ACTA DE DESIGNACION DE SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

De acuerdo con lo regulado en la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su reglamento
aprobado por Decreto Supremo 005-2012-TR, siendo las 9:00 a.m. del día 02 de marzo del 2021, en las
instalaciones de ……………………... ubicada en ……………………………….., departamento de, se han reunido los
trabajadores para la elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Verificado el Quórum necesario se da inicio al proceso de elección del supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajo y Medio Ambiente (SSOMA), contando con la presencia del Gerente General como facilitador, quien
informa sobre los requisitos básicos que debe reunir el Supervisor de SSOMA, así como las responsabilidades
que asumirá durante el periodo de cargo de supervisor.

Los trabajadores proponen al candidato entre los presentes y luego de la votación directa, queda elegido
como supervisor el siguiente trabajador:

Supervisor de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente

1. (Nombre, DNI y Cargo que ocupa)

…………………………………………….., DNI: ……………., CARGO: ……………………………………………..

Culminada la elección del supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, procedieron a firmar los
trabajadores en el acta en señal de conformidad.

NOMBRE DNI CARGO FIRMA