1), aunque no existe evidencia con tratamientos asociados a la radioterapia en este subgrupo. Recomendacin Quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia. RP: laringectoma total/subtotal. Para pacientes que no acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total.
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Reseccin transoral lser Carcinoma in situ Radioterapia (RT) Reseccin tumoral con mrgenes Reseccin transoral lser T1-2 N0-1 RT Laringectoma parcial N+ Vaciamiento cervical
N-
Observacin (en T1 con invasin supercial)
Reseccin transoral lser Posible preservar funcin larngea No EPOC T3N01 No posible preservar funcin larngea EPOC QMT induccin TPF RT + cisplatino RT + cetuximab Tumor primario RC (1) Tumor primario RP Tumor primario No respuesta RT (o RT + cisplatino o RT + cetuximab) Laringectoma total + vaciamiento cervical RT + cisplatino + cetuximab Laringectoma supragltica
+ Vaciamiento cervical
Tumor primario RC Tumor primario RP Tumor primario No respuesta
(1)
Laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT complementaria
Quimioterapia induccin TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1) T1-3 N2-3 (resecable) Radioterapia + cisplatino Radioterapia + cetuximab QMT induccin TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1) No destruccin cartlago tiroides y/o invasin < 1 cm base lengua Laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT complementaria RT + platino T4 N0-1 (resecable) RT + cetuximab Laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT Destruccin cartlago tiroides y/o invasin > 1 cm base lengua QMT induccin TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1) RT + platino RT + cetuximab QMT induccin TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1) T4 N2-3 (resecable) Laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT RT + cisplatino RT + cetuximab Algoritmo de tratamiento de tumores de supraglotis
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Reseccin transoral lser Carcinoma in situ RT Cordectoma clsica Reseccin transoral lser T1-2 N0-1 NRT* N+ Cordectoma clsica
*Algunos estadios II son de mal pronstico y debe considerarse la opcin de tratamiento complementario a la Radioterapia (cetuximab o platino)
Observacin (en T1 con invasin supercial) Vaciamiento cervical
Quimioterapia induccin TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1) RT + cisplatino T3 N0-1 RT + cetuximab Laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT RT sola QMT induccin TPF (seguir esquema anterior) (1) No destruccin cartlago tiroides y/o invasin < 1 cm base lengua T4 N0-1 (resecable) Destruccin cartlago tiroides y/o invasin > 1 cm base lengua Laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT complementaria RT + platino RT + cetuximab Laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT QMT induccin TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1) RT + platino RT + cetuximab QMT induccin TPF (seguir esquema anterior de respuesta) (1) Laringectoma total + vaciamiento cervical + RT o RT + QMT T4 N2-3 (resecable) RT + cisplatino RT + cetuximab Algoritmo de tratamiento de tumores de glotis
Otras opciones Radioquimioterapia concomitante. Laringectoma total/subtotal + tiroidectoma subtotal + vaciamiento ganglionar bilateral. Estadiacin tras la ciruga: pT3N0: radioterapia o observacin. pT3N1: radioterapia. pT3N2-3 o pT4: radioterapia o radioquimioterapia concomitante. Radioterapia con cetuximab concomitante. Radioterapia sola.
T4 N0-1(resecable) En estos pacientes el mejor control locorregional y supervivencia se consigue con la ciruga. Sin embargo, en pacientes seleccionados como son tumores poco voluminosos y sobre todo con poca afectacin del cartlago tiroides se puede intentar un tratamiento conservador. Recomendacin 1. No destruccin del cartlago tiroides y/o invasin < 1 cm de la base de la lengua:
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1.A. Prioritaria: quimioterapia induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia. RP: laringectoma total. Para pacientes que no acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total. 1.B. Alternativa: laringectoma total + tiroidectoma ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + Radioterapia o radioquimioterapia complementaria. 2. Destruccin del cartlago tiroides y/o invasin > 1 cm de la base de la lengua: 2.A. Prioritaria: laringectoma total + tiroidectoma ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + Radioterapia o radioquimioterapia complementaria. 2.B. Alternativa: quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia. RP: laringectoma total. Para pacientes que no acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total. Otras opciones Radioquimioterapia concomitante. Radioterapia y cetuximab concomitante.
acepten una laringectoma total se puede ofrecer quimiorradioterapia concomitante (debe informarse al paciente que esta opcin tiene peores resultados de control locorregional). No respuesta: laringectoma total. 1.B. Alternativa: laringectoma total + tiroidectoma ipsilateral + vaciamiento ganglionar funcional bilateral + Radioterapia o radioquimioterapia complementaria. Otras opciones Radioquimioterapia concomitante. Radioterapia y cetuximab concomitante.
Tumores de subglotis Son los tumores ms raros (< 1% de los tumores larngeos) y habitualmente se presentan en estadios avanzados. La subglotis es mucho ms frecuentemente invadida por tumores de la glotis, y esta situacin debe diferenciarse de los tumores primarios de la subglotis. Al ser tumores raros, existe escasa evidencia sobre el tratamiento que hay que realizar. El manejo de los tumores de la subglotis es fundamentalmente quirrgico, asociando la radioterapia o radioquimioterapia complementaria.
Bibliografa
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T4 N2-3 (resecable) En estos pacientes juega un papel importante el factor pronstico de la afectacin ganglionar. Aunque el control local es igual o superior con ciruga, el pronstico viene marcado por la afectacin ganglionar. Por este motivo, la recomendacin es iniciar el tratamiento con quimioterapia de induccin con TPF (5, 7, 8) y continuar con un tratamiento local segn la respuesta obtenida, con la idea de intentar preservar la laringe en los pacientes con respuesta y solamente realizar ciruga en los pacientes sin respuesta. Recomendacin 1.A. Prioritaria: quimioterapia de induccin con TPF. Segundo tratamiento local segn la respuesta: RC: radioterapia sola o radioquimioterapia. RP: laringectoma total. Para pacientes que no
Tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido
Se dene como CARCINOMA CERVICAL DE ORIGEN DESCONOCIDO a la afectacin ganglionar cervical con histologa de malignidad, sin que se pueda determinar donde se encuentra el tumor primario, tras un estudio minucioso, fsico y radiolgico en el que se ha incluido el examen de todas las localizaciones que ms comnmente pueden dar metstasis en el cuello. En un 20% al 50% de los individuos que se presentan con carcinoma metastsico que afecta los ganglios linfticos cervicales altos y medios, es posible detectar un tumor primario de cabeza y cuello mediante valoracin cuidadosa de la parte alta de las vas respiratorias y del tubo digestivo. Se excluyen aquellos pacientes que hubiesen tenido un tumor primario previo con la misma histologa, aquellos en los que el tumor primario aparece durante el tratamiento o en un perodo inmediato y los clasicados como linfomas y cncer de tiroides (1). En general, los tumores de origen desconocido representan una entidad frecuente, siendo aproximadamente un 3% de las neoplasias (2). Las metstasis cervicales de origen desconocido representan entre el 2% y el 5% de los tumores de cabeza y cuello. Histolgicamente estos tumores son en su mayora metstasis de carcinoma de clulas escamosas (80-90%), aunque se han descrito otros como adenocarcinomas, carcinomas indiferenciados, tiroides, linfomas y otros menos frecuentes como sarcomas, melanomas, o tumores anaplsicos. Aproximadamente del 2% al 5% de pacientes con carcinoma primario de clulas escamosas de la cabeza y regin del cuello se presentarn con adenopata cervical como manifestacin primaria de la enfermedad; cerca del 10% de este grupo se presentar con adenopata bilateral.
Las reas linfticas ms frecuentemente afectadas se encuentran en el nivel II, seguido por orden de frecuencia por el nivel III, I, IV y V La mediana de edad se sita en los . 55-65 aos, siendo la mayora de los pacientes varones (3).
Diagnstico Historia clnica Anmnesis detallada de la evolucin clnica de la enfermedad, antecedentes personales y familiares, sintomatologa, patologa ocupacional, hbitos, tendencias y prcticas sexuales, dieta, antecedentes mdico-quirrgicos, etc.
Exploracin fsica La estrategia diagnstica requiere tras la historia clnica detallada, la exploracin fsica completa y ORL meticulosa con exploracin endoscpica de la nasofaringe, faringe, laringe y esfago. Se debe realizar una exploracin fsica completa y de la regin de cabeza y cuello. Esto incluye: la inspeccin cuidadosa de piel, cuero cabelludo, vestbulo nasal y conductos auditivos externos. Debe explorarse minuciosamente la cavidad oral y todos sus elementos y la orofaringe, incluyendo la palpacin digital de ambas fosas amigdalinas y base de lengua (bajo anestesia tpica). Debe realizarse nasofaringoscopia, laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directa, con biopsia de cualquier rea sospechosa. Si no se encuentra ninguna lesin sospechosa, deben efectuarse biopsias aleatorias de la nasofaringe, base de lengua, amgdalas y seno piriforme en el rea de la lesin. Algunos autores proponen
Tabla 1 Segn la localizacin de las adenopatas, en algunas ocasiones puede anticiparse el origen del tumor primario oculto Adenopatas submentales Nivel I Adenopatas submandibulares Nivel I Ganglios yugulares altos - Nivel II Ganglios yugulares medios Nivel III Ganglios yugulares bajos Nivel IV Cadena espinal Nivel V Ganglios pretraqueales Nivel VI Ganglios occipitales Ganglios postauriculares Ganglios parotdeos superf. Ganglios parotdeos prof. Ganglios retrofarngeos Ganglios supraclaviculares Piel, labios, punta de lengua, parte anterior de suelo de boca, vestbulo nasal Labio superior, nariz, suelo de boca, piel del tercio medio facial Paladar blando, amgdalas, base de lengua, seno piriforme, porcin supragltica larngea Porcin superior de laringe (por encima de cuerdas), regin postcricoidea, hipofaringe anterior Tiroides, esfago Nasofaringe, regin retrofarngea, espacio parafarngeo Porcin inferior de laringe, esfago superior, tiroides Scalp posterior Scalp posterior, mastoides, pabelln auricular Scalp anterior Partida Nariz posterior, senos esfenoidal/etmoidal, paladar, nasofaringe, faringe Pulmn, tumores infradiafragmticos

Tabla 2 Anlisis immunohistoqumico de metstasis en ganglios linfticos de carcinoma cervical de origen desconocido Caractersticas histolgicas Tiroglobulina Calcitonina PSA/fosfatasa cido prosttica Alfa-fetoprotena CEA Receptor de estrgeno/progesterona Cuerpos psammoma Clulas en anillo de sello Citoqueratina Antgeno de membrana epitelial MART-1 HMB-45 S-100 Localizacin neoplasia primaria (sugerida) Carcinoma de tiroides Carcinoma medular de tiroides Prstata Hgado, estmago, clulas germinales Pncreas, mama, ovario Mama Ovario, carcinoma papilar de tiroides Estmago Carcinoma clulas escamosas Carcinoma clulas escamosas Melanoma Melanoma Melanoma
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CEA, antgeno carcinoembrionario; MART-1, antgeno de melanoma reconocido por las clulas; TPAS, antgeno especco prstata
amigdalectoma reglada bilateral para la bsqueda de tumores intraepiteliales (se detectan un 25% de los tumores. Un 10% de ellos son contralaterales). Si no hay amgdala, deben llevarse a cabo biopsias de la fosa amigdalina (4). Es necesario valorar la localizacin de la masa adenoptica, su adherencia a piel y estructuras subyacentes (grandes vasos), nmero y presencia de adenopatas bilaterales. El nivel de la afectacin ganglionar puede orientar sobre el origen del tumor primario (Tabla 1).
Asimismo es importante una valoracin de los dcits de pares craneales, exploracin y palpacin de glndulas salivares y tiroides as como una valoracin dentaria.
Estudio histolgico Una vez descartada la presencia de tumor primario en la exploracin fsica se procede a la realizacin de la biopsia la adenopata mediante PAAF para establecer un diagnstico histolgico. Para el diagnstico histolgico se utilizan la puncin aspiracin con aguja na (PAAF), la extirpacin de un ganglio y el vaciamiento ganglionar cervical. Se evitar, siempre que sea posible, la biopsia en cua de una adenopata. El patlogo desempea un papel primordial en el anlisis de un tumor primario oculto. Una evaluacin minuciosa de una muestra mediante tcnicas histolgicas, inmunohistoqumicas, y cuando corresponda, una evaluacin con microscopia electrnica y tcnicas de PCR proporcionan orientacin para la evaluacin clnica. En la inmunohistoqumica es importante hacer una distincin genrica entre un tumor mal diferenciado de origen epitelial, hematopoytico, neuroendocrino, o neuroectodermal (es decir, melanoma): tinciones para queratinas, antgenos comunes de leucocito (LCA) y S-100 (antgeno neuroectodrmico expresado en melanomas), bHCG y AFP (neoplasias de clulas germinales extragonadales) (Tabla 2). Otros estudios tiles y segn cada caso son: reaccin de cadena de polimerasa (PCR): amplicacin del DNA de genomas de virus Epstein-Barr (EBV) (5) y VPH (6). Estudios de microscopa electrnica (estudio de desmosomas y haces de tonolamentos en tumores escamosos), cuya validez alcanza a un 10% de los tumores que no han podido diagnosticarse por microscopa convencional de luz. Estudios citogenticos en casos excepcionales (diag-
Masa/adenopata cervical
PAAF Biopsia excisional Diseccin cervical en algunos casos
Estudio inmunohistoqumico Anlisis gentico/molecular Virus HPV y EBV
Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Carcinoma epitelial anaplsico Carcinoma indiferenciado
Linfoma Tiroides Melanoma
Algoritmo 2
Protocolo diagnstico-teraputico especco
Algoritmo 1. Algoritmo de diagnstico del carcinoma cervical de origen desconocido
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Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Carcinoma epitelial anaplsico Carcinoma indiferenciado

Exploracin ORL completa Laringoscopia indirecta Laringoscopia directa Boca Orofaringe Fibroscopia nasal Nasofaringe, hipofaringe, laringe
Toma de biopsia de zonas sospechosas Analtica completa con marcadores tumorales, sobre todo si adenocarcinoma Radiografa de trax Fibrobroncoscopia Esofagoscopia TAC crvico-torcico RMN craneal/facial/cervical En carcinomas escamosos slo localiza tumor primario en el 25% Estudio de extensin Sobre todo si nivel IV o supraclavicular y no se localiza primario Sobre todo si nivel IV o supraclavicular Sobre todo si nivel IV o supraclavicular Localiza tumor primario y estudio de extensin
PET/PET-TAC
TAC abdmino-plvico
RESULTADO
No localizacin del tumor primario
Localizacin del primario: Seguir el protocolo diagnstico-teraputico especco
Algoritmo 3
Algoritmo 2. Diagnstico del carcinoma cervical de origen desconocido
nstico diferencial de ciertos tipos de linfomas, sarcoma sinovial,).
Imagen El estudio con radiografa de trax, TC y/o RM, en ocasiones descubre el primario y nos facilita el diagnstico de extensin.
RX de trax (proyecciones PA y L). til en el estudio preoperatorio y para descartar neoplasia pulmonar primaria o concomitante. Ortopantomografa para valoracin general y establecer el estatus dentario (til en caso de precisar radioterapia). Intentar realizar una prueba diagnstica antes de la prueba histolgica. TAC con contraste intravenoso. Esta prueba permite no slo un mejor conocimiento de la patologa cervical
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Carcinoma escamoso. Carcinoma epitelial anaplsico. Carcinoma indiferenciado NO ADENOCARCINOMA. DESCARTADO TIROIDES
N1
Ciruga Diseccin radical cervical
Observacin (slo si nivel I) Radioterapia RT en mucosas segn niveles Slo Nivel I: cavidad oral, anillo de waldeyer, orofaringe, hipofaringe, laringe Slo Nivel II, III y por encima de V: nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe Slo Nivel IV: anillo de waldeyer, laringe, hipofaringe Slo Nivel V: hipofaringe, laringe
N2, N3 Invasin extracapsular
Ciruga Diseccin radical cervical
Radioterapia en cuello o QTRT RT en mucosas segn niveles
Irresecables RC QTRT RT en mucosas segn niveles Persistencia QT de induccin con TPF Ciruga. Diseccin radical cervical Ciruga. Diseccin radical cervical
QTRT RT en mucosas segn niveles seguido de ciruga segn respuesta
Algoritmo 3. Algoritmo de tratamiento del carcinoma cervical de origen desconocido
sino que puede ayudar a identicar el tumor primario. Es indispensable en el diagnstico de adenopatas metastsicas y de la arquitectura ganglionar (necrosis ganglionar). Asimismo esta exploracin ayuda a valorar la afectacin de estructuras cervicales y grandes vasos y estudiar la resecabilidad de la masa. Debe plantearse TAC pulmonar y mamografa bilateral en tumores escamosos pobremente diferenciados y tumores indiferenciados. La resonancia magntica (MRI) ofrece ventajas sobre la tomografa computarizada y debe ser considerada en la evaluacin inicial del paciente con vistas a la localizacin del tumor primario (tumores de base de lengua, glndulas salivares) y en caso de sospecha de invasin intracraneal. PET En metstasis cervicales linfticas de tumor primario desconocido, el PET puede encontrarlo hasta en un 50%
de los pacientes, pero cuando el origen es en cabeza y cuello, en carcinomas escamosos la conrmacin del primario oculto mediante esta tcnica es muy escasa (7) y no aade resultados signicativos a los estudios radiolgicos y endoscpicos y su positividad disminuye hasta un 25% (8). S existe benecio en la deteccin de enfermedad a distancia, sobre todo en adenocarcinomas, donde la tasa de deteccin llega al 30-57% segn autores; afectacin cervical a otro nivel o segundos tumores (9). En el estudio de Johansen (10) con 42 pacientes con carcinoma de clulas escamosas o indiferenciadas, despus de realizar exploracin endoscpica con toma de mltiples biopsias y tcnicas de imagen, y no encontrar el tumor primario, se realiz con los siguientes resultados: en 20 (48%) apreci imgenes sospechosas de tumor primario, y de estos se conrm posteriormente el primario en 10
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(24%): 7 en el rea ORL, uno en pulmn, uno en esfago y otro en abdomen.
Se recomienda tambin la radiacin sobre mucosas segn los niveles de afectacin ganglionar.
Tratamiento Escamoso Las opciones de tratamiento actuales pasan por la ciruga, la radioterapia (RT), la quimiorradioterapia (QTRT), la radioterapia con cetuximab (RT-E) o la quimioterapia de induccin con TPF (QTI) seguida de radioterapia con cisplatino o cetuximab. Bibliografa
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N1 Recomendacin Ciruga sobre el cuello (vaciamiento radical modicado) y RT sobre el cuello y/o mucosas segn los niveles de afectacin ganglionar, consiguindose tasas de control local de la enfermedad del 75%.
Afectacin extracapsular, N2-N3 En estos casos con peor pronstico est indicado un abordaje multicisciplinar y terapias combinadas que incluira la QTI con TPF si el estado general del paciente es bueno o bien QTRT o QT-E.
Tratamiento de Tumores de Cavidad Nasal y Senos Paranasales (TNSPN)
Introduccin Los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales son tumores raros, suponiendo slo el 0,2% de todos los tumores malignos, y constituyen el 3-5% de los tumores del tracto aerodigestivo superior. Son ms frecuentes en varones con una proporcin 2:1. Aparecen generalmente en edades medias de la vida (4. dcada). Son unilaterales. Su localizacin ms frecuente es en el seno maxilar, seguido del seno etmoidal, esfenoidal y frontal. Debido a que la clnica se parece mucho a la de los procesos sinusales benignos (sinusitis, plipos nasales), su diagnstico se suele hacer en fases avanzadas de la enfermedad (1). Parece que el tabaco es un factor etiolgico importante en la mayora de los tumores de este rea, pero algunos tipos histolgicos como el adenocarcinoma se han relacionado con la exposicin en el trabajo a madera, petrleo y piel. Parece existir cierta relacin con el consumo de alimentos en salazn. En algunos casos se han relacionado con la exposicin a radiaciones y a la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). Debido a la escasa frecuencia de estos tumores las publicaciones sobre el tema se limitan en gran parte de los casos a series retrospectivas de estudios de instituciones aisladas, con lo que resulta difcil extraer conclusiones vlidas para establecer pautas de manejo clnico. En muchas ocasiones se extrapolan datos obtenidos en otras localizaciones de cabeza y cuello, para poder establecer pautas de tratamiento en estas localizaciones.
(2) (categora 2B). La adicin de QT a la RT parece que puede mejorar el control local y la supervivencia, extrapolando los datos de los que disponemos en otras localizaciones, sin embargo no existen estudios especcos en TNSPN. La aplicacin de RT y QT preoperatoria podra aumentar la posibilidad de ciruga conservadora, pero su uso no est demostrado en estudios prospectivos. Dada la baja incidencia de metstasis ganglionares la linfadenectoma cervical solo se indica en presencia de afectacin ganglionar demostrada clnica o radiolgicamente (3).
Tratamiento de los TNSPN resecables mutilantes Recomendacin Tratamiento con quimioterapia de induccin con TPF.
Tratamiento de los TNSPN irresecables localizados Recomendacin Quimiorradioterapia concomitante, excluyendo la QT solo en caso de contraindicacin mdica o comorbilidad. El rgimen de eleccin es el cisplatino 100 mg/m2 cada 3 semanas durante la RT (categora 2B). Los benecios de la aplicacin de QT neoadyuvante con CDDP-5FU o tripletes con docetaxel previo a la quimiorradioterapia pueden existir, pero no existen estudios al respecto en estas localizaciones. Nuevamente su uso se hace en base a extrapolaciones de otras localizaciones. Lo que s se sabe es que las series retrospectivas que han aplicado estos tratamientos en estos tumores ofrecen tasas de respuestas similares o mejores que otras localizaciones de cabeza y cuello (4).
Tratamiento de los TNSPN en estadios resecables Recomendacin Ciruga a) Seno maxilar se puede realizar maxilectoma simple o extendida segn la extensin del tumor. Tras ciruga se puede administrar RT postoperatoria en casos de mrgenes positivos o presencia de invasin perineural (categora 2B). La aplicacin de RT postoperatoria en caso de ausencia de estos factores no est justicada en base a estudios clnicos, pero es realizada en muchos centros de forma habitual. b) Senos esfenoidal y etmoidal, en los cuales el abordaje quirrgico puede ser ms complicado, la radioterapia como tratamiento inicial puede ser una alternativa vlida. En general, se acepta que la ciruga seguida de RT con o sin QT ofrece mejores resultados que la RT sola
Tratamiento de los TNSPN irresecables en recada tras tratamiento previo con RT y/o metastsicos Recomendacin El tratamiento paliativo de estos pacientes se basa principalmente en la QT basada en cisplatino en combinacin con 5FU (categora 2B). A falta de estudios especcos para estas localizaciones, en la prctica clnica es previsible que los resultados obtenidos para enfermedad recurrente/metastsica para otras localizaciones de cabeza y cuello sean extrapolables tambin a estos tumores.
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Tratamiento de tumores de cavidad nasal y senos paranasales
T1-2N0 Resecable Ciruga TP Mrgenes afectos inv. perineural
Seguimiento
1 Diagnstico TNSPN maligno

Mutilante
QT-RT
Quimioterapia de induccin
2
Irresecable localizado QT-RT Seguimiento Recidiva
Mtxs resecables Irresecable pretratado y/o Mtxs Mtxs no resecables
Ciruga Mtxs
Resecable
No resecable
1
Tratamiento paliativo: Soporte QT
Algoritmo teraputico simplicado en TNSPN malignos TNSPN: tumor de cavidad nasal y senos paranasales; Mtxs: metstasis; RT: radioterapia; QT: quimioterapia
Tratamiento de tumores de histologa no escamosa En general se siguen las mismas directrices de tratamiento para los adenocarcinomas de este rea, aunque en este caso la aplicacin de QT no parece aportar ningn benecio. En el caso de los tumores neuroendocrinos, el abordaje es sin embargo casi siempre con QT especca y RT en combinacin, siendo muy excepcional el uso de ciruga. Los esquemas de QT ms utilizados son similares a los utilizados en el carcinoma microctico de pulmn. En estesioneuroblastoma, para estadios Kadish A y B el tratamiento de eleccin es la ciruga seguida de RT postoperatoria (5). En estadios Kadish C se puede contemplar la aplicacin de QT (Ciclofosfamida-Vincristina o Platino + Etepsido) y RT con intencin preoperatoria y as favorecer la radicabilidad de la ciruga. En estadios C no resecables y estadios D el tratamiento paliativo se
basa en la QT, con esquema similares a los utilizados en otros tumores neuroendocrinos (6).
Bibliografa
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Tratamiento de Tumores en Glndulas Salivares (TMGS)
Introduccin Segn la localizacin anatmica se pueden localizar en: TMGS principales: partida, submaxilares y sublingual. TMGS accesorias: paladar, mucosa yugal, base de lengua, trgonos retromolares, regiones periamigdalinas, pared farngea, laringe y senos paranasales. Aproximadamente en partida el 20% de los tumores son malignos, en regin submaxilar un 50%, y en glndulas accesorias un 80%. Entre un 10-20% de los casos se presentan con metstasis ganglionares. El origen de estos tumores parece ser multifactorial. Se han relacionado con algunos factores de riesgo: antecedentes de irradiacin en regin cervicofacial y cutnea, tabaquismo (especialmente en el caso de los tumores de glndulas accesorias).
Gua de tratamiento solo hemos mencionado las indicaciones de la RT convencional. En cuanto a la aplicacin de quimiorradioterapia concomitante, que tan buenos resultados ha aportado en otros tumores de cabeza y cuello, en el caso de los TMGS, su uso se restringe exclusivamente al campo de la investigacin, estando actualmente pendientes de los resultados de estudios randomizados en marcha (2). Tratamiento de los TMGS en estadios resecables Los TMGS en estadios I y II son por denicin resecables de entrada. Recomendacin Exresis completa del tumor primario con linfadenectoma prolctica de los niveles ganglionares I, II y III. En caso de que el tumor afecte lnea media la linfadenectoma ser bilateral. Si la reseccin es macro y microscpicamente completa y es un tumor de bajo grado no se necesita ningn otro tratamiento adicional. Cuando se trata de glndulas salivares principales la excisin amplia se basa en la reseccin completa de la glndula, y cuando se trata de glndulas accesorias, la excisin implica la ampliacin de mrgenes a los tejidos circundantes al tumor (categora IIA). En caso de afectacin de mrgenes quirrgicos o hallarse prximos, tras la ciruga no existe una actitud estndar, siendo vlidas tres opciones (categora IIB): Ampliacin de mrgenes. Ampliacin de mrgenes seguido de RT postoperatoria en lecho tumoral y regiones ganglionares. RT postoperatoria en lecho tumoral y regiones ganglionares. Est indicada la RT postoperatoria en lecho tumoral y regiones ganglionares (categora IIB), aunque la ciruga sea completa en caso de tratarse de: Tumor de alto grado. Subtipo histolgico de carcinoma adenoide qustico (CAQ). Que se trate de una recidiva de un tumor previamente operado. En caso de existir sospecha clnica o radiolgica de afectacin ganglionar regional (estadios III y IV a), se debe siempre plantear linfadenectoma de las regiones ganglionares I, II, III, IV y V ipsilateral al tumor. En caso de que el tumor afecte lnea media la linfadenectoma ser bilateral (categora IIA). La dosis recomendada de RT postoperatoria estndar es de 65 Gy sobre lecho tumoral cuando la reseccin ha sido
Consideraciones sobre el tratamiento con radioterapia (RT) en TMGS Histricamente los TMGS se han considerado radiorresistentes. Sin embargo, aunque no existen estudios prospectivos randomizados que avalen su uso, por comparaciones indirectas de mltiples estudios no randomizados, parece que la RT postoperatoria aporta un benecio al menos en cuanto a control locorregional frente a la ciruga sola. La mayora de estos estudios se han realizado con RT convencional, y es lo que sale reejado en las guas teraputicas. Sin embargo, cuando se habla de RT en TMGS, especialmente cuando se aplica como nica modalidad teraputica en tumores irresecables, existen mltiples estudios que evalan la ecacia de otras tcnicas de RT no convencionales como son la fotonterapia de alta energa, la neutronterapia y la carbn in RT. En un estudio randomizado que comparaba la RT convencional frente a la neutronterapia, se detectaron fuertes diferencias en control local y en supervivencia a 2 aos, que posteriormente no se mantuvieron con 10 aos de seguimiento (1). Aunque no existen otros estudios randomizados comparativos mediante comparaciones con controles histricos tratados con tcnicas convencionales, parece que estas modalidades de tratamiento podran mejorar signicativamente las tasas de control local de estos tumores, a expensas de una mayor toxicidad, que progresivamente se va disminuyendo aplicando adems tcnicas de modulacin de dosis como es la IMRT. Sin embargo, la escasez de centros en el mundo con este tipo de tecnologa hace casi imposible su aplicacin generalizada en gran parte de los pacientes con TMGS. Por este motivo, en nuestra
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Tabla 1 Principales estudios con QT en TMGS QT Cisplatino Paclitaxel Vinorelbina PAF CAP Cisplatino + vinorelbina Carboplatino + paclitaxel N 25 45 20 17 40 (5+16+13+6)* 16 14 Tasa de respuesta (%) 18 26 20 35 53 44 14
Tratamiento de Tumores en Glndulas Salivares (TMGS)
*Nmero de pacientes tratados con esquema CAP en diferentes estudios CAP, cisplatino 50 mg/mq, doxorubicina 50 mg/mq, ciclofosfamida 500 mg/mq, cada 3 semanas; PAF, cisplatino 50 mg/mq, doxorubicina 50 mg/mq, 5-uorouracilo 600 mg/mq, cada 3 semanas
incompleta, y 50-65 Gy sobre volmenes ganglionares segn exista afectacin ganglionar N+ o no (categora IIA). Tratamiento de los TMGS irresecables localizados Recomendacin RT exclusiva sobre tumor primario y volmenes ganglionares a dosis de 65 Gy sobre tumor primario, y 50-65 Gy sobre volmenes ganglionares. En estos casos, las nuevas tcnicas de RT como neutronterapia o carbn in RT pueden mejorar los resultados sobre la RT convencional (categora IIB). Tratamiento de los TMGS irresecables en recada tras tratamiento previo con RT y/o metastsicos En casos de enfermedad metastsica de inicio sin que se haya realizado tratamiento sobre tumor primario se puede contemplar la posibilidad de RT sobre tumor primario o localizaciones metastsicas, como tratamiento paliativo (categora IIB). En caso de metstasis pulmonares resecables se puede plantear reseccin quirrgica de las mismas (categora III). En el resto de los casos no existe un tratamiento estndar, y actualmente el mejor tratamiento para estos pacientes es la inclusin de los mismos en ensayos clnicos. Fuera de ello los principios de tratamiento paliativo se basan en la aplicacin de tres modalidades de tratamiento: El mejor tratamiento de soporte. Tratamiento con quimioterapia paliativa (categora IIB). Tratamiento con nuevas molculas (categora III). Analizaremos de forma pormenorizada las dos ltimas modalidades. Tratamiento con quimioterapia (QT) paliativa Se han evaluado mltiples modalidades de tratamiento con quimioterapia en TMGS. La mayora son estudios fase II no controlados o series retrospectivas con escaso nmero
de pacientes, y con los tipos histolgicos mezclados en muchos casos. En una revisin sistemtica realizada por Vattemi et al. (2) en 2008 se describen respuestas a distintos agentes en monoterapia, principalmente cisplatino, paclitaxel y vinorelbina en torno al 20%, elevndose la tasa de respuesta hasta 40-50% en combinacin (Tabla 1). En lo que se reere a tratamientos especcos sobre subtipos histolgicos concretos, Laurie et al. (4) realizaron una revisin sistemtica especca sobre QT en CAQ encontrando escaso soporte bibliogrco para establecer una indicacin clara de la QT, aunque recomiendan la combinacin de cisplatino con doxorrubicina, y como alternativa el uso de mitoxantrone o vinorelbina en monoterapia. A pesar del escaso nivel de evidencia sobre el uso de QT en TMGS, y ante la demanda de este tipo de pacientes de mantener una posicin activa para frenar la evolucin de estos tumores, desde el grupo TTCC se recomienda, fuera de ensayo clnico, el tratamiento con QT paliativa en pacientes con sintomatologa progresiva y en tumores de alto grado. Como primera opcin de tratamiento recomendaramos el esquema CAP (cisplatino 50 mg/m2, doxorubicina 50 mg/m2, ciclofosfamida 500 mg/m2, cada 3 semanas) y como alternativa el uso de vinorelbina en monoterapia. Ante progresin a QT en pacientes que demanden tratamiento se puede contemplar solicitar como uso compasivo alguna de las nuevas molculas.
Nuevas molculas en el tratamiento de TMGS Aunque no es propio de una gua teraputica mencionar tratamientos que todava no han entrado prcticamente en las fases clnicas de experimentacin, creemos que los onclogos mdicos precisamos tambin de una orientacin teraputica en este sentido. Debido a que se trata de tumores poco frecuentes, que los pacientes a menudo demandan tratamiento activo, y que nuestro arsenal teraputico es muy limitado, es casi forzoso indagar sobre posibilidades de tratamiento experimental bien dentro de ensayos clnicos, o mediante protocolos de uso compasivo. En los ltimos aos se han desarrollado gran cantidad de nuevas molculas dirigidas frente a dianas teraputicas especcas en el tratamiento del cncer. En el campo de los TMGS, por su escasa incidencia, este desarrollo ha sido menos relevante por el momento, pero ha permitido tener algunas experiencias clnicas con aplicacin actual muy limitada, aunque con potencial inters teraputico en un futuro. Entre ellas cabe destacar: Anticuerpos anti EGFR y Her2Neu: Cetuximab (5) y Trastuzumab (6, 7) Inhibidores de Tirosin-kinasa: Getinib (8) Imatinib (9, 10) Lapatinib (11) Axitinib Inhibidores del proteosoma: bortezomib (12)
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T1-2N0 Bajo grado Resecable Ciruga TP y VGP T3-4N0 bajo grado TxN0 alto grado TxN+ CAQ Mrgenes + o prximos inv. vascular/periner.
Seguimiento
RT Postop.
Diagnstico TGS maligno
Irresecable localizado
RT exclusiva
Seguimiento
Recidiva
Mtxs resecables Irresecable pretratado y/o Mtxs
Ciruga Mtxs Tratamiento paliativo: Soporte QT Nuevas molculas
Resecable
No resecable
Mtxs no resecables
Algoritmo teraputico simplicado en TGS malignos TGS: tumor de glndulas salivares; TP: tumor primario; VGP: vaciamiento ganglionar prolctico; CAQ: carcinoma adenoide qustico; Mtxs: metstasis; RT: radioterapia; QT: quimioterapia
Conclusiones Aunque se espera que en un futuro mejore el arsenal teraputico para los TMGS, por el momento el tratamiento fundamental sigue siendo la ciruga inicial. Por ello es importante el diagnstico precoz, y que el paciente sea tratado por equipos quirrgicos experimentados, siempre dentro de un trabajo multidisciplinar. Sin embargo, todava sigue siendo un reto el enfoque teraputico del paciente no quirrgico, donde el desarrollo de nuevas tcnicas de RT y la aparicin de nuevas molculas dirigidas frente a dianas moleculares especcas solas o en combinacin con QT, pueden hacer cambiar el horizonte del tratamiento de estos tumores en un futuro cercano.
Bibliografa
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Tratamiento de tumores malignos de glndula tiroides
Introduccin El cncer de tiroides constituye menos del 1% de las neoplasias malignas. La incidencia anual de esta neoplasia vara de 0,5 a 10/100.000 segn la regin geogrca. En Espaa 5 casos/100.000 en mujeres y 1,9/100.000 en hombres. Es la neoplasia endocrina ms frecuente (90% de todas las neoplasias endocrinas), y la principal responsable de muertes de todos los tumores endocrinos. Mltiples estudios han demostrado que la incidencia de este cncer se ha incrementado en las ltimas dcadas (1). Sin embargo la mortalidad se ha mantenido estable. Segn datos del NCI (National Cancer Institute) americano la supervivencia a 5 aos en general est en torno al 96,9%, siendo de un 99,7% para estadios localizados y de un 57,8% para estadios avanzados (2). El factor etiolgico ms reconocido para el cncer de tiroides es la exposicin a radiaciones ionizantes, especialmente en la infancia, tanto con nes teraputicos (radioterapia) o por cercana a fuentes radioactivas exgenas medioambientales. Otros factores que se han relacionado con una mayor incidencia en mujeres es la historia reproductiva y el uso de anticonceptivos orales. Tambin se conocen algunas causas genticas. El carcinoma papilar es una manifestacin de varios sndromes hereditarios autonmicos dominantes como son el sndrome de Gadner, la enfermedad de Cowden y el complejo de Carney. El carcinoma medular de tiroides (CMT) en un 25% de los casos se presenta dentro de sndromes familiares hereditarios, especialmente el MEN2A, MEN2B y el FMTC (carcinoma medular de tiroides familiar) (3). Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) (Papilar, Folicular, Hrtle) Ante una puncin o biopsia de masa tiroidea positiva para CDT en estadios localizados el tratamiento de inicio es siempre quirrgico. Segn la extensin y la presencia de factores pronsticos se indicar una de las siguientes tcnicas: Tiroidectoma total o subtotal: es el procedimiento indicado en la mayora de los casos, especialmente ante la presencia de factores de mal pronstico (tamao > 4 cm, extensin extratiroidea, bilateralidad, edad > 45 aos, presencia de metstasis ganglionares). Generalmente siempre que es posible se deja un remanente de tejido tiroideo para preservar la funcin paratiroidea (categora 2B). Lobectoma o istmosectoma: se puede considerar en lesiones unilaterales, en ausencia de factores de mal pronstico. En caso de afectacin de mrgenes tras ciruga habra que completar la tiroidectoma
despus. Su indicacin est controvertida debido a que en algunos estudios parece que puede estar relacionada con una mayor tasa de recidiva local (4) (categora 2B). La indicacin de vaciamientos ganglionares puede considerarse en caso de ndulos cervicales palpables o con biopsia positiva, que ser radical o funcional segn la extensin (categora 2B). En casos de ausencia de ndulos palpables la realizacin de vaciamiento ganglionar prolctico no es clara, y no est demostrado su valor (categora 2B). Tratamiento con yodo radiactivo (I131): Se realiza con dos nalidades: Destruir el tejido tiroideo residual y en su caso cualquier residuo tumoral que haya podido quedar. Facilitar el seguimiento posterior mediante rastreos gammagrcos con I131. Se indica de forma postoperatoria siempre que exista captacin del radioistopo en casos de: Mrgenes afectos. Enfermedad residual macroscpica. Presencia de factores de mal pronstico: Variedades histolgicas agresivas. Niveles postoperatorios de tiroglobulina srica altos. Hallazgos quirrgicos desfavorables (tumores multifocales, extensin extratiroidea, invasin vascular). En el resto de los casos no hay indicacin de tratamiento radioactivo postoperatorio (categora 2B). El momento ptimo para su aplicacin es las 3-4 semanas de la ciruga y la dosis establecida es de 30-10 mCi para eliminar el remanente tiroideo, o de 100-200 mCi si hay constancia de enfermedad neoplsica residual. Se puede realizar tratamiento con radioterapia de forma postoperatoria en caso de que no exista captacin de radioistopo. Tratamiento hormonal para supresin de TSH El uso de tiroxina tras ciruga se realiza con dos nalidades: Con nes sustitutivos para preservar funcin tiroidea. Para disminuir la secrecin de TSH, que puede actuar como factor estimulante de crecimiento y proliferacin de clulas neoplsicas. La ecacia en la prevencin de recidiva tras ciruga de este tratamiento ha sido motivo de controversia (5) y su indicacin es discutible, sin embargo, en un reciente
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Bajo riesgo
Lobectoma/ istmosectoma
Mrgenes +
Mrgenes afectos Enfermedad residual factores mal pico
Localizado resecable
Diagnstico CDT
Tamao > 4 cm Bilateralidad Afect. extratiroidea Mtxs ganglionares Edad > 45 aos Ciruga paliativa
Tiroidectoma total vaciamiento ganglionar

I131 sensible I131 refractario
No
RT
Irresecable y/o metastsico I131 sensible
Supresin TSH
I131
I131 sensible
QT paliativa Irresecable y/o metastsico I131 refractario
131
refractario
Recidiva
Nuevas molculas
Algoritmo 1. Algoritmo de tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Algoritmo teraputico simplicado en CDT. CDT: Carcinoma diferenciado de tiroides (Folicular, Papilar, Hrtle); Mtxs: metstasis; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; I131: tratamiento con yodo radioactivo
metaanlisis parece que se muestra ecaz en prevencin de efectos adversos clnicos (6). El objetivo de la supresin de la TSH debe ser obtener niveles sricos de TSH entre 0,1 y 0,5 uU/mL en tumores en estadios II y III, y menores de 0,1 uU/mL en tumores de alto riesgo durante al menos 5 aos. En caso de recada irresecable, o cuando existe enfermedad metastsica a distancia el tratamiento tambin se basa en los tres pilares anteriores pero con matices: La ciruga del tumor primario sigue teniendo su indicacin de cara a mantener control local y facilitar el tratamiento radioactivo posterior. La ciruga de metstasis tambin puede ser de utilidad en casos excepcionales como puede ser las metstasis cerebrales nicas, o complicaciones agudas como son la compresin medular. El tratamiento con I131 es la base principal del tratamiento de estos tumores, y se puede repetir siempre que el tumor sigue manteniendo su captacin por el radioistopo. La dosis de cada tratamiento est entre 100-200 mCi. La supresin de la TSH puede ser de utilidad, intentando mantener niveles de TSH sricos inferiores a 0,1 uU/mL. En caso de tumores no sensibles a I131 se puede utilizar la radioterapia con nes radicales o paliativos tanto en el tumor primario como en localizaciones metastsicas.
En caso de tumores avanzados, refractarios a I131, en el momento actual existen dos alternativas de tratamiento. Tratamiento con quimioterapia: el nico citosttico aprobado para su uso en cncer de tiroides es la doxorrubicina, con la que estn descritas tasas de respuesta entre 20 y 40% en estudios no controlados y con escasos pacientes. En uno de ellos parece que unida a cisplatino se podra incrementar la tasa de respuesta sin que ello parezca impactar en la supervivencia (7). Estn en desarrollo varias molculas dirigidas sobre dianas especcas de estos tumores y la mayora con efecto antiangiognico, con actividad demostrada en ensayos fase II, pendiente de ser aprobadas para su uso: Axitinib (AG-013736) (8). Sorafenib (BAY 43-9006) (9, 10). Motesanib (AMG 706) (11). Sunitinib (SU 011248) (12, 13). Lenalidomida (14).
Tratamiento del carcinoma medular de tiroides (CMT) Ante una puncin o biopsia de masa tiroidea positiva para CMT en estadios localizados el tratamiento de inicio es siempre quirrgico. Previo a la ciruga es necesaria la de-
36
Tratamiento de tumores malignos de glndula tiroides
N+
Vaciamiento contralateral
Tiroidectoma total vaciamiento ganglionar ipsilateral Mrgenes afectos T4
Diagnstico CMT
Localizado irresecable RF embolizacin
RT
Ciruga Mtxs
Recidiva
Mtxs resecables Metastsico Mtxs No resecables
QT paliativa Nuevas molculas
Algoritmo 2. Algoritmo de tratamiento del carcinoma medular de tiroides. Algoritmo teraputico simplicado en CMT. CMT: carcinoma medular de tiroides; Mtxs: metstasis; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; I131: tratamiento con yodo radioactivo; RF: radiofrecuencia
terminacin de calcitonina srica, calcio y CEA, que sern de utilidad en el seguimiento posterior. Es importante la determinacin de la mutacin del protooncogen RET
Diagnstico CAT
Tiroidectoma total vaciamiento ganglionar radical
Localizado irresecable
RT Doxo
Nuevos agentes Metastsico Doxorrubicina
de cara a determinar si se trata de un caso espordico o familiar (MEN2A, MEN2B, CMT familiar). En caso de presencia de mutacin es necesario descartar la presencia de feocromocitoma o hiperplasia paratiroidea y tratarlos adecuadamente. En casos conocidos de presencia de mutaciones en RET en la infancia se puede plantear tiroidectoma prolctica (categora 2A). La ciruga inicial ser principalmente la tiroidectoma total. Est indicada adems la linfadenectoma de niveles VI, y de niveles II-V ipsilateral. Si alguno de estos ganglios estuviera afectado, o los niveles basales de calcitonina fueran mayor de 400 pg/ml se puede considerar el vaciamiento contralateral (categora 2A). En tumores T4 o con mrgenes afectos se puede considerar el uso de radioterapia postoperatoria (categora 2A). En caso de recada tras tratamiento inicial, si la enfermedad est localizada o se trata de metstasis nicas el tratamiento de eleccin inicial es la ciruga, seguida o no de radioterapia complementaria. En caso de recada localizada irresecable se pueden plantear: Tratamiento radiante paliativo. Ablacin con radiofrecuencia o embolizacin. Cuando la enfermedad ya no es candidata a tratamientos locales o en caso de metstasis a distancia se pueden plantar dos tipos de tratamiento:
Algoritmo 3. Algoritmo de tratamiento del carcinoma medular de tiroides. Algoritmo teraputico simplicado en CAT. CAT: carcinoma anaplsico de tiroides; RT: radioterapia; Doxo: doxorrubicina
37
Tratamiento con quimioterapia: el nico citosttico aprobado para su uso es la doxorrubicina, con la que estn descritas tasas de respuesta entre 20 y 40% en estudios no controlados y con escasos pacientes (categora 2B). En este tipo tumoral se han descrito tambin respuestas a tratamiento con dacarbazina y 5FU (15), doxorrubicina estreptozocina, dacarbacina-doxorrubicina-Ciclofosfamida (16) (categora 3). Estn en desarrollo varias molculas dirigidas sobre dianas especcas en CMT (categora 2A) con actividad demostrada en ensayos fase II, pendiente de ser aprobadas para su uso: Axitinib (AG-013736) (17). Sunitinib (SU 011248) (18, 19). Vandetanib (20, 21). Motesanib (22).
Bibliografa
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Tratamiento de carcinoma anaplsico de tiroides (CAT) Debido a su especial agresividad, rpido crecimiento y compromiso de estructuras vecinas aerodigestivas, este tumor pocas veces llega a ser susceptible de ciruga de inicio radical. Cuando sta es posible, el tratamiento recomendado es la tiroidectoma total con linfadenectoma cervical radical (23) (categora 2A). A pesar de tratarse de un tumor especialmente radiorresistente, se recomienda el uso de radioterapia adyuvante a la ciruga como forma de control local regional. Sin embargo, se han ensayado modalidades de tratamiento tanto pre como postoperatorio con RT hiperfraccionada asociada a QT con doxorrubicina semanal, lo cual ha logrado incrementar la tasa de respuestas (categora 2B) (24, 25). El uso de QT en en CAT se limita al uso de la doxorrubicina en monoterapia a dosis de 60 mg/m2 cada 3 semanas es el rgimen ms utilizado con tasas de respuesta entre 30-40%, generalmente de corta duracin. Entre los nuevos agentes testados, recientemente destacan: Combretastatina A4 Fosfato (CA4P) (26). Axitinib y Sorafenib: se describe alguna respuesta en los casos de CAT incluidos en los ensayos fase II. Sin embargo, estos datos son claramente insucientes para establecer cualquier recomendacin sobre el uso de los mismos.
ANEXO I Esquemas de tratamiento quimioterpico

1. Tratamiento neoadyuvante del CCC A. Docetaxel 75 mg/m2/i.v. Da 1 * + Cisplatino 75 mg/m2/i.v. Da 1 + 5-Fluorouracilo 750 mg/m2/i.v./da (infusin continua) das 1. a 5. Cada 21 das X 3 ciclos B. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Da 1 + 5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./da (infusin continua) das 1. a 5. Cada 21 das X 3 4 ciclos *A la premedicacin habitual aadir G-CSF y ciprooxacino como prolaxis primaria 2. Tratamiento adyuvante (asociado a radioterapia) o concomitante con radioterapia del CCC A. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Das 1, 22 y 43 de radioterapia B. Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1 Despus cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas Semanal, durante la radioterapia 3. Quimioterapia en 1. lnea del CCC recidivado y/o metastsico A. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Da 1 + 5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./da (infusin continua) + Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1 Despus cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas Cada 21 das B. Docetaxel 75 mg/m2/i.v. Da 1* + Cisplatino 75 mg/m2/i.v. Da 1 + 5-Fluorouracilo 750 mg/m2/i.v./da (infusin continua) das 1. a 5. Cada 21 das X 3 4 ciclos C. Cisplatino 100 mg/m2/i.v. Da 1 + 5-Fluorouracilo 1.000 mg/m2/i.v./da (infusin continua) das 1. a 4. Cada 21 das D. Paclitaxel 80 mg/m2 /i.v. semanal + Cetuximab 400 mg/m2/i.v. Semana 1 Despus cetuximab 250 mg/m2/i.v. Semanas sucesivas *A la premedicacin habitual aadir G-CSF y ciprooxacino como prolaxis primaria
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cuidar el mejor tratamiento de soporte en cualquiera de las fases de la enfermedad.

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Observacin Rescate quirrgico

Carcinoma de Orofaringe Resecable Localmente avanzado. Estadio III (T3 y N0-1)

Quimioterapia de induccin TPF + quimiorradioterapia

Primario controlado Primario no controlado

Observacin Rescate quirrgico

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Observacin Ciruga del cuello/ observacin

Primario controlado N2-3

N1 Primario controlado N2-3

Observacin Ciruga del cuello/ observacin

(Continuacin) Algoritmo de tratamiento de tumores de orofaringe

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