MANUAL DE TRABAJO DE LA RED NACIONAL PARA LA EVALUACION NEUROCOGNITIVA DEL NIO CON HIPOTIROIDISMO CONGENITO

CRITERIOS PARA LA EVALUACIN PERIDICA Y ACCIONES A REALIZAR SOBRE EL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO.

MANUAL DE TRABAJO DE LA RED NACIONAL PARA LA EVALUACION NEUROCOGNITIVA DEL NIO CON HIPOTIROIDISMO CONGENITO
CRITERIOS PARA LA EVALUACION PERIODICA Y ACCIONES A REALIZAR SOBRE EL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO

Autores: Miguel Angel Alvarez Francisco Carvajal Jos Luis Fernndez Yero Niurka Carlos Carlos Mar Ren Robaina Roberto A. Fumero Celia Laza Ana Olivares Liana Serra Susana Brugus Hilda Prez Instituto de Neurologa y Neurociruga Instituto de Endocrinologa Centro de Inmunoensayo Centro de Inmunoensayo Centro de Inmunoensayo Centro de Inmunoensayo Direccin Materno Infantil Centro de Inmunoensayo Instituto de Neurologa y Neurociruga Universidad de La Habana Universidad de La Habana Centro Latinoamericano para la Educacin Preescolar 2

INDICE

1. ANTECEDENTES 2. TRASTORNOS COGNITIVOS EN EL HIPOTIROIDISMO CONGENITO 2.1 Hormonas del tiroides y neuromaduracin 2.2 Estado neurocognitivo de nios con HC tratados precozmente 2.3 Bibliografa bsica 3. COMO EVALUAR LA COGNICION DEL NIO. INTERPRETACION Y ACCIONES A REALIZAR 3.1 Consideraciones generales de la evaluacin neuropsicolgica del nio 3.2 Procedimientos para evaluar al nio con HC y esquema de evaluacin 3.3 Cmo usar de manera integrada los procedimientos diagnsticos del Laboratorio 3.4 Diseo de estrategias de intervencin Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5
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1. ANTECEDENTES Este Manual integra la informacin conocida sobre los factores que inciden en el estado cognitivo de los nios con Hipotiroidismo Congnito tratado precozmente. Es un documento de trabajo eminentemente prctico dirigido a la red nacional de Laboratorios de Neurocognicin del Programa de Hipotiroidismo Congnito para la evaluacin peridica y las acciones sobre el neurodesarrollo y la cognicin de los nios diagnosticados desde las primeras semanas de nacidos hasta la adolescencia. Estos Laboratorios provinciales tienen los siguientes objetivos: 1. Monitorear el impacto del programa de Hipotiroidismo Congnito (HC) en cuanto a la prevencin del Retraso Mental. 2. Optimizar para el manejo individual del paciente en la consulta en la medida en que se integran las evaluaciones cognitivas con los factores propios de la enfermedad y del tratamiento. 3. Diagnosticar e intervenir sobre el dficit cognitivo que pueda presentar cada nio. Este Manual de Trabajo permite a la red funcionar de manera descentralizada, al ofrecer la posibilidad de que cada nio en cualquier parte del pas reciba la ptima atencin desde el punto de vista integral. 2. TRASTORNOS COGNITIVOS EN EL HIPOTIROIDISMO CONGENITO 2.1 Hormonas del tiroides y neuromaduracin Los procesos del desarrollo embriolgico y funcional del cerebro humano estn dentro de los fenmenos ms complejos de la naturaleza. En ellos se revela, con extraordinaria sofisticacin, la interaccin entre la expresin gentica y la influencia ambiental. Despus de determinada la forma general del cerebro sigue una rpida divisin celular de las capas germinales. El final de esta fase de multiplicacin activa de neuroblastos coincide con el inicio de la aceleracin del crecimiento del cerebro, concretndose en un aumento de su peso, debido al depsito de protenas y lpidos en la medida en que las neuronas y glas se diferencian. El tiempo comprendido entre el final del segundo trimestre de gestacin y el sexto mes despus del nacimiento es el perodo de la neurognesis ms activa y la fase ms importante del crecimiento cerebral, por lo que es la fase de mayor
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vulnerabilidad ante agresiones de diferente tipo. En los humanos, la mayor parte de la aceleracin del crecimiento y desarrollo del cerebro es postnatal y se prolonga probablemente hasta despus del segundo ao de vida. Este hecho es particularmente notorio en el cerebelo. Para que este desarrollo sea normal es necesaria, entre otras condiciones, la presencia de hormonas tiroideas. Sin ellas, la estructura y las funciones del cerebro estarn alteradas. Todo este proceso est modulado por las hormonas tiroideas t3 y t4, y su deficiencia afecta los procesos de embriognesis y maduracin del encfalo. Los efectos de las hormonas del tiroides sobre el Sistema Nervioso se manifiestan en las dos influencias de las hormonas sobre el cerebro: la organizativa (regulacin del desarrollo estructural del cerebro) y la de activacin (accin de las hormonas sobre su funcionamiento). No est totalmente dilucidado el momento en que el cerebro se convierte en dependiente de las hormonas del tiroides para su maduracin. El tiroides fetal tiene una funcin importante en el desarrollo del cerebro y aunque es capaz de sintetizar iodotironinas desde las semanas 10 12 de la gestacin, no comienza a funcionar a niveles basales hasta aproximadamente la mitad del embarazo, cuando la t4 srica fetal se incrementa como consecuencia de la maduracin de la funcin hipotlamo hipofisaria. Las hormonas tiroideas tienen efecto en la arquitectura celular (tamao y nmero de clulas), vascularizacin, mielinizacin y formacin dendrtica. Las hormonas tiroideas trasmiten al cerebro el mensaje sobre cundo detener la divisin celular y comenzar su diferenciacin. Probablemente, las hormonas tiroideas actan como un reloj biolgico que coordina los procesos que definen la diferenciacin de reas especficas del cerebro. El cerebelo, el hipocampo, los lbulos frontales y la corteza visual, son algunas de las reas ms comprometidas en la deficiencia de hormonas tiroideas en el perodo perinatal Debido a que el cerebro no madura simultneamente, sino que existe un gradiente de maduracin, algunas funciones pueden ser ms afectadas que otras, cuando exista la deficiencia hormonal, en dependencia del momento en que ocurra la carencia de hormonas tiroideas. El HC es la primera causa de retraso mental de origen endocrino evitable. Su prevalencia es de aproximadamente 1:3500 nacidos vivos. La aparicin de los programas de deteccin precoz de HC resolvi el problema fundamental de salud: la prevencin del retraso mental por esta causa. Este hecho, ya incorporado como rutina en los pases con alto desarrollo en la salud pblica, ha cambiado por competo la clnica y el manejo del paciente con
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este trastorno y permite la insercin del nio en la vida escolar. Evita, asimismo, a la familia y a la sociedad la carga de un nio con educacin especial, as como el problema de salud que lo provoca. 2.2 Estado neurocognitivo de nios con HC tratados precozmente Los programas de HC previenen el RM, pero persiste dficit cognitivo de diversa magnitud. Si bien la inteligencia general est dentro de rangos normales, los nios afectados obtienen puntuaciones ligeramente inferiores a los controles sanos. Los resultados de adolescentes con HC tratados precozmente muestran una ligera tendencia a obtener un menor rendimiento acadmico que sujetos sanos. En los primeros aos de vida pueden presentar dficit ligeros en la psicomotricidad y, posteriormente, rendimiento pobre en atencin, memoria, habilidades visoespaciales y coordinacin de movimientos anticipados. Existen factores de riesgo generales y especficos de la enfermedad que aumentan la probabilidad de daos cognitivos en el nio con HC. Los generales son: 1. Comorbilidad con afecciones orgnicas, neurolgicas o fsicas. 2. Condiciones de riesgo como bajo peso al nacer, parto prematuro, anoxia neo natal, etc. 3. Medio familiar desfavorable. Los especficos de la enfermedad son: No modificables 1. Duracin del hipotiroidismo fetal (ncleos de osificacin de la rodilla, ausentes o menores de 5 mm2 al nacer). 2. Severidad bioqumica de la enfermedad (niveles de t4 inferiores a 40 nmol/l en determinacin en taln en la confirmacin). 3. Agenesia del tiroides. 4. Pobre respuesta individual a la terapia inicial con Levotiroxina. 1. 2. 3. 4. Modificables Inicio del tratamiento despus de dos semanas de nacido. Dosis inicial inferior a 8 mg/kg/da. Consumo de productos de soya. Poca disciplina familiar en el cumplimiento del tratamiento.

3.2 BIBLIOGRAFA BSICA 1. lvarez M A, Guell R, Prez H, Robaina R, Fdez-Yero JL. Evaluacin neuropsquica de nios diagnosticados en el Programa Nacional de Deteccin Precoz del Hipotiroidismo Congnito. Rev. End. 1989; 1: 68-72. 2. Guell R, lvarez M A, Robaina R, Fdez-Yero R. Neonatal Thyroid Screening. The Cuban Programme. Captulo del libro: Current Trends in Infant Screening. Elsevier Sciences Publishers, Amsterdam 1989. 3. lvarez M A, Guell R, Gonzlez J, Seuc A, Prez H, Robaina R, Fedz Yero J. Neuropsychological development during the first two years in children with con genital hypothyroidism screened at birth: the Cuban experience Screening 1992; 1: 167-173. 4. lvarez M A, Guell, Berazan, Machado C, Pascual A.. Estado neurocognitivo en nios de 8 aos con hipotiroidismo congnito tratado precozmente. Rev. Neurol 1999; 28: 701. 5. lvarez MA., Carvajal F. Renon A., Prez C., Olivares A. Differential effect of severity of disease and treatment varybled on the neurodevelopment of con genital hypothyroidism in infants: Pediatric Research. 2001; 49: 10A. 6. lvarez MA, Carvajal F, Renn, A, Prez C, Olivares A, Rodrguez G, lvarez V. Differential effect of fetal, neonatal and treatment variables on neurodevelopment in infants with congenital hypothyroidism. Horm Res . 2004; 61(1):17-20. 7. lvarez MA , Carvajal Martnez Francisco , Prez Gesn Cecilia , Olivares Torres Ana , Fernndez Yero Jos Luis , Robaina lvarez Ren, Bencomo Gmez Fidel , lvarez Fumero Roberto. Pronstico de la cognicin en el hipotiroidismo congnito tratado precozmente. Hiptesis del doble efecto. Rev. Neurol, 38 (6): 513 517, 2004. 8. Bongers-Schokking JJ, Koot HM,Wiersma D,Verkerk PH, De Muinck KeizerSchrama SM. Influence of timing and dose of thyroid hormone replacement on development in infants with congenital hypothyroidism. J Pediatr 2000; 136: 273-4. 9. Delange F. Neonatal screening for congenital hypothyroidism: results and per spectives. Horm Res 1997; 48: 51-61. 10. Dubuis JM, Glorieux J, Richer f, Deal CL, Dussault JH, Van Vliet G: Outcome of severe congenital hypothyroidism: closing the developmental gap with early high dose levothyroxine treatment. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 222227. 11. Glorieux J, Desjardins M, Letarte J, Morissette J, Dussault JH: Useful pa rameters to predict the eventual mental outcome of hypothyroid children. Pediatr Res 1988; 24: 6-8

12. Kooistra L, Laane C, Vulsma T, Schellekens JMH, Van der Meer JJ, Kalverboer AF. Motor and cognitive development in children with congenital hypothyroid ism: a long-term evaluation of the effects of neonatal treatment. J Pediatrics 1994; 124: 903-9. 13. Heyerdahl S. Treatment variables as predictors of intellectual outcome in children with congenital hypothyroidism. Eur J Pediatr 1996; 155: 357-61. 14. Hrytsiuk I, Gilbert R, Logan S, Pindoria S, Brook CG. Starting dose of levothyroxine for the treatment of congenital hypothyroidism: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 485-91. 15. Kooistra L, Van der Meer JJ, Vulsma T, Kalverboer AF. Sustained attention problems in children with early treated congenital hypothyroidism. Act Pediatr 1996; 85: 425-9. 16. Marti S, Alvarez M, Simoneau-Roy J, Leroux S, Van Vliet G, Robaey P: Effects of Early High-Dose Levothyroxine Treatment on Auditory Brain EventRelated Potentials at School Entry in Children with Congenital Hypothyroidism. Horm Res 2006;66:240-248. 17. Olivares Torres A, Carlos Pas N, Mar Rodrguez C, Prez Gesen C, Carvajal Martnez F, Rojas Massip E, Acosta C, Fernndez Yero JL, lvarez Gonzlez MA. Atencin sostenida en nios en edad escolar con hipotiroidismo congnito. Rev. Cubana Endocrinol, 15 (2), 200 18. Selva KA, Mandel SH, Rien L, Sesser D, Miyahira R, Skeels M, et al. Initial treatment dose of L-thyroxine in congenital hypothyroidism. J Pediatr 2002; 141:786-92. 19. Rovet J, lvarez MA. Thyroid hormone and attention in congenital hypothy roidism. J Pediatr Endocrinol Metab. 1996; 9: 61-6. 20. Simons WF, Fuggle PW, Grant DB, Smith I. Educational progress, behaviour and motor skills at ten years in early treated congenital hypothyroidism. Arch Dis Child 1997; 77: 219-22. 21. Rovet JF. Congenital hypothyroidism: long-term outcome. Thyroid 1999; 9: 741-8. 22. Rovet JF, Ehrlich R. Psycho educational outcome in children with early- treated congenital hypothyroidism. Pediatrics 2000; 105: 515-22. 23. Tillotson SL, Fuggle PW, Smith I, Ades AE, Grant DB. Relation between bio chemical severity and intelligence in early treated congenital hypothyroidism: a threshold effect. Br Med J 1994; 309: 440-5. 24. Van Vliet G. Neonatal hypothyroidism: treatment and outcome. Thyroid 1999; 9:79-84.

3. COMO EVALUAR LA COGNICION DEL NIO. INTERPRETACION Y ACCIONES A REALIZAR 3.1 Consideraciones generales de la evaluacin neuropsicolgica del nio De la informacin anterior se concluye que el diagnstico precoz de un trastorno que compromete el desarrollo del Sistema Nervioso (SN) es slo la fase inicial. Resulta necesario el monitoreo peridico del nio y el diseo de acciones especficas de intervencin. La evaluacin neuropsicolgica en el nio es un campo relativamente poco desarrollado dentro de la neuropsicologa. Los mtodos psicomtricos clsicos, tales como pruebas de neuromaduracin que ofrecen cocientes de desarrollo, tienen un pobre valor predictivo sobre las pruebas de inteligencia que ofrecen cocientes de inteligencia. Por otra parte, el examen neuropsicolgico est centrado, normalmente, en el estudio de anomalas severas del SN en las cuales las predicciones sobre el pronstico futuro son ms fciles de realizar. No ocurre as en los trastornos ms sutiles como los que nos ocupan en los nios con HC. Resulta primordial el examen clnico del nio mediante la observacin de su comportamiento y relacin con los dems. La anamnesis, que en estos casos est apoyada en las historias clnicas de los Especialistas de los Programas (EP) de HC, resulta de gran ayuda. La correcta apreciacin del contexto y ambiente familiar es imprescindible, no slo para el diagnstico, sino para el pronstico del desarrollo. Debe tenerse en cuenta que cada familia es especial respecto a la conducta a seguir con el nio portador de estos trastornos crnicos. El examen neuropsicolgico del nio requiere del personal que lo realiza una extrema concentracin y seriedad. Desde mediados del pasado siglo Vigotsky sugiri que para evaluar el intelecto de un nio se le deba inducir a realizar las tareas no una sola vez, sino varias veces con la ayuda del adulto para apreciar correctamente sus potencialidades.

3.2 Procedimientos para evaluar al nio con HC y esquema de evaluacin Cada laboratorio tiene para la evaluacin del nio con HC cinco procedimientos: un mdulo de Brunet-Lzine, WPSSI, WISC-R, el Cuestionario CIH y la prueba computarizada SESH 1.1. El esquema recomendado a nivel nacional para el programa de HC es el siguiente: 1. Escala de Maduracin de BRUNET-LEZINE (ver Manual entregado a los laboratorios) Debe hacerse una primera aplicacin en el primer mes de vida. Esta evaluacin debe repetirse en los meses 3, 6, 9, 12, 18 y 24. Desde la primera evaluacin se le debe dar a la familia el Folleto de Instrucciones de Estimulacin (Anexo 1) Las evaluaciones peridicas deben discutirse con el endocrinlogo pediatra para que este tenga la retroalimentacin adecuada de la respuesta del nio al tratamiento. 2. Escala WPSSI (ver Manual entregado a los laboratorios) Debe aplicarse a los 5 aos, previo al inicio del primer grado de la escolaridad primaria. De esta evaluacin, interpretada en funcin de la evaluacin de la neuromaduracin en los primeros aos mediante el BL, y la apreciacin clnica, se tendr un pronstico de las posibilidades del nio en el primer ao de enseanza primaria. 3. Escala WISC-R (ver Manual entregado a los laboratorios) Debe aplicarse a los aos 7 y 12. La primera evaluacin de esta prueba a los 7 aos dar una informacin bastante confiable de las potencialidades intelectuales del nio y del rendimiento acadmico. Debe repetirse a los 12 aos, con el propsito de indagar si incumplimientos en el tratamiento o factores ajenos adversos han deteriorado la cognicin, de manera tal que comprometan el rendimiento acadmico del joven en los estudios secundarios

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4. Cuestionario de Inatencin e Hiperactividad Debe aplicarse a los aos 7, 9 y 11. (ver Anexo 2) Este cuestionario tiene dos versiones: una dirigida a padres y otra a maestros. Puede ser aplicado por el psiclogo. Ha demostrado ser consistente en distintos contextos culturales como Cuba, Mxico y Bolivia. Es un cuestionario de inatencin, por lo que la mayor puntuacin indica un mayor riesgo. 5. SESH 1.1 (ver anexo 3) Como resultado de los hallazgos descritos en el epgrafe 2.2 se decidi hacer una prueba computarizada que detectara con alta sensibilidad estos trastornos. La posibilidad de hacer el diagnstico computarizado permite el establecimiento de criterios cronomtricos precisos, garantiza la uniformidad de aplicacin en cualquier laboratorio. Esta batera explora 5 dominios cognitivos mediante 9 mdulos especficos. DOMINIOS Velocidad de procesamiento central de informacin Atencin Memoria Visual Coordinacin culo motriz Funciones ejecutivas PRUEBAS Tiempo de reaccin simple y complejo Atencin concentrada y sostenida Prueba de memoria Estimacin del movimiento anticipado Efecto Stroop y clasificacin de cartas

De esta manera, los resultados del SESH 1.1 aportan informacin sobre alteraciones sutiles de la cognicin que no son detectadas por las pruebas psicomtricas convencionales. Se debe aplicar a las edades 7, 10 y 12 aos. Los criterios para la aplicacin a estas edades responden a que en ellas ocurren los perodos crticos de rendimiento de acuerdo a las normas Cubanas, segn se explica en el Manual. Se elabor el SESH 1.1 como prueba de diagnstico de dficit neurocognitivos finos especficos del HC tratado precozmente. Esta prueba tiene dos propsitos: 1. Diagnstico de alteraciones de procesos cognitivos 2. Criterio de eficacia de intervenciones sobre procesos cognitivos

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3.3 Cmo usar de manera integrada los procedimientos diagnsticos del Laboratorio El psiclogo de los laboratorios debe integrar de cuatro fuentes de informacin complementarias 1. Observacin clnica 2. Pruebas de neuromaduracin y de inteligencia 3. Cuestionarios de conducta 4. Pruebas computarizadas. Se recomienda confeccionar una historia clnica independiente para el estudio psicolgico del nio. El anexo 4 es un ejemplo de cmo puede hacerse. Esto tiene la ventaja de tener a mano la informacin recopilada de manera tal que, si existe cambio de personal especializado en el programa, se garantice la continuidad del anlisis. El psiclogo del Laboratorio debe entonces hacer el estudio de cada nio del programa integrando la informacin obtenida de manera evolutiva y tiene la posibilidad de hacer un estudio longitudinal desde el primer mes de vida hasta el comienzo de la pubertad. Cada uno de los procedimientos disponibles aporta un tipo de informacin diferente y complementaria. Los resultados de las pruebas de neuromaduracin en los primeros cuatro aos y, en especial, en los dos primeros, ofrecen la informacin sobre los patrones de maduracin iniciales, que como es sabido no necesariamente tienen un alto valor predictivo sobre el rendimiento acadmico a largo plazo. Es decir, un nio con rendimientos altos en el Brunet Lezine en los primeros dos aos puede tener un rendimiento bajo en la escolaridad primaria, ya que esta depende ms de habilidades verbales y abstractas que no se recogen. Los nios que presentan cocientes de desarrollo inferiores a 100 deben ser considerados como de riesgo cognitivo. Debe prestarse especial atencin a la escala de coordinacin culo-motriz que tiene la mayor probabilidad de estar afectada. Con relacin a las pruebas WPSSI y WISC-R, adems de la evaluacin como indican los manuales, debe observarse si las puntuaciones de los cocientes de inteligencia ejecutivos son inferiores a los verbales, ya que los trastornos cognitivos del HC son ms evidentes en los dominios no verbales de la cognicin.

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3.4 DISEO DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCION Una vez diagnosticado el dficit cognitivo de los pacientes, se proceder a la realizacin de intervenciones sobre los mismos. Cada psiclogo en su laboratorio debe implementar sus propias estrategias de intervencin. Dado que cada paciente es estudiado longitudinalmente por un conjunto de procedimientos diagnsticos, estos proveen tanto los sustratos sobre los cuales intervenir, como los criterios de xito de las intervenciones. Por ello se recomienda que stas sean de tipo modular, es decir, apoyadas en los mecanismos de la plasticidad cerebral de las reas del cerebro que constituyen el sustrato neural de los procesos cognitivos deficitarios. Para ello es imprescindible la realizacin de una evaluacin inicial adecuada que ofrezca una descripcin detallada de las funciones o habilidades perdidas, de tal forma que los programas de tratamiento puedan ser diseados para que demanden al cerebro el uso de los procesos deficitarios y que han sido evaluados por los procedimientos diagnsticos del Laboratorio. Existen diferentes mecanismos de intervencin cognitiva que pueden usarse de manera combinada y que han sido diseados para lesiones mayores del cerebro. Se recomienda usar el mtodo conocido como Restauracin. Este es un mecanismo a travs del cual se estimulan y mejoran las funciones cognitivas mediante la actuacin directa sobre ellas. Se utiliza cuando existe prdida parcial de un rea circunscrita, con disminucin de una o varias de las funciones elementales, pues se puede reorganizar o reconstituir por entrenamiento. Es el denominado modelo de deficiencia, basado en la premisa de que la repeticin o prctica puede mejorar tareas de ejecucin y que existe algn nivel de generalizacin entre las tareas de entrenamiento y el mundo real. Aqu seran aplicables tcnicas de ordenador, por ejemplo: disminuir el deterioro de la memoria entrenndola. La motivacin del sujeto durante las tareas es otra condicin fundamental en el desarrollo de cualquier programa de rehabilitacin cognitiva y cobra especial importancia en el trabajo con nios. En este sentido, la estructuracin de las tareas en forma de juego puede resultar altamente motivante para ellos, especialmente cuando la rehabilitacin se realiza a travs del ordenador. Durante el proceso de rehabilitacin tambin se debe proporcionar un feedback sobre el rendimiento, de manera que el sujeto perciba el resultado de su ejecucin.
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Es decir, si la misma fue adecuada o no, y de ello derivar recompensas tanto de los logros como del esfuerzo realizado. En todo momento se debe mantener la adecuada relacin rehabilitador-paciente, pues aun cuando esto se realice a travs del ordenador, este nunca podr sustituir al terapeuta. La incorporacin de la familia a los programas de rehabilitacin es uno de los mayores aportes en los ltimos aos. Se hace necesario conocer no slo las expectativas del paciente con relacin al programa, sino tambin las de la familia y adecuarlas a las posibilidades reales. Especialmente en el trabajo con nios, la participacin activa de la familia durante el proceso de rehabilitacin cognitiva juega un papel fundamental. Finalmente, vamos a referirnos a un principio metodolgico abordado por casi todos los autores que han trabajado el tema de la rehabilitacin cognitiva, se trata del diseo del control de la evolucin y la evaluacin de la efectividad de la intervencin realizada. En este sentido se plantea la necesidad de realizar registros sistemticos que permitan valorar cmo va evolucionando el paciente en el desarrollo del proceso rehabilitador. Esto permitir conocer si los mtodos que estamos empleando estn conduciendo al resultado esperado o si es preciso cambiarlos o sustituirlos. Dado que los nios con HC presentan, por lo general, deficiencias sutiles en la coordinacin culo motriz desde los primeros meses de vida, se recomienda usar el Instructivo (ver Anexo 1) para que la propia familia participe en esta intervencin. El material se le dar al familiar desde la primera consulta y se recomienda enfatizarle a la familia que los dos primeros aos de vida constituyen la mejor oportunidad para realizar acciones sobre el cerebro del nio, debido a la mxima expresin de la plasticidad de este rgano. Esta explicacin no debe ofrecerse de manera rutinaria, sino tomando en cuenta el nivel cultural de la familia y sus condiciones en particular. El trabajo de consejera del psiclogo en esta etapa es fundamental. A partir de los 7 aos, con el empleo del SESH 1.1, se pueden detectar cules son los procesos cognitivos en los que el nio presenta ms dificultad. De manera operativa estos pueden definirse como las variables que alcanzan una puntuacin por debajo del percentil 25. Hemos comprobado que nios afectados por HC, con puntuaciones inferiores a percentil 20 en los mdulos de atencin sostenida, han logrado elevar las puntuaciones a percentil 50 despus de dos meses de entrenamiento diario en tareas de seleccin de estmulos y tachado. Estos resultados no son debidos al entrenamiento en la prueba SESH 1.1, porque como puede verse en la Anexo 4
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del Manual, la confiabilidad test-retest (estabilidad de las mediciones a los dos meses) es alta y, por lo tanto, los cambios en la puntuacin son debidos a factores externos. Anexo 1 INSTRUCCIONES PARA LA ESTIMULACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL NIO CON HIPOTIROIDISMO CONGENITO El Hipotiroidismo Congnito es una enfermedad que se produce porque la glndula tiroides no funciona correctamente desde antes del nacimiento. Las hormonas que producen esta glndula son necesarias para el desarrollo normal del cerebro y del sistema nervioso, por esa razn si el nio no recibe el tratamiento rpidamente, presentar problemas con el desarrollo de su inteligencia y de sus capacidades. En las primeras semanas despus del parto esta enfermedad no presenta alteraciones que la familia pueda detectar. El nio estar ms tranquilo de lo que debe y no se nota por lo general ninguna alteracin. El diagnstico se hace por anlisis de sangre que se realiza durante el parto o pocos das despus. En Cuba podemos detectar esta enfermedad en el mismo instante del parto para poder tratarla con la mayor rapidez posible. El tratamiento tiene dos aspectos a seguir por parte de la familia del nio: 1. Administrarle el medicamento en la dosis que indique el mdico. Las pldoras que usted le da al nio contienen sustancias similares a las que se producen en la glndula tiroides sustituyendo as las hormonas que faltan. 2. Realizar las actividades que se explican en este folleto. Las instrucciones que se describen a continuacin le ensean las actividades que debes hacer como parte del tratamiento y sirven para estimular el desarrollo del nio. Pueden utilizarse tambin como un complemento para cualquier nio sano pero son muy necesarias en los nios con Hipotiroidismo Congnito, porque estn dirigidas a mejorar los aspectos en los cuales se ha investigado que presentan mayores dificultades. DE LA DISCIPLINA CONQUE LA FAMILIA LLEVE A CABO LOS DOS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO, DEPENDERA EL DESARROLLO FUTURO DEL NIO Las instrucciones que se describen a continuacin estn centradas en el desarrollo de las capacidades para percibir los objetos, elevar la destreza manual, el control de los movimientos, y otras habilidades. Estas instrucciones estn divididas segn la vida del nio, y para ejecutarlas es necesario que usted emplee diferentes materiales sencillos y de fcil adquisicin que sirven como auxiliares. Debe tener presente que:
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Los objetos que le d al nio no deben tener filo o ser cortantes. No deben estar hechos de sustancias txicas. No deben desprender pintura o astillas. No deben ser introducidos en la boca, odos o nariz.

MES 1__________ Materiales: Juguetes con sonidos (marugas, campanitas). Si no dispone de ellos, puede construirlos usando una lata pequea u otro recipiente similar que contenga en el interior piedrecitas. Asegrese de que est bien cerrado. Actividad 1: Hblele suavemente a una distancia de 10 a 20 cm de su cara para que se fije en usted. Acerque y aleje su rostro de la cara del nio como en el juego de tope tope. Mientras hace esto hblele, sonrale. No debe alejarse ms de 20 cm. Cargado: Colocar en el dedo un objeto liviano, pequeo y alargado para que el nio lo agarre. Materiales: Los objetos de la actividad 1 y otros de colores llamativos. Actividad 2: Puede hacer que se fije en su rostro, pero en esta ocasin va a moverlo de arriba a abajo y de un lado a otro, siempre tratando de que se fije en usted. Resulta conveniente hacerlo con juguetes tambin. Materiales: Aro preferiblemente plstico de color vivo amarrado de un cordn de 30 cm de longitud. Actividad 3: Mustrele el aro, lo sostiene por el extremo de la cinta y lo sita a 10 15 cm por encima de sus pies para despus acercarlo lentamente hasta la altura de su rostro. El lo va a seguir con la vista, cuando lo logre, muvalo de un lado a otro hasta que l lo siga en la otra direccin. Estimularlo para que fije la mirada en el rostro adulto, hablarle en tono de voz suave. Materiales: Juguetes llamativos por colores brillantes o por sonidos. Trate de que los sonidos no sean estridentes para que no asuste al nio. Actividad 4: Colocar al nio boca abajo, situarse frente a l y hablarle. l tratara de levantar la cabeza. Tambin puede hacerlo utilizando un objeto llamativo para que el nio levante y sostenga la cabeza.
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MES 2__________ Materiales: Marugas, juguetes livianos y de formas y tamaos que permitan el agarre. Actividad 5: Colquese frente a l y hblele. Rpidamente comenzar a responder con una sonrisa. Coja una manito y muvala de un lado a otro cuando se fije en ella. Muvale los dedos para que los mire (repita esta actividad con ambas manos). Colquese frente a l y hblele hasta que comience a responder con una sonrisa. Materiales: Juguete liviano (preferiblemente maruga). Actividad 6: Acrquele a su pecho un juguete liviano para que trate de cogerlo y sostenerlo, si no lo hace, colqueselo en la mano con el fin de que lo mantenga agarrado. Materiales: Marugas, juguetes livianos y de formas y tamaos que permitan el agarre. Actividad 7: Colocado frente a usted, acrquele su rostro a su cara a una distancia de 10 a 20 cm y trate de que lo mire y mueva la cabeza. Hblele y trate de que siga su rostro con la mirada. Si utiliza un juguete debe procurar no hablarle para que el nio se fije en el juguete. MES 3_________ Materiales: Maruga o sonajero que tenga forma que facilite su agarre. Actividad 8: Acrquele sobre el pecho un juguete liviano o maruga para que intente cogerlo o sostenerlo con las manos. Estimlelo para que agarre, entonces lo sostendr firmemente y realizar movimientos involuntarios con ella. Materiales: Objeto llamativo que sea capaz de llamar la atencin del nio. Si es sonoro trate de que no asuste al nio. Actividad 9: Colocado frente al adulto (en cualquier posicin), acrquele su rostro a una distancia de 20 a 50 cm y trate de que lo mire mover la cabeza. Puede realizarse con el objeto. Materiales: Ninguno. Actividad 10: Tome sus manos y trate de unrselas como si estuviera jugando a las torticas Juegue con l y muvale los dedos.
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Material: Ninguno. Actividad 11: Crguelo para que se mantenga en posicin vertical. Esto aumenta las posibilidades de que perciba mejor el medio que lo rodea. IMPORTANTE: Al situarse frente a l, hblele. Ya comienza a reaccionar en forma ms viva y emitir algunos sonidos, tambin sonreir. Debe estimular esta conducta ya que es su primera respuesta social. MES 4__________ Materiales: Maruga con agarradera pequea que facilite que el nio pueda sostenerla. Actividad 12: Agite su maruga frente a l. Llmele la atencin. Puede intentar agarrarlo, pero si no lo logra, colqueselo en la mano y estimlelo para que lo agite, si es necesario aydalo con movimientos suaves. Materiales: Aro de color llamativo (puede utilizar un pulso). Actividad 13: Colocado boca arriba, acrquele el aro que puede estar suspendido por una cinta. Ante el estmulo que significa el aro, l va a iniciar un movimiento de agarre del mismo. Materiales: Bloques pequeos de madera o plstico, peloticas de colores llamativos, juguetes livianos de diferentes formas, tamaos, texturas. Actividad 14: Sintelo en sus rodillas y sobre una mesa que le quede prxima colquele un objeto relativamente pequeo pero que le llame la atencin. Con esto estimula que haga intentos de aproximacin al objeto como pueden ser: golpear sobre la mesa o rastrillar con sus dedos sobre la superficie. Llmele la atencin para que trate de cogerlos. IMPORTANTE: Convrsele cada vez que tenga ocasin. Esta comunicacin le hace mucho bien. La respuesta en condiciones normales es emitir sonidos ms fuertes y mover brazos y piernas. Repite el juego del tope tope. MES 5__________ Materiales: Maruga, sonajero, juguetes sonoros que puedan colgarse.

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Actividad 15: Boca arriba, colquele el objeto suspendido sobre su pecho, estimlelo, hgalo sonar y con un movimiento seguro va a lograr agarrarlo. Materiales: Maruga, sonajero, juguetes sonoros y de colores brillantes. Actividad 16: Boca arriba, estimlelo con un objeto. El nio va a fijar la vista en l, y mucho ms le va a llamar la atencin si el objeto que utilice es sonoro y de colores brillantes. Acrqueselo y observe si el nio lo sigue con la vista e intenta agarrarlo. Fjese si logra mantenerlo entre sus manos. Materiales: Maruga. Actividad 17: Cargado o sentado, mustrele la maruga. Hgala sonar, golpela sobre una mesa o superficie visible al nio y trate de que la coja. Repita esta actividad. Materiales: Juguete llamativo de color brillante. Actividad 18: Deje caer un objeto ante su vista para que l lo busque. MES 6__________ Materiales: Juguetes y objetos redondos que resulten llamativos al nio. Actividad 19: Sentado, proporcinele juguetes u objetos diversos para que el nio los agarre libremente. Cmbielos de posicin para que su agarre pueda ser variado. Si el juguete que utiliza es sonoro, hgalo sonar ya que esto siempre estimula al nio logrando que se interese y quiera alcanzar el objeto. O sea, hay que crearle condiciones para que se produzca el agarre. En todas las ocasiones debe dejar que el nio logre tocar el objeto. Puede acercrselo y alejrselo lentamente estimulando as el deseo de volver a agarrarlo. Materiales: Bloques de madera o plstico. Actividad 20: Sentado frente a una mesa, coloque un bloque llamndole la atencin al golpearlo ligeramente con la superficie de la mesa. Invtelo a que lo haga. Cuando tenga un bloque en la mano, dle otro y fjese si lo agarra con la mano que tiene libre. Esto se convierte en un juego agradable al nio por lo que puede repetirlo varias veces.

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MES 7__________ Materiales: objetos pequeos y envases donde pueda mecerlos. Actividad 21: Sentado, proporcinele los objetos y pdale que los eche en el recipiente que tambin le ofrece. Esto ayudar a que ejercite la accin de agarre que se va perfeccionando paulatinamente. Debe echarlos y sacarlos repetidamente. Al inicio tendr que ayudarlo, pero poco a poco aprender a hacerlo solo. Estas acciones de sacar y meter objetos pequeos son de gran importancia. Materiales: recipiente con agua, esponjas o toallas pequeas. Actividad 22: Ensele como se aprieta y suelta el agua al exprimirse. Estas acciones contribuyen tambin al desarrollo del control muscular. Materiales: Juguetes variados de colores brillantes. Actividad 23: Sentado, colquele 2 3 juguetes a su alrededor estimulndole a que los agarre. Luego coja el juguete que sabes que ms le gusta y muvalo lentamente hacia la derecha e izquierda y tambin de arriba a abajo y viceversa. Con esta actividad propicia que lo siga con la vista. Si quisiera cogerlo, facilteselo, pero recuerde que l debe ser capaz de seguir con la mirada los objetos que se muevan en distintas direcciones. Materiales: Juguete llamativo y un paal o caja para esconderlo. Actividad 24: Esconda a la vista del nio el juguete debajo del paal o caja de cartn. Pdale que lo busque, si no lo intenta, reptalo tratando de que siempre lo busque. MES 8__________ Materiales: Objetos de formas variadas, tamaos y texturas diferentes. Recipientes de diferentes tamaos. Actividad 25: Contine estimulndolo para que realice acciones de meter y sacar objetos. Varele los recipientes que ya puede utilizarlos de boca ms estrecha. Si al echarlo, despus no puede sacarlo, ensele como hacerlo. Materiales: Alimentos (pedacitos de pan, galletas o hielo)
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Actividad 26: Como ya puede usar los dedos con mayor precisin, ver cmo puede agarrar objetos pequeos utilizando el dedo pulgar en contraposicin al ndice. As lo va adiestrando en el uso de los dedos con una mayor coordinacin y precisin. Como se ha advertido, garantice que lo que se lleve a la boca no constituya peligro para l. Materiales: Juguetes atractivos que representen una atraccin para el nio. Actividad 27: Coloque un juguete sobre una mesa baja y ponga al nio sobre una silla que le permita desplazarse hasta lograr alcanzarlo. Deje que lo agarre, explore, golpee la mesa, se lo lleve a la boca, etc. (pendiente siempre del nio) Materiales: Objetos o juguetes de goma o plstico. Actividad 28: Coloque los objetos en el borde del corral o en su cuna. El los ir lanzando fuera. No se impaciente con esta conducta, todo lo contrario, pues esto significa un momento importante para el desarrollo de su nio, pues al tirar los objetos est aprendiendo. Materiales: Cajitas o recipientes con tapa, que puedan abrirse y cerrarse fcilmente Actividad 29: Ensele a tapar y destapar los recipientes. Para estimularlo colquele algn objeto dentro y haga sonar la cajita. l tratar de buscar y aunque sea con alguna torpeza al principio, despus lo lograr. Materiales: Juguete atado a una cuerda. Actividad 30: Mustrele como halar la cuerda para que l lo hale y acerque el juguete. Recuerde que lo est enseando por lo que es posible que tenga que ayudarlo a halar. Estas acciones se irn consolidando en los siguientes meses. MES 9__________ Materiales: Juguetes u objetos pequeos, alimentos picados en proporciones pequeas. Actividad 31: El agarre se va perfeccionando. Vers que cuado le ofrezca objetos pequeos l lograr agarrarlos cada vez con mayor precisin. Esta es una actividad que se ir perfeccionando en la medida que se repita la accin.

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Materiales: Bloques de madera o plstico. Tambin puede confeccionarlos con cajitas de tamao similar. Actividad 32: Brndele varios bloques situados a su alcance. Observe primero qu hace con ellos, djelo siempre que explore y reaccione libremente. Demustrele cmo se hace una torre colocando un bloque sobre otro. Esta accin puede convertirse en un juego. l va a disfrutar repitindolo. Puede golpear un bloque con otro, etc. La accin le producir satisfaccin. Cuando tenga las dos manos ocupadas, dle un objeto y observe qu hace. Debe decidirse a soltar uno. Materiales: Juguetes que puedan halarse ya sea por un cordel o que el propio objeto tenga una prolongacin. Puede confeccionarlo atando un cordel a unas cajas de cartn. Actividad 33: Si prepara la caja de cartn, puede colocarle objetos o juguetes livianos que le llamen la atencin. Anmelo a que los alcance, si es preciso, ensele cmo halarla para poder atraer los juguetes ya que puede necesitar su ayuda. Materiales: Juguetes u objetos de goma o plstico. Actividad 34: Colquele los objetos a su alcance. En un inicio los explorar, pero despus tiende a lanzarlos. Le gustar lanzar los objetos a distintos lugares y escuchar cmo suenan al caer. Debe recogerlos y ponerlos de nuevo a su alcance, aunque sepa que los volver a lanzar. MES10__________ Materiales: Objetos pequeos y pomos o frascos transparentes. Actividad 34: Contine ofrecindole objetos pequeos que le despierten inters en la accin de meter y sacar. Ya los frascos pueden ser de boca estrecha (deben ser plsticos para mayor seguridad). Fjese como agarra en forma de pinza Cuando lo introduzca, llmele la atencin agitando el depsito o frasco. l te imitar y le resultar agradable producir el sonido. Materiales: Esponjas y pedazos pequeos de tela. Actividad 35: El momento del bao es ideal para facilitarle estos materiales que l podr apretar y exprimir. Todas estas acciones contribuyen a ejercitar los movimientos de sus dedos y le producir satisfaccin.
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Materiales: Cajas, pomos o frascos plsticos. Actividad 36: Invtelo a tapar y destapar cajitas y pomos. Recuerde que estas tareas son complicadas para esta edad y por tanto los movimientos no sern totalmente coordinados. Materiales: Juguete llamativo de su predileccin y un pedazo de tela. Actividad 37: Aprovechar cuando est jugando con el nio en el piso para mostrarle un juguete que sabe que le gusta o que le pueda llamar la atencin. Djelo que juegue un rato, pdaselo para ver si lo entrega voluntariamente y colquelo sobre un paal o tela de forma tal que el juguete quede fuera del alcance de la mano del nio y que la nica forma de lograrlo sea halando el paal hacia s. En un principio no sabr qu hacer. Ensele cmo alcanzar el objeto deseado y ver como logra hacerlo solo. Materiales: Juguetes Actividad 38: Despus que haya jugado con el juguete y usted se cerciore que le interesa, escndalo debajo del paal. Cuando lo descubra retirando el paal, participe de su asombro y repita esta accin varias veces (siempre en el mismo lugar). A continuacin escndalo en otro lugar y ver cmo lo busca en el lugar donde lo haba encontrado anteriormente. Aydelo a buscar y lograr encontrarlo. Esto resultar un juego divertido. Durante el almuerzo o comida ofrzcale una cucharita para que la sostenga. Como lo ver accionar con la que le da el alimento, comenzar a hacer intentos de imitarle, si no lo lograra, el solo hecho de que la manipule le resultar beneficioso. MES 11__________ Materiales: Frasco plstico, migas de pan o pedacitos de hielo. Actividad 39: Debe propiciar los juegos con objetos en los que realiza las acciones que ya ha aprendido: meter y sacar, abrir y cerrar, alcanzar, sonar. Faciltele un frasco plstico (preferiblemente transparente) e invtelo a que introduzca pedacitos de pan, o pedacitos de galleta o de hielo. Cuando lo logre pdale que tape el frasco y ensele como suena. Ver cmo lo hace sin su ayuda. Materiales: Frasco para tapar y tapas. Actividad 40: Con frascos y tapas que no sean muy pequeos, enselo a tapar y destapar.

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Materiales: Objetos diversos que floten y esponjas o fragmentos de toallas Actividad 41: Durante el bao colquele los objetos que floten para que los saque. Tambin puede colocarle esponjas o pedazos de toallas, pues al exprimirlas realiza una accin con sus manos muy favorecedora y que le producir placer. Materiales: Juguete llamativo, pao, paal o toalla Actividad 42: Juegue a esconder un objeto, escndalo debajo de un paal o pao. Deje que lo busque en varias ocasiones en el mismo lugar y luego escndalo en un lugar diferente, siempre en presencia del nio. Al inicio buscar en el lugar anterior pero despus aprender. Materiales: Objetos diversos Actividad 43: Realice delante del nio acciones sencillas con los objetos como: mecer muecas, darle la comida, etc. Luego pdale que l lo haga. MES 12__________
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Materiales: Cajas de cartn o plstico, objetos diversos. Actividad 44: Juegue con l a meter y sacar los objetos o juguetes de una caja. Demustrele cmo hacerlo y pdale que l los ponga adentro o que los guarde y tape la caja. Si lo logra puede preguntarle dnde estn, vamos a buscarlo. Entonces se le propondr sacarlos. Este tipo de juegos puede hacerlo con diferentes cajas tratando siempre de que las tapas no sean difciles de colocar. Trate de variar los objetos o juguetes que introduzca. Materiales: Cajas de cartn o plstico, juguetes. Actividad 45: Con 2 cajas ensele a pasar los juguetes de una caja a otra. Cuando realice bien estos juegos elogiars su participacin, en s es un estmulo por s mismo. Materiales: Objetos o juguetes que rueden, cajas de cartn y pedazos de cordel.

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Actividad 46: Propicie que juegue con objetos que rueden. Amrrele un cordel y enselo a arrastrarlos. Si no tuviera estos juguetes, tele un cordel a una caja de cartn y colquele un objeto dentro. Demustrele como arrastrarlo. Desde la posicin de sentado o de pie, vea si es capaz de dar algunos pasos. ACTIVIDADES PARA LA ESTIMULACIN DE NIOS ENTRE 13 A 24 MESES DE EDAD Las actividades que se te sugieren estn organizadas para 4 perodos: de 13 a 15 meses, de 16 a 18 meses, de 19 a 21 meses, y de 22 a 24 meses. Recuerde que estas actividades debe realizarlas dndole un carcter de juego para que el nio se interese por ellas. La participacin suya es decisiva por cuanto le va a ensear distintos tipos de accin con los objetos y poco a poco l ir aprendiendo. Las actividades las repetir en distintos momentos aunque el nio las logre realizar sin dificultad. Estos son juegos cuyo dominio resulta necesario para su vida. Se dar cuenta que hay actividades que se repiten en los 4 perodos en que se ha organizado el Programa de Estimulacin para el segundo ao, pero en algunos casos aumentar el nmero de objetos o variarn las exigencias de materiales. En este periodo la conducta esperada debe ser ms coordinada y precisa. Si las actividades de un perodo las lograra realizar sin dificultad comience a realizar las actividades de ese tipo que se sugieren en el perodo siguiente. Por ejemplo, si un nio de 14 meses lograra realizar una torre de 3 bloques con rapidez y precisin le debe ofrecer otro bloque para que haga una torre ms grande. DE 13 A 15 MESES__________ Materiales: Bloques de madera o plstico (2 3) Actividad 1: Estimlelo a que haga una torre colocando un bloque sobre otro. Puede demostrarle cmo hacerlo para que l lo haga solo. Si en un inicio no lo lograra, anmelo para que intente colocarlos de nuevo sin que se caigan. Materiales: Crayolas, lpices de colores, lpiz de grafito con punta redondeada Actividad 2: Ofrzcale lpices para que garabatee a su antojo sobre una hoja de papel grande, puede ser tambin sobre una hoja de revista o peridico. No intente que haga trazos en especfico ni que agarre el lpiz de una forma determinada. Djelo actuar libremente.
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Materiales: Libros con ilustraciones Actividad 3: Mustrele libros de cuentos o libros con ilustraciones para que las observe y seale algunos objetos que usted le pida. Deje que l pase las pginas del libro. Ensele cmo hacerlo. En esta etapa lo har con torpeza pero ir aprendiendo. Materiales: Pelotas Actividad 4: Juegue a rodar la pelota y que pase entre 2 obstculos, puede ser por debajo de una silla. Usted se coloca de un lado y el de otro para tratar que coordine la direccin en que debe rodarla. Materiales: Pedazos de papel Actividad 5: Enselo a arrugar pedazos de papel y a hacer peloticas, juegue con l y que luego las lance. Materiales: Carritos para halar o empujar (caja con cordel) Actividad 6: Ofrzcale juguetes de halar o empujar, estos ayudan a la coordinacin y l disfruta mucho con ellos. Puede prepararlos usted mismo. Amrrele una soguita o cordel a una caja de cartn para que la hale. Para darle ms sentido al juego, pdale que eche en la caja algunos objetos y los lleve de un lugar a otro. Materiales: Pila de agua, interruptor Actividad 7: Comience a ensearlo a abrir y cerrar la pila del agua. Deje que se moje las manos y juegue con el agua. Tambin resulta de utilidad y satisfaccin para l cuando logre accionar el interruptor de la luz y observe cmo se enciende y apaga Materiales: Juguetes y cajas de cartn o cojines Actividad 8: Escndale un juguete debajo de una caja ante la vista del nio y pdale que lo busque. Cuando lo logre escndalo de nuevo debajo de otra caja cercana. A esta edad es probable que lo busque de nuevo debajo de la primera caja donde lo haba escondido. Este resulta un juego divertido y muy instructivo para l.

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Materiales: Objetos pequeos y recipientes de boca ancha Actividad 9: Ofrzcale objetos pequeos como piedras, pelotitas, etc., para que l meta y saque de un recipiente, que debe ser de boca ancha para que le resulte fcil realizar estas acciones. DE 16 A 18 MESES__________ Puedes continuar realizando las actividades sugeridas para el perodo anterior Materiales: Bloques de madera o plstico (3 4) Actividad 10: Invtelo a hacer una torre colocando un bloque sobre otro. Ver que cada vez lo hace ms rpido y con mayor precisin. Juegue a que la desbarate y la vuelva a hacer. Materiales: Crayolas, lpices, tizas, piedras que pinten Actividad 11: Ofrzcale la posibilidad de garabatear sobre una hoja de papel grande. No intente que reproduzca un dibujo, djelo que accione libremente y que pinte como desee. Materiales: Libros y revistas con ilustraciones Actividad 12: Sintelo sobre usted para observar libros o revistas con muchas ilustraciones. Deja que sea el nio quien pase las pginas, mientras l hace esto hazle comentarios de lo que estn observando y pdale que le seale algunos objetos representados en las ilustraciones y que l ya conoce. Materiales: Envases de diferentes tamaos Actividad 13: Enselo a meter envases pequeos dentro de otros ms grandes, mustrele como hacerlo y luego deje que lo haga solo. Materiales: Papeles pequeos Actividad 14: Contine ensendolo a arrugar pedacitos de papel. Invtelo a hacer bolitas de papel. Si estas fueran pequeas colquelas en la palma de su mano y pdale que las sople. Le gustar ver como caen y esto lo ayudar a estimular los msculos de la boca. Con este mismo objetivo dle la posibilidad de que sople velitas o simplemente que apague fsforos.
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Materiales: Recipientes con agua y objetos que floten Actividad 15: Propicie que juegue con agua. Debe facilitarle un recipiente con agua que tenga poca profundidad para que eche distintos objetos que floten. Deje que en un inicio los coja con la mano, luego aljele el recipiente de forma tal que no logre agarrar los objetos con su mano. Mustrele cmo puede alcanzarlo con este instrumento. Este juego aparte de ser de mucho gusto para su nio, resulta muy importante para su desarrollo y le da la posibilidad de comprender que puede utilizar un instrumento para ejercer una accin sobre otro objeto. Materiales: Bolas, hilos, objetos pequeos Actividad 16: Invtelo a que recoja objetos pequeos y lo guarde en un recipiente o cajita. l ser capaz de tomarlos utilizando un agarre preciso en forma de pinza. En dependencia de la destreza que tenga el nio, los objetos pueden ser ms pequeos y aumentar la cantidad de ellos. Contine escondiendo un objeto en un lugar en presencia del nio. Despus que lo encuentre escndaselo en otro lugar tambin en su presencia, no importa que insista en encontrarlo en el primer lugar. Este es un juego que puede repetirlo varias veces. DE 19 A 21 MESES__________ Materiales: Bloques de madera o plstico Actividad17: Ya puede hacer torres hasta con 5 bloques sin que se le caigan. Juegue a armar y desarmar las torres, probablemente lo logre sin que usted le haga ninguna demostracin. Materiales: Crayolas, lpices, tizas Actividad18: Faciltele lpices para que pinte, ver cmo va teniendo mas coordinacin al hacer sus garabatos. Pregntele que dibuj, no importa que no sea capaz de responderle. Si son trazos circulares puede sugerirle que se parece a una pelota. Lo importante es que contine ofrecindole hojas de papel y l libremente haga sus dibujos. Ellos disfrutan mucho tirndose en el piso y garabateando sobre un papel.

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Materiales: Objetos pequeos y recipiente de boca estrecha. Actividad 19: Juegue a meter y sacar objetos de un pomo. Pueden ser cuentas de un collar, bolitas pequeas, frijoles o simplemente piedrecitas. Estimlelo a meter uno a uno los objetos en el pomo y luego a sacarlos. Es conveniente que el recipiente sea plstico y preferiblemente transparente. Materiales: Pomos de rosca Actividad 20: Faciltele pomos y tapas para que enrosque y desenrosque. Dle 2 pomos y sus tapas separadas para que los tape. l debe buscar la tapa que le viene bien. Los pomos y recipientes deben ser plsticos y las tapas de un tamao que se ajuste al tamao de la mano del nio para que pueda realizar la accin. Materiales: Recipiente con agua, objetos pequeos y jamo o cucharn Actividad 21: Deje que juegue con agua y que eche los objetos en un recipiente observando cmo flotan. Pdale que los pesque con un jamo o cucharn. Si tratara de agarrarlo con la mano, ensele cmo hacerlo, insstale en que lo va a pescar. Materiales: Aros y cordn Actividad 22: Prepare objetos que puedan ensartarse para que el nio los una con un cordn. Materiales: Cubo, pala y arena. Actividad 23: Juegue a llenar el cubito con arena utilizando la pala. Este es un juego ideal para cuando lo lleve a la playa. Enselo a abrir un hueco en la arena utilizando la palita. Contine escondindole objetos en distintos lugares. En este tiempo es posible que comience a buscar el objeto en su ltimo escondite (debajo de una caja, paal o cojn) e incluso entre los 19 y 24 meses observar que puede encontrar objetos que no ha visto esconder. DE 22-24 MESES__________ Materiales: Bloques de madera o plstico

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Actividad 24: Ya ser capaz de realizar con rapidez torres con bloques. Observar cmo ha logrado precisin al tomar y colocar hasta 6 bloques sin que se caigan. Materiales: Libros con lminas Actividad 25: Motvelo para que observe objetos dibujados en libros de cuentos con lminas o con ilustraciones coloreadas. Deje que pase las pginas del libro. Recuerde que debe estar sentado y haber creado condiciones para que exista disposicin por parte del nio en realizar esta actividad. Debe continuar insistiendo en que pase las pginas despacio, con cuidado para evitar que el libro se rompa. Materiales: Pomos de rosca Actividad 26: Ofrzcale distintos tipos de pomos con sus roscas para que enrosque y desenrosque las tapas. No debe darle ms de 3 pomos y 3 roscas porque sino el juego que le propone le resultar difcil y se puede aburrir. Si ve que se distrae con varios pomos, dle slo un pomo y su rosca y pdale que lo tape. Si no lo logra, demustrele la accin y pdale que lo haga l solito. Materiales: Caja con ranura en forma de alcanca Actividad 27: Prepare una caja con ranura en forma de alcanca para que eche las fichas una a una. Ya a esta edad logra coordinacin precisa para introducir las fichas por una ranura justa al tamao de la ficha. Cuando las haya echado todas, sugirale que la haga sonar agitndola. La ranura puede hacerla en la tapa de la caja y que sta quede ajustada para que no se separe con facilidad. Cuando las haya echado todas, ensalo a destapar la alcanca para sacarlas y volver a echarlas. Materiales: recipiente con agua y objetos que floten. Actividad 28: Contine facilitndole jugar con un recipiente que contenga agua y objetos que l va a echar y que floten. Ofrzcale un jamo o cucharn que ya debe ser ms pequeo, de forma tal que le exija mayor precisin al nio a realizar la accin de pescar. El jamo puede prepararlo con una varilla colocndole al extremo un colador que puede confeccionar con un pedacito de tela milimetrada en forma de cono. Materiales: Crayolas y lpices.
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Actividad 29: Deje que siga garabateando a su antojo. Recuerde que debe facilitarle una hoja grande para que l pinte libremente. Aunque sus trazos van a ser ms precisos y controlados que en un inicio, recuerde que si le da una hoja pequea l pintara por fuera del papel. Materiales: objetos para ensartar Actividad 30: Podr ensartar objetos que tengan un orificio ms pequeo. Es importante que el cordn que utilice tenga determinada consistencia en la punta para que facilite la accin de introducir y estar anudado en las puntas para que las cuentas, bolas o aritos no se salgan. Materiales: Objetos pequeos (hilos, cuentas, tuercas, frijoles, etc.) Actividad 31: Estimlelo a echar objetos pequeos en un frasco de boca estrecha. Insstale que lo haga con cuidado para que entren bien y caigan dentro del frasco. El frasco debe ser plstico y preferiblemente transparente. Estimlelo cada vez que logre precisin en sus acciones y logre introducir los objetos. Materiales: Martillo de plstico o madera Actividad 32: Ensalo a martillar, puede preparar una cajita con arena y colocar un bloque en la superficie para encajarlo al martillarlo. Demustrele cmo hacerlo pero deje luego que l lo haga por s solo. Materiales: Objeto llamativo y varilla Actividad 33: Ofrzcale un juguete llamativo, deje que juegue con l, luego colquelo en un lugar pero de forma tal que no pueda alcanzarlo con la mano y que para obtenerlo tenga que utilizar otro objeto para atraerlo. Brndele una varilla para que lo atraiga hacia s. Si no lo lograra, demustrele cmo hacerlo y estimlelo a que lo haga l. Juegue a colocrselo en distintos lugares para que tenga que utilizar la varilla. En otras ocasiones colqueselo en lugares menos visibles, por ejemplo: debajo del sof o de una butaca para que lo trate de alcanzar. Materiales: Objetos de igual color y dos cajitas

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Actividad 34: Brndele objetos y juguetes de 2 colores diferentes. Eche uno de cada color en cajas diferentes y pdale que eche en cada caja los que sean de igual color. No importa que se equivoque, recuerde que l todava se distrae con facilidad. Insstale siempre en que busque los que sean de igual color. Puede reforzarle la accin dicindole muy bien ese es rojo pero no pretenda que l aprenda los colores, lo importante es que vaya aprendiendo a agruparlos y distinga cules son de diferente color. Juegue a esconder y a encontrar objetos. Ya a finales del 2do. ao (24 meses) encontrar el objeto en el lugar que lo esconda aunque lo cambies de lugar, incluso encontrar objetos que no ha visto esconder. 3 AOS___________ Juegue a ver quin recoge ms rpido objetos pequeos y los guarda en recipientes de boca estrecha. Puede utilizar frijoles, en otros casos fichas pequeas, botones, tapas de pomos etc. Con todos ellos debe tener cuidado porque pudiera intentar llevrselos a la boca, siempre obsrvalo para que esto no suceda. Mustrele libros o lminas con ilustraciones y pdale que encuentre algunos objetos conocidos por l. Con bloques o cajitas pdale que haga torres, ahora ya podr hacerlas ms altas hasta con 9 bloques, preferiblemente deben ser bloques de madera o plstico. Fjese si ya comienza a utilizar una mano con cierta preferencia. Dle lpiz y papel para que dibuje, despus que lo haga pregntale que dibuj. Mustrele cmo hacer un crculo y pdale que lo haga l. Dgale vamos a hacer una pelota, quiero que hagas una igual a la ma. Al principio el trazo ser suave e inseguro, pero l ir logrando coordinacin y precisin al reproducir el trazo. Prepare piezas con formas de crculo y de cuadrado. Mustrele cmo agrupar las que tienen igual forma, en un inicio le da el modelo, es decir, pone a un lado el crculo y al otro lado el cuadrado para que busque las que son iguales. Pdale que contine separndolas. Si cometiera algn error, no lo rectifique de inmediato, dgale: Fjate bien si son iguales. Trata que por s mismo se percate del error y rectifique, puedes decirle el nombre de las formas aunque todava no es imprescindible que l las nombre, lo importante es que se percate de que unas son iguales y otras diferentes, y agrupe las que sean de igual forma.

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 Juegue a que agrupe objetos por su color. Puede utilizar cualquier tipo de objeto para agrupar, pero deben ser del mismo tipo, es decir, botones o palitos de tendederas o lpices, etc. Trate de que los colores de estos objetos sean bien diferentes, por ejemplo: rojo-azul, azul-amarillo, rojo-verde, para que sea evidente la diferencia de color. Faciltele objetos que pueda ensartar: pequeos cilindros, bolas, crculos, o cualquiera que tenga una perforacin que les permita unirlos al ensartar uno a uno. Recuerda que el orificio por donde va a ensartar no debe ser muy pequeo, adems el cordn que utilice debe tener cierta consistencia o por lo menos en la punta (como en el caso de los cordones de zapatos) Ensele los sonidos que hacen los animales: cmo hace el perro, el gato, el pollito etc., adems, puede ensearle cmo hace la vaca, el chivo, el pato etc. Esto est muy vinculado a su experiencia. Ya puede ir poco a poco vistindose solo, insstale que se ponga los zapatos aunque luego tenga que ayudarlo, al igual que se desabotone algunas ropas. Ensele a decir su nombre correctamente. Dle rdenes sencillas para que l las cumpla, por ejemplo: ve al cuarto y treme la cartera, busca la pelota que est en el portal, etc. 4 AOS___________ Con bloques de madera o plstico puede construir torres hasta de 10 bloques. Adems, enselo a hacer puentes con 3 bloques. Estimlelo con algn objeto para que lo pase por debajo del puente. Contine ofrecindole lpices para que dibuje lo que desee y despus pregntele que dibuj. Pdale que haga un muequito, no se lo dibuje usted para que l lo imite porque frena su creacin y luego tratar siempre de hacer uno igual al que le ense. Si tiene lpices de colores, estimlelo a que coloree las figuras. Usted puede hacerle un dibujo para que l lo coloree. Ofrzcale objetos de diferentes colores para que agrupe los que sean de igual color. Pueden ser de 3 4 colores diferentes. Si no es capaz de nombrarlos, no le insista, lo importante es que los diferencie. Despus que logre agruparlos t le dirs: muy bien estos son rojos, estos son amarillos y estos otros son violetas (este es un ejemplo de un caso donde se le dan estos 3 colores)

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 Prepara con cartn piezas de diferentes formas: crculo, cuadrado, triangulo, rectngulo y valo, y pdale que las agrupe. Puede decirle el nombre de las formas. Luego podr pedirle que le busque todos los crculos o todos los cuadrados que son las formas que ms fcil reconocer. Este material le servir para otras actividades del plan de estimulacin que realizars con tu hijo en etapas posteriores. Para que diferencie objetos grandes o pequeos puedes utilizar piedras, botones, caracoles, conchas o cualquier elemento que tenga a su alcance, tambin en este caso pdale que agrupe a un lado las grandes y al otro lado las pequeas, en cada caso utilizar elementos de un mismo tipo. Contine ofrecindole objetos para que ensarte, el orificio debe ser ms pequeo para exigirle mayor precisin. Faciltele papel para rasgar, pueden ser hojas de peridico o revistas, tratando de que logre el rasgado del papel en tiras o pedacitos ms pequeos. Debe seguir propiciando que se desvista y se vista solo. Ya no slo lograr desabotonarse la ropa, sino que en esta etapa tratar de abotonarse. No te desesperes trata de que l lo haga aunque se demore un poquito. Adems de su nombre, debe saber cules son sus apellidos y el nombre de sus paps. Estimule los juegos con otros nios. En estos con frecuencia asumen rol, recuerda que en estos juegos ellos hacen como si fueran la mam, el mdico, el constructor, etc., y realizan las acciones y asumen las conductas que han visto en los adultos. Estos juegos son muy importantes para su desarrollo durante toda la etapa preescolar. 5 AOS_________ Debes continuar jugando a construir con bloques de madera o de plstico. Ensalo a construir una escalera con 6 bloques. Faciltale ilustraciones para que coloree (rellene) pero tratando de no salirse del contorno. Aprovecha esta ocasin para reforzarle el conocimiento de los colores. Pdele que dibuje un muequito, lo har ms completo e ir definiendo las distintas partes del mismo: cabeza, tronco, extremidades. Empezarn a aparecer algunos detalles que antes no dibujaba.

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 Trata de que el nio logre reconocer todos los colores del arco iris: rojo, anaranjado, verde, amarillo, azul, violeta, adems del blanco y el negro. Para esto debes aprovechar todas las oportunidades que se te presenten: cuando se viste, cuando dibuja, en todas las salidas que haga, por ejemplo, jugar a que diga los colores de los carros y guaguas que pasan, etc. Otro medio ideal para ensearle los colores lo facilita la propia naturaleza con la diversidad de colores que tienen las flores, las plantas, el cielo, el mar. Despus que sepa rasgar, dale una tijera pequea preferiblemente de punta redondeada para que recorte. Esta ser una actividad que realizar con mucha satisfaccin. Habitalo a que los pedazos que sobren al recortar los eche hacia un lado y despus l mismo los bote en el cesto de la basura. Para darle ms sentido a la actividad que le propones, preprale una cajita para que guarde las figuras que va recortando y tambin despus pudiera pegarlas. Si ya conoce las diferentes formas geomtricas: crculo, cuadrado, tringulo y valo, pdale que encuentre entre los objetos que tiene en la casa los que tienen formas similares. Ejemplo: el reloj tiene forma de crculo, la ventana es como un rectngulo, etc. Pdale que recoja las hojas y las ordene por su tamao, de la ms grande a la ms chiquita. Insstale en que las compare para poder ordenarlas, puede ordenar piedras, botones o cualquier tipo de objeto que pueda ser comparado por su tamao. Ofrzcale objetos para comparar la cantidad. El nmero de objetos de cada tipo debe ser bien diferenciable, por ejemplo: 2 botones y 6 carreteles. Pregntele dnde hay ms y dnde hay menos. Si no lo pudiera hacer, ensale a compararlos y hazle de nuevo las preguntas. Luego, presntale grupos de objetos donde la diferencia de cantidad no sea tan evidente. Al no poder responder dnde hay ms y dnde hay menos, pdale que haga la comparacin elemento a elemento para que compruebe la diferencia de cantidad entre los elementos de un tipo y de otro. Si an no pudiera hacerlo slo, aydalo. Ensalo a contar hasta 5. Le resultar fcil si lo relacionas con su edad. Preprale rompecabezas con lminas de objetos o paisajes, les puedes hacer diferentes cortes (rectos o diagonales). Si no pudiera armarlo, mustrale cmo unir las piezas, despus lo desarmas y le pides que lo arme l solo. Es conveniente que le prepare diferentes rompecabezas y le despierte el inters para realizar este juego.

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 Juega a completar oraciones. T le dices El nio es... y l deber agregar el final de la idea, por ejemplo: bueno, chiquito etc. La flor es... y l podr decir cualquier adjetivo: roja, bonita, amarilla etc. Con este juego de palabras contribuye a que ample su vocabulario y lo hace pensar. Siempre que pueda lale cuentos o invnteselos, despus pregntele sobre lo que le cont. Contine estimulndolo a jugar con otros nios de su edad. Anexo 2 Cuestionario de Inatencin e Hiperactividad (CIH) El Cuestionario de Inatencin e Hiperactividad (CIH) es una tcnica cerrada que consta de 37 proposiciones, una de las cuales, la No 22, difiere en dependencia de la forma que se utilice (Forma A-padres, Forma B-maestros). Estas proposiciones estn encaminadas a explorar diversos aspectos de la conducta en correspondencia con los criterios actualmente establecidos para el diagnstico de los Trastornos por Dficit de Atencin e Hiperactividad. Las proposiciones reflejan conductas y situaciones que comnmente son observadas en nios con este tipo de trastorno. El padre o maestro debe responder en correspondencia con la frecuencia conque percibe estas conductas en su hijo o alumno respectivamente, marcando con una (X) en la categora que se ajuste de una escala como la siguiente: SIEMPRE (S) CASI SIEMPRE (CS) A VECES (AV) X CASI NUNCA (CN) NUNCA (N)

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Las proposiciones estn agrupadas en 5 categoras como se expone a continuacin: 1- Comportamiento social. Incluye las proposiciones: 1, 2, 3, 4, 5, 7, 12, 14, 37. 2- Agresividad e irritabilidad. Incluye las proposiciones: 6, 8, 9, 10, 11. 3- Relaciones con los coetneos. Incluye las proposiciones: 13,15, 16, 17, 18 4- Hiperactividad. Incluye las proposiciones: 19, 20, 21, 22(B), 23, 24, 25, 26, 27, 5- Atencin y Concentracin. Incluye las proposiciones: 22(A), 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36. Cada proposicin tiene una escala de puntuacin de 1 a 5 en algunas de las cuales la puntuacin se da en sentido inverso al resto en correspondencia con la clave que se brinda a continuacin:

Las normas del CIH se realizaron sobre los resultados obtenidos con la aplicacin de 80 cuestionarios de la forma A (padres) y 82 cuestionarios de la forma B (maestros). Las puntuaciones totales fueron convertidas en puntuaciones normalizadas percentiles para lograr introducir a cada sujeto en una posicin relativa dentro del grupo normativo. Las normas se hicieron atendiendo al sexo y a la forma del cuestionario aplicada. Se utilizaron los percentiles: 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95.

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Segn las puntuaciones obtenidas se ofrece un rango y una clasificacin:

Cuestionario de Inatencin e Hiperactividad. Nombre:__________________________Edad:_______ Fecha:_____________

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Anexo 3 Batera Computarizada SESH 1.1. Justificacin de las pruebas que la comprenden. Atendiendo a la necesidad de poseer un instrumento diagnstico para la evaluacin neurocognitiva de los dficit subclnicos en nios y adolescentes (de 7 a 13 aos) con HC que han sido tratados precozmente, se ha diseado la batera computarizada de pruebas psicolgicas SESH 1.1, que est compuesta por nueve pruebas para evaluar los siguientes procesos: span o amplitud de memoria visual, atencin concentrada, atencin sostenida (simple y compleja), tiempos de reaccin (simple y complejo), estimacin del tiempo, clasificacin de cartas y efecto Stroop. Seguridad del sistema Cada usuario deber identificarse al comenzar una sesin de trabajo para garantizar la seguridad del sistema. Si la identificacin es reconocida y aceptada, el usuario podr acceder a las diferentes opciones de trabajo segn sea su nivel de acceso. Los posibles niveles de acceso son:
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 Especialista: Da acceso a las funciones de ejecucin y configuracin de las pruebas, bsqueda y graficado de resultados y a las opciones de la informacin de los pacientes. Un usuario de este nivel est autorizado a cambiar la contrasea conque ingresa al sistema. Administrador: Da acceso a las mismas funciones que el nivel de Especialista. Adems de permitir administrar los usuarios registrados. Cuando el sistema queda instalado se registra automticamente un usuario con identificador sa y contrasea sa con nivel de acceso Administrador. Debe comenzar una sesin de trabajo identificndose como sa para que puedan registrarse los otros usuarios del sistema. Nota: Debe cambiarse el identificador de usuario y su contrasea para garantizar la seguridad del sistema. Opciones del men 1. INICIAR SESIN Para iniciar una sesin de trabajo el sistema preguntar: Nombre de usuario y contrasea, mostrando de inmediato la ventana principal de trabajo y habilitando las opciones de acuerdo al nivel de acceso autorizado (Vea seguridad del sistema para tener ms informacin sobre los niveles de acceso). 2. VENTANA PRINCIPAL DE TRABAJO DEL SISTEMA Esta ventana es visualizada al inicio de la sesin de trabajo y se oculta cuando la misma se cierra. En la parte superior el usuario podr seleccionar la prueba que desee aplicar y el paciente que la ejecutar. La ventana est compuesta por tres fichas con diferentes opciones de trabajo, las cuales son: Ejecucin y configuracin de las pruebas: Permite modificar la configuracin de la prueba seleccionada y realizar entrenamientos al paciente escogido antes de ejecutar la misma. Bsqueda de resultados de la prueba: Permite establecer los criterios de bsqueda para recuperar resultados de determinados pacientes. Grficos de resultados de la prueba: Permite graficar los resultados de un paciente.

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3. EJECUCIN Y CONFIGURACIN DE LAS PRUEBAS En esta ficha podrn modificarse los valores de configuracin de las pruebas. Adems de mostrar la vista preliminar de la ejecucin y los botones de operacin de la ventana. En la izquierda aparecen los controles para indicar los parmetros de configuracin de la prueba seleccionada.

Mostrar vista previa: Permite visualizar la simulacin de la ejecucin de la prueba y cmo se afecta por los cambios en los parmetros de configuracin, si la casilla se encuentra marcada. Mostrar resultados al finalizar la prueba: Permite visualizar los resultados de la ejecucin de la prueba inmediatamente despus de terminada la misma, si la casilla se encuentra marcada. Predeterminados: Usar este botn para utilizar los valores de configuracin predeterminados por los especialistas. Guardar: Guarda los valores de configuracin. Los valores guardados sern los que se muestren cada vez que ejecute la prueba.
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Entrenamiento: Usar este botn para ejecutar la prueba en modo de entrenamiento. En este modo la prueba se ejecuta normalmente pero no guarda los resultados.

Ejecucin: Usar este botn para ejecutar la prueba seleccionada. Slo se activar si existe un paciente seleccionado.

Resultados: Usar este botn para visualizar en pantalla los resultados obtenidos por el paciente seleccionado en las ejecuciones de las prueba realizadas. Slo se activar si existe un paciente seleccionado. Controles de configuracin de las pruebas: La presentacin de estos controles difiere de una prueba a otra. 4. Bsqueda de resultados de la prueba

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En esta ficha se podrn establecer los criterios de bsqueda y recuperacin de los resultados de los pacientes. Utilice el botn. Podr establecer los siguientes criterios: Edad: Restringe la bsqueda slo a pacientes de determinada edad. Provincia: Restringe la bsqueda slo a pacientes de determinada provincia. Diagnstico: Restringe la bsqueda slo a pacientes con determinado diagnstico. Sexo: Restringe la bsqueda slo a pacientes de determinado sexo. En el perodo: Restringe la bsqueda slo a los resultados de las pruebas realizadas en un perodo de tiempo determinado. Podr especificar las fechas lmites del perodo de tiempo a tener en cuenta. 5. Grficos de resultados de la prueba En esta ficha se podrn ver grficamente los resultados de las pruebas seleccionadas. Debe seleccionar un paciente y cul de las repeticiones desea graficar. Los grficos muestran los percentiles para cada uno de los resultados segn la prueba. Para ver los valores de cada punto del grfico, deber marcar la casilla de verificacin que as lo indica.

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6. Cerrar sesin Al cerrar la sesin de trabajo, el sistema quedar listo para que otro usuario pueda comenzar a usarlo. Puede cerrar la sesin si decide cerrar la ventana principal de trabajo del sistema. 7. Administrar usuarios Esta opcin slo estar disponible para usuarios con nivel de acceso: Administrador. Muestra el listado de los usuarios registrados y permite actualizar la informacin correspondiente a cada uno de ellos. Vea Seguridad del Sistema para tener ms informacin sobre los niveles de acceso 8. Listado de usuarios registrados Esta ficha muestra el listado de los usuarios registrados y permite actualizar la informacin correspondiente a cada uno de ellos. En el listado se muestra el identificador, el nombre y el nivel de acceso de los usuarios. Usando los botones en la parte inferior de la ficha podr adicionar, eliminar o modificar la informacin referente a los usuarios.

Vea Seguridad del Sistema para tener ms informacin sobre los niveles de acceso 9. Nuevo usuario En esta ficha un usuario con nivel de acceso Administrador puede adicionar un nuevo usuario al sistema. Una vez que haya escrito la informacin correspondiente al usuario deber usar el botn para que el nuevo usuario sea adicionado al registro. La informacin que debe suministrar es la siguiente:
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Usuario: Identificador o cdigo de acceso conque el usuario ingresar al sistema. Nombre: Nombres y apellidos del usuario. Contrasea: Contrasea que el usuario usar para ingresar al sistema. Independientemente de la contrasea asignada por el administrador, el usuario siempre podr cambiar la contrasea. Confirmar contrasea: Deber confirmar la contrasea para asegurarse de haberlo hecho correctamente. Acceso: Nivel de acceso con que el usuario ingresar al sistema. Vea Seguridad del Sistema para tener ms informacin sobre los niveles de acceso 10. Modificar datos del usuario En esta ficha un usuario con nivel de acceso Administrador podr modificar la informacin de otro usuario registrado en el sistema. Una vez modificada la informacin deber utilizar el botn para que los cambios sean actualizados en el registro. La informacin que puede modificar es la siguiente: Nombre: Nombres y apellidos del usuario. Contrasea: Contrasea que el usuario usar para ingresar al sistema. Independientemente de la contrasea asignada por el administrador a un usuario, este siempre podr cambiar la contrasea. Confirmar contrasea: Deber confirmar la contrasea para asegurarse de haberlo hecho correctamente. Acceso: Nivel de acceso con que el usuario ingresar al sistema. Vea Seguridad del Sistema para tener ms informacin sobre los niveles de acceso

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11. Cambiar la contrasea Los usuarios podrn cambiar la contrasea que usan para ingresar al sistema en el momento que lo deseen como se muestra en la ficha para el cambio de contraseas. En ella el usuario deber suministrar la informacin requerida y pulsar el botn para que el cambio sea efectivo.

Contrasea: Contrasea actual que el usuario usa para ingresar al sistema. Nueva contrasea: Nueva contrasea que el usuario desea usar para ingresar al sistema. Confirmar contrasea: Deber confirmar la contrasea para asegurarse de haberlo hecho correctamente. 12. Exportar a Excel Esta opcin permitir exportar la base de datos a Excel. Una vez comenzado, usted podr interrumpir el proceso de exportacin usando el botn Cancelar en la pantalla que indica el progreso de la operacin. 13. Copiar base de datos Esta opcin le permitir hacer una copia de seguridad de la base de datos. El sistema le preguntar el nombre del fichero donde desea guardar la copia y le mostrar el progreso de la operacin. Las copias de seguridad se generan en ficheros comprimidos .zip. 14. Estadsticas Esta opcin permite realizar pruebas estadsticas simples con los resultados obtenidos por los pacientes en las pruebas. a) Estadsticas de los resultados
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Esta pantalla se divide en dos: 1. Distribucin T y U de Mann - Whitney Aqu usted debe dividir a los pacientes en dos grupos teniendo en cuenta diferentes aspectos como son: Sexo, Edad, Provincia, Diagnstico. Una vez divididos, podr, usando el botn Calcular, saber cmo se comportan estas dos pruebas en relacin a determinado resultado obtenido en alguna de las pruebas por los pacientes de cada grupo. Por ejemplo, es posible dividir a los pacientes segn su sexo y aplicar la prueba en relacin a la puntuacin obtenida por cada grupo en la prueba de Amplitud de Memoria Visual. 2. Coeficiente de correlacin En este caso, los pacientes no son divididos en grupos, sino que la diferenciacin para hacer la prueba se hace en cuanto a los resultados obtenidos en las pruebas. Por ejemplo, es posible calcular (tomando a todos los pacientes) la correlacin entre las reacciones apresuradas en la prueba de Atencin Sostenida con las reacciones invertidas en la prueba de Tiempo de Reaccin. 15. Salir Mediante esta opcin Ud. termina la ejecucin del sistema. El mismo efecto se logra usando el botn en la barra de botones.

16. Pacientes a) Actualizar pacientes Mediante esta opcin Ud. puede adicionar los datos de nuevos pacientes, modificar los que ya existen y eliminar los de los pacientes que ya no sean de su inters. Para ello se le mostrar la ficha para la informacin de pacientes.
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b) Informacin del paciente En esta ficha Ud. puede adicionar los datos de nuevos pacientes, modificar los que ya existen y eliminar los de los pacientes que ya no sean de su inters. Para conocer las funciones de los botones que aparecen en la parte inferior de la ficha basta con que desplace el mouse sobre ellos y aparecer un pequeo mensaje descriptivo de cada uno.

Los datos a tener en cuenta de los pacientes son los siguientes: Historia clnica: Este es el identificador del paciente que deber usar cada vez que necesite seleccionar un paciente. Haga clic en la flecha hacia abajo a la derecha de la casilla para que seleccione de la lista un paciente determinado y vea sus datos. 1er apellido: Primer apellido del paciente. 2do apellido: Segundo apellido del paciente. Nombre: Nombres del paciente. Sexo: Sexo del paciente. Edad: Edad del paciente. En esta casilla no tiene que escribir, esta ser calculada automticamente a partir de la fecha de nacimiento. Fecha de nacimiento: Puede escribir directamente la fecha o hacer clic en la flecha hacia abajo a la derecha de la casilla para seleccionar una fecha. Telfono: Telfono donde localizar al paciente. Direccin: Direccin particular del paciente. Provincia: Provincia de residencia del paciente. Diagnstico: Diagnstico que le corresponde al paciente.
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c) Resultados de un paciente A esta opcin se accede usando el botn en la ficha de informacin del paciente. Le permite mostrar los resultados del mismo en todas las pruebas que haya realizado. Usted podr decidir qu pruebas va a tener en cuenta para mostrar los resultados. d) Buscar pacientes Mediante esta opcin podr establecer los criterios de bsqueda para recuperar resultados de determinados pacientes. Para ello se le mostrar la ficha para la Bsqueda de resultados de la prueba.

e) Bsqueda de resultados de la prueba En esta ficha podr establecer los criterios de bsqueda para recuperar resultados de determinados pacientes. Una vez establecidos, use el botn para comenzar la pesquisa. Los criterios que podr establecer son los siguientes: Edad: Restringe la bsqueda slo a pacientes de determinada edad. Provincia: Restringe la bsqueda slo a pacientes de determinada provincia. Diagnstico: Restringe la bsqueda slo a pacientes con determinado diagnstico. Sexo: Restringe la bsqueda slo a pacientes de determinado sexo. En el perodo: Restringe la bsqueda slo a los resultados de las pruebas realizadas en determinado perodo de tiempo. Ud. puede especificar las fechas lmites del perodo a tener en cuenta.

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17. Ayuda. a) Temas de ayuda Mediante esta opcin tendr acceso a toda la ayuda del sistema. b) Acerca de Mediante esta opcin tendr informacin acerca del sistema y su fabricante. DESCRIPCIN DE LAS PRUEBAS El aplicador deber usar la pronunciacin adecuada de las palabras para que cada nio pueda asimilarla correctamente. Debe cerciorarse de que la prueba fue comprendida. Para ello es necesario utilizar la opcin de demostracin que incluye el software. 1. Atencin concentrada Para evaluar la concentracin de la atencin, se decidi despus de un anlisis de la extensa literatura existente, seleccionar uno de los modelos ms clsicos: el Test de Tachado Doble, que es contemporneo a los comienzos de la psicologa cientfica del Siglo XIX y el cual est basado en la concepcin de captar atencin y percepcin. En 1895 Bourdon public una prueba psicomtrica en la Revue Philosophique, que consista en el tachado doble de una matriz de letras. Para eliminar el efecto de que algunas letras se valoraran de manera distinta a otras por el sujeto, Pieron y Tolousse propusieron en 1904 cambiar las letras por los signos que se utilizan actualmente. El modelo de atencin concentrada de Tolousse y Pieron ha probado ser una medida consistente de la capacidad para evaluar la concentracin de la atencin y con un alto poder discriminatorio entre grupos de inters clnico. Su versin original de papel y lpiz es fcilmente reproducible en una computadora y adems el uso de este mtodo permite obtener otras variables de inters en cuanto a la velocidad de respuesta. Esta prueba aparentemente est asociada a los componentes de atencin de focalizacin/ejecucin o selectividad. La prueba consiste en distinguir y tachar lo ms rpidamente posible ciertos signos mezclados con otros con los cuales pueden confundirse fcilmente. Descripcin de la prueba La prueba se compone de dos partes en las cuales, para cada una de ellas, se presentan tres pantallas mostrndose los cuadraditos con bastoncillos propuestos por Tolousse y Pieron en el test de Tachado Doble, pero de forma tal que puedan
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ser visualizados. Las dianas seleccionadas son predeterminadas por el investigador. La norma presentada se refiere a una configuracin que muestra combinaciones de los siguientes smbolos: Primera parte:

Segunda parte:

Ambas partes consisten en el tachado de estos smbolos con la particularidad de que uno de los presentados en la segunda parte haya sido incluido en la primera parte de la prueba. Lo esencial de la misma es la comparacin del trabajo cuantitativa y cualitativamente en ambas partes. Las tareas de ambas partes son materialmente semejantes, implican diferentes niveles de tensin psicolgica y de movilizacin de recursos cognitivos. Existen indicadores de esta prueba que varan mucho con la edad y otros que son ms estables. Los ms dependientes son los indicadores de velocidad y rendimiento que revelan el nivel de desarrollo del sistema nervioso. Los independientes como las inexactitudes dependen ms de la adaptacin, que dependen a su vez de grados de movilizacin de recursos cognitivos, rasgos de personalidad, etc. Al nio le es referida la siguiente consigna: En la pantalla se mostrarn una serie de cuadrados con colas de distintos tipos. Tu tarea consiste en buscar y marcar con el mouse las que sean iguales a las que aparecen arriba en el modelo, es decir, las que tienen la colita para la derecha y las que las que la tienen para la izquierda. Hazlo lo ms rpido que puedas y trata de no equivocarte. Si te equivocas, puedes desmarcarlo de la misma manera que lo marcaste y de esta forma rectificarlo. (Para la segunda repeticin se le da la misma consigna, pero con los nuevos ejemplos, es decir, con la colita para la derecha y con la colita para la derecha hacia abajo). Para las primeras normas de esta prueba se utiliz la siguiente configuracin: Duracin de la prueba: 5 minutos Color de fondo: verde Color de los cuadros: negro Color de la marca: rojo Dianas:
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Primera parte:

Segunda parte:

Los resultados finales se informarn a travs de las siguientes variables: Marcas correctas: Cantidad de estmulos a los que el individuo responde correctamente. Marcas incorrectas: Cantidad de estmulos a los que el individuo responde sin que estos sean la diana seleccionada. Omisiones: Cantidad de estmulos ante los cuales el sujeto inhibe la respuesta, siendo estos estmulos diana. Tiempo empleado: Tiempo que demora en concluir la prueba. ndice de Atencin: Medida de la ejecucin general del individuo que se calcula mediante la siguiente frmula:

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2. Atencin sostenida La capacidad para mantener la atencin durante un perodo prolongado ante estmulos montonos es una de las funciones principales de la atencin. Ha sido identificado por M. Posner y A. Mirsky como vigilancia o atencin sostenida, respectivamente. Aparentemente, tiene el lbulo parietal derecho como uno de sus centros reguladores fundamentales. Involucra tambin el tectum y la regin mesopontina de la formacin reticular, adems otras estructuras del tronco enceflico relacionadas con el arousal. Una de las caractersticas necesarias para la evaluacin de este componente es que la tarea debe ser montona y aburrida, y durar un tiempo determinado. El sujeto debe monitorear, detectar y responder manualmente ante la presencia del estmulo que se ha determinado como diana, dentro de una secuencia de distractores. El paradigma clsico para evaluar la atencin sostenida fue descrito en 1956 por Rosvold y colaboradores y se le nombr: Paradigma de Ejecucin Continuada (CPT Continuous Performance Test). Desde esa fecha ha sido ampliamente utilizado como una medida objetiva de la atencin sostenida. Halperin, Greenblatt y Young han analizado el significado de las diferentes respuestas obtenidas en esta prueba: las omisiones (errores por falta de respuesta correcta) y las comisiones (errores por respuesta ante un estmulo incorrecto). Existe un consenso de que los errores por omisin son expresin de dficit de la atencin sostenida o vigilancia. Sin embargo, errores por comisin tienen una interpretacin ms compleja. Algunos autores aceptan que estas comisiones reflejan trastornos por impulsividad. No obstante, impulsividad es un trmino que caracteriza a nios con diversos trastornos. Algunos de los errores por comisin reflejan impulsividad, pero otros no necesariamente. El SESH 1.1 presenta dos formas de evaluar la atencin sostenida: la simple y la compleja. Descripcin de las pruebas Se proponen dos versiones del paradigma CPT. El principio de este paradigma consiste en presentar una tarea eminentemente montona de deteccin de un blanco distribuido al azar dentro de una secuencia de distractores, lo que se vivencia como aburrido. La naturaleza continua de la ejecucin radica en que el sujeto tiene que monitorear constantemente la secuencia de estmulos para emitir o inhibir una respuesta. Las pruebas han sido diseadas por bloques (de 100 estmulos y 10 dianas) con el propsito de conocer el comportamiento de la atencin sostenida en el curso de cada uno de ellos, ya que este componente tiene como caracterstica el deterioro
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a travs del tiempo. En dependencia de la variante que el examinador escoja la secuencia de estmulos podrn ser de letras o figuras. Para las primeras normas se han escogido las letras para la variante simple y figuras para la variante compleja. El sujeto durante la ejecucin estar ante la presencia de los siguientes distractores que se han distribuido al azar: Para la variante simple: todas las letras del alfabeto en diferentes colores. Para la variante compleja, las figuras: nio, sombrilla, nube, payaso, perro, ratn, reloj, sol, avin, helado, caballo, bicicleta, flor, barco y luna. En ambas pruebas el sujeto deber responder oprimiendo una tecla ante la presencia del estmulo que ha sido informado previamente por el examinador. En la prueba simple responder ante un estmulo y en la prueba compleja ante la presencia de una combinacin de estos. En este estudio se ha utilizado una configuracin que consiste en oprimir la barra espaciadora ante la presencia de una A de color amarillo para la prueba simple y de una sombrilla verde seguida de un perro en la variante compleja. Esto es informado al sujeto a travs de las siguientes consignas (que siempre sern ledas o memorizadas textualmente) a) Atencin sostenida simple Se le referir la siguiente consigna: En la pantalla aparecer una serie de letras de diferentes colores. Cuando veas aparecer la A de color amarillo debes oprimir la tecla Espacio lo ms rpido que puedas. Para las primeras normas de esta prueba se utiliz la siguiente configuracin: Bloques a mostrar: 7 Estmulos por bloques: 100 Tiempo de visualizacin: 500 ms Tiempo de ocultamiento: 500 ms Tamao del estmulo: 400 pxeles Color de fondo: negro Tecla de reaccin: espacio

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a)

b) Atencin sostenida compleja Se refiere a la siguiente consigna: En la pantalla va a aparecer una serie de figuras. Cuando salga una sombrilla verde y seguidamente un perro, debes oprimir la tecla Espacio lo ms rpido que puedas. Slo debes hacerlo cuando aparezca la sombrilla verde primero. No debes oprimir la tecla cuando veas aparecer la sombrilla verde sola o el perro solo sino el perro a continuacin de la sombrilla verde. Para las primeras normas de esta prueba se utiliz la siguiente configuracin: Bloques a mostrar: 7 Estmulos por bloques: 100 Tiempo de visualizacin: 500 ms Tiempo de ocultamiento: 500 ms Tamao del estmulo: 400 pxeles Color de fondo: negro Tecla de reaccin: espacio

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b) Los resultados generales se muestran a travs de las siguientes variables: Cantidad: Se refiere a la cantidad de respuestas correctas que ha emitido el sujeto durante toda la prueba. Para esta configuracin el mximo de respuestas correctas es 70. Tiempo de reaccin promedio: Es la media de tiempo que ha demorado el sujeto en responder a cada diana. Reacciones no esperadas: Siempre que el sujeto oprima la tecla independientemente de la diana que ha sido seleccionada, se le contar como una reaccin no esperada, a no ser que sea una reaccin apresurada (que ms adelante se especifica). Omisiones: Se refiere a cuando el sujeto est ante la presencia de una diana e inhibe la respuesta. Estos errores han sido considerados por muchos investigadores como un indicador o aspecto que refleja inatencin por lo que debe considerarse como un elemento muy importante en la valoracin clnica de cada individuo que se someta a la prueba. Reacciones apresuradas: Son las reacciones que emite el sujeto ante la primera parte de la diana. En este caso ante la sombrilla verde sin que haya sido presentado an el perro. Esto implica que la eleccin est comprometida a causa de la velocidad. Muchos autores coinciden en que estos errores que le han llamado errores por comisin aparecen como indicador de impulsividad (esta variable no se tiene en cuenta en la prueba simple pues el sujeto slo debe responder ante una sola diana).
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 ndice de atencin: Evidencia el nivel de rendimiento general durante la tarea. Se calcula a travs de la siguiente ecuacin:

Los resultados por bloques se informarn, en cada uno de ellos a travs de las variables que se citan a continuacin: Correctas: Referida a la cantidad de respuestas correctas en cada bloque. Incorrectas: Referida a la cantidad de respuestas errneas por comisin en cada bloque. Omisiones: Referida a la cantidad de veces que no responde ante la presencia del estmulo diana en cada bloque. ndice de atencin: Muestra el nivel de rendimiento en cada uno de los bloques y se calcula de igual forma que el ndice de atencin general, pero con los datos del bloque al que corresponde. 3. Amplitud de memoria visual Dado que muchas de las mediciones de memoria estn diseadas para poblacin geritrica, se decidi escoger una forma de evaluarla que estuviera conceptualmente relacionada con la memoria de trabajo y con la atencin. La amplitud de memoria visual es una de las medidas de memoria ms estrechamente relacionadas con la atencin. Estudios factoriales de la escala de memoria de Weschler indican dos grandes componentes: el compuesto de memoria general y el de Atencin/concentracin. Este ltimo es la combinacin de las pruebas: control mental (no de inters para esta poblacin infantil), la memoria de dgitos (ya recogida en la escala WISSI y WISC-R) y la amplitud de memoria visual. El span o amplitud de memoria visual es una de las medidas objetivas de la evocacin en la memoria a corto plazo o memoria de trabajo por lo que es ampliamente empleada en la neuropsicologa cognitiva. Suele definirse por el nmero de estmulos que somos capaces de repetir inmediatamente despus de su presentacin. Probablemente, la Escala de Memoria de Wechsler sea el test que ms frecuentemente se emplea para valorar la memoria. Est compuesto por siete categoras de las que utilizamos, nicamente, la de reproduccin visual.

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Descripcin de la prueba La prueba est inspirada en una versin del Visual Memory Span de la Escala de Memoria de Wechsler Revisada. Consiste en una serie de ocho crculos distribuidos en la pantalla de igual forma que estn distribuidos espacialmente los cuadrados de Wechsler. Cuenta con siete tems de dos ensayos o secuencias cada uno y puede ser aplicada hacia delante o en orden inverso. Los crculos que se presentan se van iluminando progresivamente, en el tem 1 se iluminan dos crculos en ambos ensayos, en el tem 2 se iluminan tres crculos y as sucesivamente hasta llegar a completar en el tem 7 los ocho crculos. Las normas del test se han hecho para las secuencias hacia delante o tapping forward . La aplicacin ser interrumpida cuando el sujeto examinado cometa errores en los dos ensayos de un mismo tem. Si el nio responde correctamente ambos ensayos se le otorgan 2 puntos, 1 punto si contesta bien uno de los ensayos y 0 punto si falla en ambos intentos. La puntuacin mxima es 14 como en la prueba original, pero con la diferencia que en la versin computarizada se obtiene el tiempo promedio de ambas secuencias que demora en responder el sujeto en cada tem. No se habla del tiempo de duracin de los tems. Se le refiere la siguiente consigna: En la pantalla aparecern unos crculos verdes que se van a iluminar. Luego oirs un sonido, despus de este debes marcar con el mouse los crculos que se iluminaron, en el mismo orden en que se iluminaron. Se utiliz la siguiente configuracin: Tiempo de iluminacin: 1000 ms Intervalo de iluminacin: 1000 ms Intervalo entre ensayos: 1500 ms Intervalo de reaccin: 20000 ms Dimetro de los crculos: 65 Color de fondo: negro Color de estmulo: verde Color de iluminacin: lima

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Los resultados se informarn por las siguientes variables: Cantidad mxima recordada: Cantidad mxima que es capaz de recordar cada individuo. Puntuacin: Por cada respuesta correcta al sujeto le es bonificado un punto Tiempo promedio: Tiempo promedio que demora en cada repeticin de cada secuencia Puntuacin de cada secuencia: Cada secuencia tiene dos repeticiones, cada una le aporta un punto por cada respuesta correcta. 4. Estimacin del tiempo Slo percibimos la duracin en estrechos lmites temporales (2 segundos aproximadamente). Ms all tenemos reacciones afectivas relativas a la duracin de nuestras acciones (el tiempo parece corto o largo). Estos sentimientos, por otra parte, son utilizados simultneamente con las referencias temporales que nos dan nuestra actividad y los medios natural y social en nuestras estimaciones del tiempo. El escrito de Wertheimer sobre la percepcin del movimiento aparente, dado a conocer en 1912, fue la primera publicacin de la escuela de la Gestalt y una contribucin importante para explicar el fenmeno. Una de las formas ms difundidas de evaluar la estimacin del tiempo es a travs del llamado Efecto Tunel.
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En el Efecto de Tunel, un objeto en movimiento a una velocidad constante y sobre una trayectoria lineal desaparece de la vista durante un intervalo y reaparece al final de este sobre la misma trayectoria. El sujeto tiene la impresin de que el objeto se ha continuado moviendo mientras estuvo oculto y la tendencia a subestimar la duracin durante la cual el objeto deja de verse: si se le pide que adivine el instante en que el objeto reaparecer, tender a fijar ese instante con cierta antelacin al momento efectivo de la reaparicin, es decir, ocurre una aceleracin del tiempo subjetivo que se manifiesta como una subestimacin del instante de reaparicin. Con esta prueba se evala la percepcin de una duracin a partir de criterios de velocidad y, por tanto, de operaciones perceptuales elementales de organizacin espacio-temporal. La razn por la que se incluye esta prueba en el SESH 1.1 es que el cerebelo es particularmente sensible a la deficiencia de hormonas del tiroides en su neurognesis, y por lo tanto, las funciones cognitivas reguladas por esta estructura cerebral deben ser evaluados en los nios con HC. De qu modo interviene el cerebelo en la cognicin no se conoce con exactitud. Se ha propuesto un modelo de funcionamiento, segn el cual el cerebelo sera el encargado de funciones tales como la prediccin de eventos y su preparacin. Estas funciones se basaran en las capacidades que tiene esta estructura para aprender secuencias tanto en aferencias exgenas (sensoriales), como procedentes de la actividad cerebral endgena (pensamientos aferentes de la corteza cerebral). El cerebelo, una vez descifrados los componentes iniciales de una secuencia, podra predecir los pasos siguientes y preparar sistemas remotos que se requerirn a continuacin para una tarea dada (por ej. disminuyen el umbral en las regiones neocorticales funcionalmente apropiadas). El bucle de retroalimentacin de tales sistemas remotos contribuira a ajustar las respuestas cerebelosas ante las condiciones cambiantes externas e internas y a hacer ms rpido y fluido el proceso de elaboracin cognitiva. Estas capacidades del cerebelo en el proceso cognitivo parecen, por tanto, directamente relacionadas con ciertas funciones que asientan en el lbulo frontal, y que afectan a algunas de las actividades cognitivas que son procesadas por este sector del encfalo, de cuya integridad depende el conocimiento. Descripcin de la prueba La prueba est basada en el fenmeno Efecto de Tunel (descrito con anterioridad). El sujeto conserva la sensacin de que el objeto contina su movimiento aun cuando no lo percibe, porque se ha ocultado tras otro. Consiste en una flecha blanca que se mueve de izquierda a derecha en la pantalla,
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ocultndose detrs de una pared roja. El sujeto debe responder oprimiendo la barra espaciadora cuando considere que la flecha est a punto de salir por detrs de la pared. Si la respuesta es errnea se escuchar un sonido, este retroalimentar al sujeto dndole una nocin de cundo es que debe responder para que la respuesta sea correcta. Se le refiere la siguiente consigna: En la pantalla va a aparecer una pared roja y una flecha blanca que se mueve de izquierda a derecha y se oculta detrs de la pared. T debes oprimir la tecla Espacio cuando creas que la flecha est por salir detrs de la pared. Si la oprimes antes o despus de lo debido escuchars un sonido que te ayudar a realizarlo bien, es decir, en tiempo. Se utiliz la siguiente configuracin: Cantidad mxima de estmulos: 15 Tiempo de intervalo: 1000 ms Ancho del estmulo: 100 pxeles Alto del estmulo: 40 pxeles Ancho de zona opaca: 257 pxeles rea de respuesta correcta: 100 pxeles Color de fondo: negro Color de estmulo: blanco Color zona opaca: rojo Tecla de reaccin: espacio

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Los resultados son informados a travs de las siguientes variables: Cantidad de reacciones en rango: Cantidad de respuestas que ejecuta el sujeto ante la flecha en el rango que se ha designado como correcto Tiempo promedio de reacciones en rango. Cantidad de reacciones fuera de rango: Cantidad de respuestas que ejecuta el sujeto fuera del rango designado como correcto, este puede ser incluso al visualizarse la flecha. Tiempo promedio de reacciones fuera de rango. Reacciones no esperadas: Cantidad de respuestas que efecta el nio cuando no ha sido presentada la diana. Omisiones: Cantidad de respuestas que inhibe el sujeto ante la presencia del estmulo diana, en todo el transcurso de su movimiento. 5. Tiempo de reaccin Esta ha sido una de las medidas ms utilizadas para evaluar no slo la velocidad psicomotora, sino como un virtual indicador de la velocidad de los procesos cognitivos, de tal modo que con el desarrollo de la psicologa cognitiva y los paradigmas por ella desarrollados para la evaluacin de la velocidad de ejecucin, el tiempo de reaccin ha venido a convertirse en la medida por excelencia de la naturaleza y el estado de las operaciones de procesamiento de la informacin, por lo que las medidas de tiempo de reaccin forman parte de prcticamente todas las bateras de test neurocognitivos. El tiempo de reaccin o tiempo empleado por un individuo para reaccionar voluntariamente, con un movimiento dado a un estmulo, es una medida importante que ha sido empleada para estudiar numerosos procesos sensoriales o mentales. Este tiempo depende de la duracin de: la excitacin de los receptores perifricos, la transmisin a los centros y de los centros a las vas eferentes, pero depende tambin de procesos centrales en relacin con las actitudes, la dificultad del trabajo, el nivel de actividad, etc. Estudios ms recientes plantean que el tiempo de reaccin est formado por varios componentes: la velocidad de conduccin neural perifrica, incluida la velocidad de procesamiento sensorial y la velocidad motora, velocidad de integracin estmulo - respuesta, atencin y vigilancia. Algunos autores han encontrado relacin entre el tiempo de reaccin y diversas medidas de capacidad intelectual general (cociente de inteligencia).

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Los primeros equipos para registrar tiempo de reaccin eran electromecnicos, despus se emplearon equipos electrnicos y en la actualidad se disean tareas de tiempo de reaccin empleando computadoras. Se distinguen bsicamente dos tipos de tiempo de reaccin: el tiempo de reaccin simple (TRS) y el tiempo de reaccin discriminativo o tiempo de reaccin complejo (TRC). El TRS consiste en la presentacin al sujeto de un estmulo simple al cual debe responder presionando una tecla lo ms rpidamente posible cada vez que este aparezca, se programan generalmente entre veinticinco y treinta ensayos. En este caso slo se demanda del sujeto una operacin de codificacin o constatacin de la presencia del estmulo al que debe responder y la organizacin y ejecucin de una sola respuesta. En el caso del TRC se demandan dos operaciones ms, una discriminacin entre estmulos y una seleccin entre respuestas. El paradigma clsico consiste en la presentacin al sujeto de dos estmulos diferentes que aparecen aleatoriamente y el sujeto debe emitir respuesta slo a uno de ellos e inhibirse de responder a otro, aunque este esquema es susceptible de una mayor complejidad. Adems de los procesos psicomotores implicados en el TRS, en el TRC existe un nivel de demanda atencional que lo hace apto para evaluar esta funcin. Tambin la memoria inmediata est implicada en este tipo de tarea. En realidad, las tareas de tiempo de reaccin son de screening, esto significa que una ejecucin demasiado lenta en ellas indica que se debe iniciar una evaluacin ms detallada de varias funciones (selectividad de la atencin, discriminacin perceptual, memoria inmediata) Descripcin de la prueba simple La prueba para medir TRS en SESH es una tarea bien sencilla, se trata de una serie consecutiva de 30 crculos blancos que se presentan en la pantalla de forma intermitente. El sujeto deber oprimir la barra espaciadora, lo ms rpido que le sea posible, cada vez que se visualice un crculo. Se trata evidentemente de una tarea de estmulo - respuesta en la que se mide el tiempo en que es llevada a cabo la respuesta una vez presentado el estmulo. Se refiere la siguiente consigna: En la pantalla va a aparecer un crculo blanco de forma intermitente. Cada vez que salga debes oprimir la tecla Espacio lo ms rpido que puedas.

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Se utiliz la siguiente configuracin: Cantidad mxima de estmulos: 30 Tiempo de visualizacin: 300 ms Tiempo de reaccin: 1000 ms Dimetro del estmulo: 180 pxeles Color de fondo: negro Color del estmulo: blanco Tecla de reaccin: espacio.

Descripcin de la prueba compleja La prueba consiste en una serie de 30 crculos rojos y verdes presentados en pantalla aleatoriamente de acuerdo al color y al tiempo de presentacin entre un estmulo y otro. El sujeto debe responder oprimiendo una tecla para un tipo de estmulo (crculo rojo - tecla Alt.) y otra tecla para el otro estmulo (crculo verde tecla Ctrl). Cada crculo - estmulo tiene un dimetro de 180 pxeles que se visualizan durante 300 ms y el sujeto debe responder antes de los 1000 ms para que la respuesta sea correcta o en rango. Se utiliz la siguiente consigna: En la pantalla aparecern crculos rojos y verdes de forma intermitente y uno a continuacin del otro. Cuando salga el crculo rojo debes oprimir la tecla ALT y cuando salga el crculo verde debes oprimir la tecla CTRL. Lo ms rpido que puedas.
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Se us la siguiente configuracin: Cantidad mxima de estmulos: 30 Tiempo de visualizacin: 300 ms Tiempo de reaccin: 1000 ms Dimetro del estimulo: 180 pxeles Color de fondo: negro Color del estmulo 1: rojo Tecla de reaccin 1: Alt. Color del estimulo 2: Lima Tecla de reaccin 2: Ctrl.

Los resultados se informan a travs de las siguientes variables: Cantidad de reacciones en rango: Cantidad de respuestas que ejecuta el sujeto ante la diana en el rango de tiempo que se ha designado como correcto. Tiempo promedio de reacciones en rango. Cantidad de reacciones fuera de rango: Cantidad de respuestas que ejecuta el sujeto fuera del tiempo designado como correcto. Tiempo promedio de reacciones fuera de rango. Reacciones no esperadas: Cantidad de respuestas que efecta el nio cuando no ha sido presentada la diana. Omisiones: Cantidad de respuestas que inhibe el sujeto ante la presencia del estmulo diana.
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 Reacciones invertidas (para la prueba compleja): Respuestas que efecta el sujeto, oprimiendo la tecla que debe oprimir cuando aparece el otro estmulo y no la que ha sido configurada para este. Test de Stroop Esta prueba mide la capacidad de un sujeto para abolir un tipo de respuesta ante un estmulo y dar la respuesta apropiada segn el contexto. Las estructuras anatmicas implicadas en el efecto Stroop son la regin orbitofrontal y la regin del cngulo anterior. Los colores no tienen un acceso privilegiado a la informacin semntica pero s a un sistema independiente de procesamiento de colores. Se ha sealado que la facilitacin y la interferencia pueden estar causadas por diversos mecanismos y que los elementos de distraccin se procesan de forma diferente segn estn lejanos o cercanos al punto de fijacin. Descripcin de la prueba Durante la ejecucin de esta prueba se muestra y oculta un texto en el centro de la pantalla. Este texto se mantiene visible durante un tiempo determinado y oculto un tiempo aleatorio para evitar la preparacin del sujeto mediante una estimacin del tiempo. El sujeto debe reaccionar presionando una tecla tan rpido como pueda cada vez que se muestre el texto con alguno de los colores preestablecidos. Para ello dispone tan solo de una cantidad determinada de milisegundos a partir de la visualizacin del texto. Se utiliz la siguiente consigna: En la pantalla van a aparecer nombres de colores, escritos a su vez en diferentes colores. El color con que est escrita la palabra no siempre coincide con el nombre del color. T tarea es presionar la tecla Ctrl cada vez que veas el color rojo, aunque el nombre del color sea diferente. Y presionar la tecla Alt cada vez que veas el color azul, aunque el nombre del color sea diferente.

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Se us la siguiente configuracin: Bloques a mostrar: 10 Estmulos por bloques: 10 Tiempo de visualizacin: 300 ms Tiempo de reaccin: 1000 ms Tamao de la letra: 72 pxeles Color de fondo: negro Color del estmulo 1: azul Tecla de reaccin 1: alt. Color del estimulo 2: rojo Tecla de reaccin 2: ctrl.

Los resultados se informan a travs de las siguientes variables: Cantidad de reacciones correctas: Cantidad de reacciones que ocurrieron ante las palabras con los colores diana. Tiempo Promedio. Desviacin Standard. Reacciones no esperadas: Se considera como reaccin no esperada aquella que ocurre ante una palabra con un color que no es diana. Omisiones: Estas son las dianas ante las cuales el sujeto no reaccion o lo hizo demasiado tarde.
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Sorteo de Cartas de Wisconsin Esta prueba mide la capacidad de un sujeto para identificar categoras abstractas y su capacidad para dar una respuesta adecuada segn el contexto. Los resultados deficientes en este Test pueden ser debidos a diferentes tipos de dficit intelectuales; la dificultad para formar conceptos es habitual en pacientes con lesiones de los lbulos frontales, especialmente si la lesin est localizada en la regin dorsolateral prefrontal. Descripcin de la prueba Durante la ejecucin de esta prueba se van presentando en la pantalla unas cartas consecutivamente. Tambin en dicha pantalla se presentan 4 cartas patrones fijas. El sujeto debe agrupar (seleccionando la carta patrn adecuada) las cartas de acuerdo a una categora (nmero, color, o figura). El examinado debe deducirlo por las respuestas que da el sistema. Por ejemplo: si el principio de agrupamiento es color, al mostrarse cualquier tarjeta con figuras en rojo se debe dar clic sobre la tarjeta patrn que presenta el tringulo rojo. Se utiliz la siguiente consigna: Van a aparecer cuatro cartas en la parte superior de la pantalla, con figuras de diferente forma, color y cantidad. Tu tarea consiste en escoger a cul de estos grupos o categoras corresponde la carta que aparece en la parte inferior de la pantalla, haciendo click con el mouse en una de las cartas de la parte superior. Luego de que elijas, aparecer un cartel que te dir si la eleccin fue correcta o no. Se us la siguiente configuracin:
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Cantidad mxima de estmulos: 50 Color de fondo: negro Correctas para cambiar de categora: 5 Categoras para finalizar: 6 Tiempo de visualizacin: 3000 Tiempo de reaccin: 1000

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Los resultados se informan a travs de las siguientes variables: Cantidad: Cantidad de cartas que fueron agrupadas correctamente de acuerdo a una categora. Tiempo Promedio. Desviacin Standard. Errores. Errores por Perseveracin: El examinado agrupa las cartas de acuerdo a un principio que era vlido pero que ya no lo es al cambiar de categora. Categoras alcanzadas. Omisiones: Estas son las cartas ante las cuales el sujeto no reaccion o lo hizo demasiado tarde. 1. CRITERIOS PARA LA CONSTRUCCIN DE LAS NORMAS. 1.1 Muestra Para la norma definitiva nacional se estudiaron 413 nios escolares sanos extrados al azar de aulas del Sistema Nacional de Educacin, de ellos 203 hembras y 210 varones. Los nios se seleccionaron de las provincias de Ciudad de La Habana, Holgun, Santiago de Cuba y Granma.
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Este nmero es superior al mnimo requerido para un alfa de 0.05 basado en los clculos del poder de discriminacin de la prueba de atencin sostenida simple entre nios normales y nios con trastornos de atencin atendidos en las consultas de neuropediatra del Instituto de Neurologa y Neurociruga. Para este clculo se estudiaron las diferencias en las puntuaciones del ndice de atencin sostenida simple como variable diana escogida para la discriminacin de la prueba. Se compararon las evaluaciones de un grupo n = 74 de nios con HC y nios sanos. Las diferencias se usaron como criterio para la formula:

Donde: : es el percentil correspondiente al Intervalo de Confianza simtrico de nivel 1- de la distribucin normal, s: es la desviacin tpica y e: es el error mximo permitido. Si ( -1) < N entonces es el tamao muestral (n), sino se calcula n a partir de la frmula:

Para realizar los clculos se us = 0.05 y e = 0.1

1.2 Criterios de seleccin de las variables finales y grupos de edad. Las normas se ofrecen atendiendo a tres criterios: 1. Distribucin de las variables de cada prueba. 2. Agrupacin de variables de acuerdo a anlisis factorial (Ver Tabla No.2) 3. Agrupamiento de grupos etreos respecto a homogeneidad evaluada mediante anlisis de varianza. Las normas se hicieron a partir de percentiles. El trmino percentil fue usado por primera vez por Francis Galton en 1885. El percentil de una distribucin de valores es un nmero xp tal que el porciento p de los valores de la poblacin es menor o igual que xp. Por ejemplo, el percentil 25 de una variable es el valor xp tal que el 25% de los valores de la variable caen por debajo de ese valor. De manera similar,
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el percentil 75 es el valor tal que el 75 % de los valores de esa variable caen por debajo de ese valor. Se calcularon los percentiles 5, 25, 50, 75 y 95 de cada variable de las pruebas 1. Distribucin de las variables de cada prueba. Las variables que mostraron una distribucin muy asimtrica, lo que dificultara mucho su interpretacin, se eliminaron de las normas finales. El criterio clnico de los percentiles es: Percentil 5 Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Percentil 95 muy inferior inferior medio superior muy superior

2. Seleccin final de las variables para las normas. Debido a que algunas respuestas del SESH producan informacin redundante, se realizaron anlisis factoriales por componentes principales, rotados por el mtodo varimax normalizado para seleccionar las ms relevantes. Se seleccionaron las variables que mostraran una saturacin igual o superior a 0.70. 3. Agrupamiento de grupos etreos respecto a homogeneidad evaluada mediante anlisis de varianza: Se realizaron anlisis de varianza para determinar si verdaderamente cada ao de edad tena un criterio propio de evaluacin. Se encontr que el grupo de 7 aos representaba un estado propio, pero que las edades 8, 9 y 10 aos no presentaban diferencias significativas entre s, por lo que se decidi agruparlas en un solo grupo de edad. Finalmente las edades de 11, 12 y 13 aos tampoco mostraron diferencias significativas entre ellas, por lo que tambin se concentraron en un solo grupo de edad. El anexo 4 Presenta los coeficientes de confiabilidad TEST-RETEST con un mes de intervalo El anexo 5 Muestra las normas del SESH 1.1 en percentiles

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