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    Artículo sobre las diferentes anemias

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    165 Revision De TEMA CONSIDERACIONES GENERALES PARA ESTUDIAR EL SINDROME ANEMICO REVISION DESCRIPTIVA Davo Lorez', CaRLOS-FELIPE ARTEAGA-ERAZO”, IVAN-CaMtLo GONZALEZ HiLaMo?, JULIETA-BETZABET MONTERO-CARVAJAL! Recibido para publicacién: 16-12-2019 - Versién corregida: 13-04-2020 - Aprobado para publicacién: 06-08-2020 Lopez D, Arteaga-Erazo CF, Gonzélez-Hilamo IC, Montero-Carvajal J. Consideraciones generales para estudiar el sindrome anémico. Revision descriptiva. Arch Med (Manizales) 2021; 21(1):166-181. https://doi.org/10.30554/archmed.21.1.3659.2021 Resumen Introduccién: /a anemia es un problema de salud pliblica en palses desarrollados y no desarrollados; esta entidad tiene repercusiones en el desarrollo socioecondmico de las comunidades y, especialmente, en la salud de embarazadas, nifios y j6venes. Objeti- vo: describir los aspectos generales del sindrome anémico, sus presentaciones més frecuentes y el estado del arte de dicha problematica en el suroccidente colombiano. Método: se realiz6 una buisquede bibliogréfica con un lapso de 30 afios (1990-2020) en Medline, Google Scholar, Lilacs y Redalyc, para revisar los conceptos generales del sindrome anémico, anemia por déficit de hierro, anemia megaloblastica, anemia hemolitica y anemia de células faleiformes, en funcién de Ia etiologla, epidemiologia, manifestaciones clinicas, diagnéstico y prondstico. Resultados: el sindrome enémico es una entidad frecuente en varias regiones de Colombia, con alta carga epidemiolégi- ca, complicaciones y pronéstico importantes. Se realizé la descripcién general de las presentaciones més frecuentes del sindrome anémico. Conclusién: hacen falta estu- dios para todas las regiones del pals, particularmente, en el suroccidente colombiano. Archives de Medicina (Manizales) Volumen 21 N° 1, Enero-Junio 2021, ISSN versién impresa 1887-320X, ISSN version en linea 2339-3874, Lopez D, Arteage-Erazo CF, Gonzalez-Hilamo IC, Montero-Carvajel JB. 1. Estudianta’de Medicina. Centro de Estudios en Microbiologia y Parasitologia (CEMPA), Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayan, Colombia. Grupo de Investigacion en Biotecnologia y Biomedicina (BIOTECMED), Del Lab al Campo. Bogota D.C., Colombia ORGID: https: /foreid.org/0000-0001-6699-6061. Email: daviopez@unicsuca.edv.co. Autor para correspondencia, 2. Estudiante de Medicina, Centro de Estudios en Microbiologia y Parasitologia (CEMPA), Departamento de Medi- cina Intema, Facultad Ciencias cle la Salud, Universidad del Cauca. Popayan, Colombia, ORCID: https //orcid.org/0000-0002-6231-6151, Email arteagac@unicauca edu.co, 3. Estudiante de Medicina, Centro de Estudios en Microbiologia y Parasitologia (CEMPA), Departamento de Medi- cina Intema, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayan, Colombia, ORCID: https: //oreid.org/0000-0002-1888-6439. Ema: egonzalez@unicauca.edu.co. 4 Bectarisloga, Esp Hematologia y Banco de Sangre. Decante. Centro de Estudios an Microbiologia y Parasitologia (CEMPA), Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayan, Colembia. ORCID: https:/oreid.org/0000-0003-3745-9897. Email: jmontero@unicauca.edu.co. Consideraciones generales para estuciar el sindrome anémico. Revision descriptive pp 185-181 166 ARcHIVos DE MEDICINA Volumen 21 N° 1 - Enero-Junio de 2021 Palabras clave: anemia; anemia ferropénica; anemia megaloblastica; anemia hemo- Iitica; anemia de células falciformes; Colombia General considerations for studying anemia syndrome. Descriptive review Summary Introduction: anemia is a public health problem both in developed and undeveloped countries; this entity has repercussions in socioeconomic development of communities and, especially, compromises pregnant women, children and young people health. Objective: to describe the general aspects of anemia syndrome, its most frequent presentations and the state of the art of this problem in southwestern Colombia Methods: a literature search with a span of 30 years (1990-2020) was performed in Medline, Google Scholar, Lilacs and Redalyc databases, in order to describe the general concepts of anemic syndrome, iron deficiency anemia, megaloblastic anemia, hemolytic anemia and sickle cell anemia, regarding on its etiology, epidemiology, clini- cal manifestations, diagnosis and prognosis. Results: anemic syndrome is a frequent entity in several Colombian regions, with high epidemiological burden, complications and important prognoses. The general description of the most frequent presentations of anemia syndrome was made. Conclusion: additional studies are required for each region, particularly in southwestern Colombia. Keywords: anemia; anemia iron-deficiency; anemia megaloblastic; anemia hemolytic; anemia sickle cell; Colombia anemia megaloblastica, anemia hemolitica, anemia de células falciformes, Colombia” igualmente, fueron empleados los términos Sindrome anémico La anemia es un problema global de salud publica con marcadas repercusiones socioeconémicas, poblacionales y en la salud humana individual. El objetivo del presente estudio es describir los aspectos generales del sindrome anémico, sus pre- sentaciones mas frecuentes y el estado del arte de dicha problematica en el surocci- dente colombiano. Materiales y métodos Se realiz6 una busqueda bibliogréfica estructurada en un lapso de 30 afios (1990- 2020) en inglés y espafiol. Las bases de datos consultadas fueron Medline, Google Scholar, Lilacs y Redalyc. Se utiizaron los términos DeCS “anemia, anemia ferropénica, MeSH correspondientes. Los tipos de re- ferencias incluidas fueron investigaciones originales, articulos de revisién, libros y paginas web. Se revisaron los conceptos generales del sindrome anémico, anemia por deficit de hie- ‘ro, anemia megaloblastica, anemia hemolitica y anemia de células falciformes, en funcién de la etiologia, epidemiologia, manifestacio- nes clinicas, diagndstico y pronéstico. Por ultimo, se incluye un aparte de investigacién y perspectivas futuras de estudio, particular- mente, en la regién suroccidente colombiana, extrapolable, desde luego, a otras regiones de Colombia. Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud Concepto La anemia se define como la disminucién en la concentracién de hemoglobina (Hb) cir- culante [1] Epidemiologia La prevalencia mundial de anemia en la poblacion es del 24,8%, aproximadamente 1,620 millones de afectados, y entre estos el 47.4% (293 millones) son preescolares, en las siguientes proporciones: Africa (67.6%) Asia Suroriental (65,5%), Mediterraneo Oriental (46,7%), Américas (29,3%), Pacifico Occidental (23,1%) y Europa (21,7%). En embarazadas, la distribucién de anemia es semejante: Africa (57,1%), Asia Sudoriental (48,2%), Mediterraneo Oriental (44,2%), Pacifico Occidental (30.7%), Europa (25%) y las Américas (24,1%). En mujeres no embarazadas, la prevalencia global es le- verente inferior que en las embarazadas: Africa (47,5%), Asia Sudoriental (45,7%). Mediterraneo Oriental (32.4%), Pacifico Occi- dental (21,5%), Europa (19%) y las Américas, (17.8%) [2] Causas generales de anemia La anemia no es una entidad diagnéstica como tal, sino que se configura como un sin- drome derivado de varias causes que pueden coexistir: = Fisiolégicas: etnia, embarazo y altitud ‘sobre el nivel del mar. - Disfuncién medular en la produccién de eritrocitos: carenciales (ferropénica, megaloblastica), eritropoyesis insuficien- te ¢ ineficaz - Hemorragia: menstruacién, infecciones parasitarias (uncinariasis, esquistoso- miasis), traumatismo agudo. - Hemélisis [1,3-5] Consideraciones generales para estuciar el sindrome anémico. Revision descriptive 167 Revision De TEMA Manifestaciones clinicas generales Dependen de la edad del paciente, velocidad de instauracion de la anemia y antecedente de enfermedad - Anemia de instauracién lenta: el paciente puede no tener sintomas, o presentar cansancio, anorexia, y palidez de piel y mucosas. De acuerdo al esfuerzo, puede experimentar disnea y taquicardia. - Cuando la anemia se instaura con rapi- dez hay peor tolerancia al cambio, desde taquipnea, disnea, taquicardia, mareos, debilidad, cefalea, actifenos, y palidez de piel y mucosas, hasta falla cardiaca y coma [1] Manifestaciones clinicas por sistemas: - Cardiorrespiratorios: disnea de es- fuerzo, ortopnea, taquipnea, angina, claudicacién, cardiomegalia, soplos, edema, ruidos vasculares, y pulso amplio y rapido. - Neurolégicos: cefalea, actifenos, vérti- go, mareo, dificuttad para concentrarse, cansancio y baja tolerancia al frio - Gastrointestinales: anorexia, nauseas, estrefimiento, diarrea. - Genitourinarios: alteraciones de la menstruacién (amenorrea, menorragia), pérdida del deseo sexual, impotencia - Piel: palidez de piel, mucosas y lecho ungueal. Fragilidad del cabello y las fas [1]. Diagnéstico La medida mas confiable para estudiar la anemia poblacional es la concentracién de he- moglobina (Tabla 1). El objetivo primordial del hemograma es informarse y evaluar el estado de salud del paciente, para ejercer prevencion y control del estado anémico. pp 185-181 168 Arcuivos pe Mepicina Tabla 1. Intervalos de referencia para valores de hemoglobina 135-205 150-235) Nifos (6 meses a6 afos) 110-145 Nifos (6a 14 afos 120-185, ‘Adultos varones 730-1700 (Mujeres adultas no embarazadas 12,0- 165) Embarazadas 110-140 Fuente) Una forma préctica utlizada para identificar la anemia es clasificarla de acuerdo al tamafio de los ertrocitos. Sise presentan cambios en el volumen de estas células y su concentracién de hemoglobin, pueden sospecharse diferentes causas (Tabla 2). Anemia ferropénica Etiologia Trastorno causado por el desbalance entre el hierro ingerido, su reserva, gasto y pérdidas corporales. En nifios y adolescentes, suele obedecer al aumento de los requerimientos nutricionales y su bajo consumo en la dieta En mujeres en edad reproductiva, se asocia con la pérdida no compensada de sangre en el period menstrual; en gestantes, se debe principalmente al aumento en la demanda det mineral para el desarrollo normal del feto, no suministrado en la alimentacién. En personas men 21 N° 1 - Enero-Junio de 2021 adultas, el desbalance del hierro esta relacio- nado con la carencia dietaria, malabsorcién, infeccion por Helicobacter pylori y gastritis atréfica, principalmente [7-9] La carencia de hierro atraviesa por tres fases 1. Bajo consumo de hierro con reduccién en sus depésitos (deplecion de la ferrtina sérica) 2. Eritropoyesis deficiente en hierro (dismi- nucién del hierro sérico y baja saturacion de transferrina). 3. La hemoglobina desciende a un nivel inferior a los estandares (eritrocitos con microcitosis e hipocromia) [10] El hierro en el cuerpo humano se encuentra en dos estados: funcional y de reserva. El pri- mero Se relaciona con la hemoglobina (eritro- citos), mioglobina (misculo) y las enzimas que requieren el mineral como cofactor. El hierro se almacena en higado, médula ésea y bazo, en forma de ferritina o de hemosiderina [7] Los eritrocitos son destruidos diariamente, se reciclan y aportan casi el 95% de los requeri- mientos de hierro en el adulto, y en el escolar el 70% (lo que resta es suministrado por la dieta). Los nifios en etapa escolar absorben casi 1 mg/dL por dia; de esta cantidad, una tercera parte es utilizada para el crecimiento normal y el resto se usa para reemplazar las perdidas por descamacién epitetial [7]. ‘Tabla 2. Clasificacién morfolégica de la anemia = Normal = Talasemias + Enfermedad erénica ADE “Transfusion normal |-Anemia secundaria a | -Quimioierapia enfermedades erénicas | - Hemorragia -Anamia hemolica esferoctosis heredtaria Anemia aplisia adquiida Anemia feropénica | Mielofbresis Be Anemia siderobléstica aa = Deficienciaincpiente de hier, vitamina BO 0 B12 | Anemia megaloblasiea Anemia hemoliea autoimmune Hoss. VGH volumen corpuscular medio, ADE: ancho de cistibucion ertroctaria, Fuonto (56) Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud 169 Revision De TEMA La concentracién de hierro absorbido varia segtin el tipo de alimentacién y las reservas corporales; asi, cuando estas Se encuentran disminuidas la absorcién del mineral es mayor. Los alimentos de origen vegetal proporcionan porcentajes bajos de absorcion, los productos lacteos contienen un porcentaje intermedio y los productos cérmicos proveen los porcentajes més altos [7]. Manifestaciones clinicas Las manifestaciones clinicas dependen del grado de compromiso que presente el pacien- te; los mas caracteristicos incluyen astenia, fatiga generalizada y la ingesta de sustancias no nutritivas como tiza, tierra, papel, cal, ce- mento, hielo o pintura (sintoma llamado pica). Los signos incluyen palidez de piel y mucosas, taquicardia, taquipnea, aparicién de soplo sis- tdlico funcional, cefalea, vertigo, dificultad para concentrarse, fasfenos, queilosis y defectos en las ufas (ufas estriadas, coiloniquia 0 “unas en cuchara’) [11], En gestantes con carencia erénica de hierro, se asocia al aumento en el riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad materna y neonatal [11]. El compromiso neurolégico es particular- mente importante en la infancia, durante el desarrollo del sistema nervioso. También se ha planteado que las alteraciones cognitivas pueden perdurar a pesar del tratamiento; por ello, debe tratarse oportunamente [11]. Diagnéstico Los examenes de laboratorios basicos, que suelen ser suficientes, incluyen hemograma frotis de sangre periférica, recuento de reti- culocitos y los parémetros bioquimicos del metabolismo del hierro [9] Iniciar por hemograma, donde se evaldan los componentes formes de la sangre (células), hematocrito e indices hematimetricos, realizar frotis de sangre periférica y recuento de reti- culocitos [9] Consideraciones generales para estudiar el sindrome anémico. Revisién descriptive - _Hemograma: cantidad, porcentaje y ca- racteristicas morfolégicas de las células sanguineas (eritrocitos, leucocitos y pla- quetas). - Recuento de eritrocitos: normal entre 3 mmillones-§ millones/mL. - Hemoglobina, - Hematocrito: mujeres (36-42 %); hombres: (42-48 %), - Hemoglobina corpuscular media (HCM) 28,5-32.5 pg, - Volumen corpuscular medio (VCM): 80- 100 fL. - Ancho de distribucién eritrocitaria (ADE) 11,5-14,5%. - Reticulocitos: de mayor tamafo que los eritrocitos maduros. Después de los primeros meses de edad, su valor permanece estable (cerca de 1.5% 50,000-100.000/pL). Los reticulocitos son indicadores de actividad eritropoyética de la medula Osea; asi, un caso de anemia con reticulocitos elevados puede relacio- narse con hemorragia, hemdlisis 0 la ins- tauracion reciente de un tratamiento por deficit de hierro. En el caso contrario, la anemia con reticulocitos bajos indica una respuesta suboptima de la medula dsea por aplasia, infiltraci6n, depresién de la eritropoyesis por t6xicos 0 deficiencia de eritropoyetina - Parémetros indicadores del metabolismo del hierro ~ Sideremia: indica la cantidad de hierro uni- do a la transferrina (40-150 ugidL), Ferritina: el parametro mas util para val rar el estado de las reservas de hierro; sin ‘embargo, se ve limitado porque la ferritina se comporta como un reactante de fase aguda, incrementando su concentracion en procesos inflamatorios, + Hasta el primer afio de vida: 12-16 g/L. + Después del primer afto de vida: mayor a 10 yagi. + Valores inferiores indican ferropenia pp 185-181 170 ARcHIVos DE MEDICINA Volumen 21 N° 1 - Enero-Junio de 2021 + Mujeres premenopausicas: hasta 200 boll. + Hombres y mujeres posmenopausicas: hasta 300 ug/L [9]. Epidemiologia ‘Seguin la Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS), la anemia ferropénica presenta una Prevalencia de 48,8% en el mundo, en Lati- Noamérica 58% y Colombia 20-39,9% [7,12] Repercusiones Los infantes con este sindrome sutren desventajas inmediatas y a largo plazo en el desarrollo intelectual y comportamiento social (procesos cognitivos, mentales y motores), en comparacién con aquellos sanos. En los adultos, la carencia de hierro se relaciona con una menor productividad, y disminucién en la capacidad fisica e intelectual [13] La carencia de hierro afecta principalmente a grupos con necesidades fisioldgicas aumen- tadas: lactantes, nifios, adolescentes, mujeres embarazadas y en edad fértil. La marcada vulnerabilidad en los infantes esta determinada por su elevada tasa de crecimiento, introduc- cién temprana de leche entera, alimentacién inadecuada y parasitosis [14]. Anemia megaloblastica Etiologia Se caracteriza por déficit de vitamina B12 y folatos necesarios para la sintesis, duplicacion y maduracién de! ADN, glébulos rojos y otras lineas celulares (glébulos blancos, plaquetas y epitelios). Esta situacién altera la estructura y maduraci6n del nucleo con respecto al cito- plasma, formando glébulos rojos macrociticos, pero sin alterar la formacién de hemoglobina. La causa de mayor frecuencia de anemia megaloblastica es la anemia periciosa, resul- tado de un desorden autoinmune de la mucosa géstrica, que produce gastritis crénica atréfica, aclothidria y deficit de factor intrinseco (Tabla 3). Se puede relacionar con otras enfermeda- des autoinmunes, y es mas frecuente en mu- jeres, personas mayores de 60 afios de edad y exhibe una tendencia a presentarse en grupos familiares [15,16]. Epidemiologia La anemia megaloblastica es el segundo tipo mas recurrente en el mundo, con una preva lencia del 2-5% [16,17] El déficit de vitamina B12 tiene una preva- lencia mundial de! 5-60%, 12% en pacientes asintomaticos y 30-40% en pacientes mayores con enfermedades crénicas. En Colombia, su prevalencia es de 13,2% en mujeres entre 13-49 afios de edad; entre 5-12 aos de edad 21 18,1% presenta riesgo de deficiencia y 3% presentan deficiencias. No existen diferencias entre edad, sexo, etnia, nivel de SISBEN nie- gidn geografica. La prevalencia mas alta es del 3,1% en nifios de 10-12 afios, sexo masculino y con nivel 1 SISBEN (nivel socioeconémico bajo) (18,19). Fisiologia y metabolismo del Acido folico y la vitamina B12 Los folatos son compuestos no sintetizados por el organismo que se encuentran en alimen- tos como leche, higado, levaduras, verduras (lechuga, espinaca, esparragos, brécoli), y frutas (limones, plétanos y melones). Los fo- latos se absorben mayoritariamente en el ye- yuno y su mayor reserva es hepatica. Cuando ingresan a la célula, los folatos se convierten en poliglutamato, cuyas funciones mas impor- tantes son sintesis de purinas, conversién de homocisteina a metionina y sintesis de mono- fosfato desoxitimidilato (4TMP) [16,30] La vitamina B12 0 cobalamina participa en la formacion del ADN, maduracién celular y formacién de lipidos neuronales. Requiere unirse a una proteina transportadora (factor intrinseco), producida por las células parietales del fondo gastrico. Esta unién se genera por Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud {71 Revision De TEMA Tabla 3. Causas de anemia megalobléstica Desnutcion, vegetarianisme, ‘Mas frecuente en évenes pore uso de detas.tratamientos para adelgazary alcohalismo rénico, Nios: secundario a mala alimentacién, enfermedad celiaca, brosis quisica, resecciones gastointestnales,y alteracién del metabolismo. Ancianos: 340% presentan déficitde vitarina B12, Prevalencia: 8% entre 65-74 aflos, 13%entre 75-4 afios y 23% an >B5 aflos, Por medieamentosy disminucién en la absorcién da adecueda de vtamina B12. Arai de a mucosa gsc, anemia pericose,adrhidra, gacreciomlaparcalotolal enfermedad calaca, enfermedad de Cron, insufciencia pancreatica, esprue togical, enfermedad de Vihigpe, civerticulos del intestine delgado, infaccion enfermedad hepdtica Trodits de Hashimato,esclerosiasistémica, amioidess,vitigo, enfermedad de Graves, sindrome de Sjogren, lupus ertematoso sistémico, sindrome de Lambert Eaton y miastenia gravis ‘Sincromes mialoprolferalives rénicos, sndromes mislodaplasicosralome, aucemias agudes, sindromes hemolticos erdnices y hemodidisis erénica. Falla ovdrica pomaria, Fuenis: [6-18 20-29] el pH dcido del estémago y, en segundo lugar, por la hidroxilacion en el duodeno (las enzimas. pancredticas obtienen una cobalamina libre, que al unirse con el factor intrinseco viajan hasta el leon distal, donde son absorbidas). En la circulacién, es transportada por la proteina transcobalamina Il, que es dirigida al higado y médula 6sea [16,20,21,31] Manifestaciones clinicas Corresponden a sintomas de anemia cro- nica: debilidad, mareos, cefalea, astenia, palpitaciones, sudoracién, piel seca e ictericia leve. Cuando la deficiencia es generada por falta de vitamina B12, en especial, aparecen sintomas como pérdida de peso, alteraciones neurolégicas y fiebre de origen desconocido, que mejoran con la administracién de vitamina B12 [15-17]. Sistema nervioso Los nervios periféricos son los primeros en afectarse, seguidamente mielosis funicular (degeneracién subaguda combinada medulat, Consideraciones generales para estuciar el sindrome anémico. Revisién descriptive con degeneracién de los cordones poste- riores: parestesias, ataxia). También puede progresar a disminucidn de la sensibilidad superficial y profunda, pérdida de la fuerza muscular, paresia, espasticidad, hiperrefiexia alteracién de esfinteres, Romberg y Babinski positivos. Psiquiatricas Irfitabilidad, confusion, sintomas depresivos, amnesia, mania, psicosis paranoide, alucina- ciones visuales y auditivas, dificil concentraci6n y delirio. Gastrointestinales. Diarrea y estrefiimiento intermitentes; esto- mattis angular, glositis de Hunter (lengua lisa depapilada, dolorosa al tacto, de color rojo intenso), alteraciones en la percepcién del gusto, dispepsia, flatulencia, gingivorragia y esplenomegalia. Vascular Hiperhomocisteinemia (riesgo protromb6- tico), pp 185-181 172 ARCcHIVOs DE MEDICINA Embarazo Feto con alteraciones del tubo neural, espina bifida, labio leporino, fisura palatina y deformi- dades craneofaciales. Embarazada: irritabilidad, amnesia e inmu- Rocompromiso. Ginecolégicas Atrofia de la mucosa vaginal, infertlidad, infecciones crénicas urinarias y vaginales (micosis), Nifios Debilidad, fatiga, irritabilidad, retraso del crecimiento, palidez, glosits, vomitos, diarrea e ictericia: parestesias, hipotonia, convulsiones, temblores, hemorragias y malabsorcion selec- tiva de cobalamina (enfermedad de Imersiund- Grasbeck). Otras causas Vitiligo, tiroiditis, purpura trombocito- pénica, distrofias cutaneas y esterilidad [15,17,18,22,24,26 31,32} Diagnéstico Es fundamental hacer un diagnostico tem- prano, por las complicaciones irreversibles que puede presentar: debe realizarse con los ha- llazgos clinics y las pruebas de laboratorio [1] 1) Realizar una buena historia clinica, com- pleta anamnesis (antecedentes, consumo de farmacos, patologias reumatolégicas, embarazo, cirugias, enfermedades gas- trointestinales). Examen fisico completo [1] 2) Determinar si la anemia es megaloblastica. 3) Definir si hay deficiencia de vitaminas. 4) Establecer la causa [15] Diagnéstico por laboratorio + Hemograma Anemia macrocitica normocrémica Hemoglobina 8-9 g/dL. VCM > 100 fL. HCM aumentada. Volumen 21 N° 1 - Enero-Junio de 2021 CHCM normal. ADE aumentado. Reticulocitos disminuidos. Leucopenia y trombocitopenia variable. + Frotis de sangre periférica Morfologia eritrocitaria: anisocitosis con ma- crocitosis. Neutréfilos polisegmentados. + Plaquetas con anisocitosis. Indice de reticulocitos Normal o disminuido (

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