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Investigación original| Cardiología

Asociación de infecciones orales infantiles con factores de riesgo


cardiovascular y aterosclerosis subclínica en la edad adulta
Pirkko J. Pussinen, PhD; Susanna Paju, DDS, PhD; Jaana Koponen, BDS; Jorma SA Viikari, MD, PhD; Leena Taittonen, MD, PhD; Tomi Laitinen, MD, PhD; Dr. David P.
Burgner, Doctor en Medicina; Mika Kähönen, MD, PhD; Nina Hutri-Kähönen, MD, PhD; Olli T. Raitakari, MD, PhD; Markus Juonala, MD, PhD

Resumen Puntos clave

Pregunta¿Las infecciones bucales infantiles o las


IMPORTANCIALas formas graves de infecciones o inflamaciones orales crónicas comunes se asocian con un
afecciones inflamatorias están asociadas con el
mayor riesgo cardiovascular en adultos. Hasta la fecha, se desconoce el papel de las infecciones orales infantiles
riesgo de aterosclerosis subclínica en la edad
en el riesgo cardiovascular porque no se han realizado estudios a largo plazo.
adulta?

OBJETIVOInvestigar si los signos de infecciones orales en la infancia se asocian con factores de RecomendacionesEn este estudio de cohorte de

riesgo cardiovascular y aterosclerosis subclínica en la edad adulta. 755 participantes seguidos durante 27 años hasta

la edad adulta, varios signos clínicos de infecciones

DISEÑO, ESCENARIO Y PARTICIPANTESEl estudio de cohortes (n = 755) se derivó del Cardiovascular Risk orales en la infancia se asociaron tanto con la

in Young Finns Study, un estudio de cohortes prospectivo en curso en Finlandia iniciado en 1980. Los exposición acumulada a factores de riesgo

participantes se sometieron a exámenes clínicos orales durante la infancia, cuando tenían 6, 9 o 12 años cardiovascular durante el seguimiento como con la

y un seguimiento clínico cardiovascular en la edad adulta en 2001 a los 27, 30 o 33 años y/o en 2007 a los aterosclerosis subclínica en la edad adulta.

33, 36 o 39 años. Los factores de riesgo cardiovascular se midieron al inicio y durante el seguimiento
hasta finales de 2007. Los análisis estadísticos finales se completaron el 19 de febrero de 2019.
SignificadoLas infecciones orales infantiles pueden ser

un factor de riesgo modificable para la enfermedad

cardiovascular en adultos.
PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDASSe documentaron cuatro signos de infecciones orales (sangrado al
sondaje, profundidad de la bolsa periodontal al sondaje, caries y empastes dentales). La exposición acumulada a
lo largo de la vida a 6 factores de riesgo cardiovascular se calculó a partir de variables dicotómicas obtenidas + Comentario invitado

mediante el método del área bajo la curva. La aterosclerosis subclínica (es decir, el grosor íntima-media de la
arteria carótida [IMT]) se cuantificó en 2001 (n = 468) y 2007 (n = 489).
+ contenido suplementario

Las afiliaciones de los autores y la información del artículo se

enumeran al final de este artículo.


RESULTADOSEste estudio incluyó a 755 participantes, de los cuales 371 (49,1%) eran hombres; la edad media (DE) en el

examen inicial fue de 8,07 (2,00) años. En esta cohorte, 33 niños (4,5%) no presentaron signos de infecciones bucales,

mientras que 41 (5,6%) presentaron 1 signo, 127 (17,4%) presentaron 2 signos, 278 (38,3%) presentaron 3 signos y 248

(34,1% ) tenía 4 signos. La exposición acumulativa a los factores de riesgo aumentó con el aumento del número de

infecciones orales tanto en la infancia como en la edad adulta. En modelos de regresión lineal múltiple, las infecciones

orales infantiles, incluidos los signos de enfermedad periodontal (R2= 0,018;PAG= .01), caries (R2= 0,022; PAG= .008), o

ambos (R2= 0,024;PAG= .004), se asociaron con el GIM en la edad adulta. La presencia de cualquier signo de infección oral

en la infancia se asoció con un aumento del GIM (tercer tercil vs terciles 1 y 2) con un riesgo relativo de 1,87 (IC 95%,

1,25-2,79), mientras que la presencia de los 4 signos produjo un riesgo relativo riesgo de 1,95 (IC 95%, 1,28-3,00). Las

asociaciones fueron más obvias en los niños: si la enfermedad periodontal estaba presente, la estimación correspondiente

fue de 1,69 (IC del 95 %, 1,21-2,36); si caries, 1,46 (IC 95%, 1,04-2,05); y si los 4 signos de infecciones orales, 2,25 (IC 95%,

1,30-3,89). Las asociaciones fueron independientes de los factores de riesgo cardiovascular.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIALas infecciones orales en la infancia parecen estar asociadas con la aterosclerosis

carotídea subclínica que se observa en la edad adulta.

Red JAMA Abierta.2019;2(4):e192523. hacer:10.1001/jamannetworkopen.2019.2523

Acceso abierto.Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia CC-BY.

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Introducción

Las infecciones orales (enfermedades periodontales y caries dental) se encuentran entre las enfermedades inflamatorias inducidas por

infecciones más comunes en todo el mundo. En Finlandia, la prevalencia en adultos de enfermedades periodontales es del 75% y de

caries o empastes es del 79%.1,2Ambas enfermedades inician temprano en la vida: la caries y la gingivitis son las enfermedades

crónicas más comunes, con una incidencia del 59% para caries y del 80% para gingivitis en adolescentes estadounidenses.3Si los

signos tempranos no se tratan, estas enfermedades pueden provocar infecciones periodontales y endodónticas más graves, las cuales

pueden provocar la pérdida de dientes.

Se establece el papel de la periodontitis como factor de riesgo independiente para las enfermedades
cardiovasculares ateroscleróticas (ECV), aunque la evidencia no apoya la causalidad.4La disbiosis oral y la
inflamación local en la periodontitis contribuyen a la carga inflamatoria sistémica al dispersar mediadores
inflamatorios y estímulos bacterianos en la circulación.5El tratamiento periodontal mejora el perfil aterosclerótico
al revertir la disfunción endotelial y reducir los biomarcadores inflamatorios y lipídicos.6Dado que las infecciones
endodónticas comparten varias características con la periodontitis, incluida la microbiota alterada y los
mediadores proinflamatorios, se investiga su papel en la ECV.7
La exposición temprana a los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, el aumento del índice

de masa corporal (IMC), el perfil de lípidos proaterogénicos y el tabaquismo, se asocia con el desarrollo de aterosclerosis en

la edad adulta.8Es importante identificar todos los factores de riesgo infantiles porque las mejoras en la carga de factores

de riesgo en la edad adulta joven son ventajosas para la salud cardiometabólica en la mediana edad.9El papel de las

infecciones orales infantiles en el riesgo cardiovascular es poco conocido y, hasta la fecha, no se han realizado estudios a

largo plazo, que sepamos. En participantes de 12 a 19 años, los grupos de microorganismos subgingivales no se asociaron

con factores de riesgo de ECV,10mientras que la caries dental en adolescentes puede estar asociada con la obesidad y un

perfil de riesgo desfavorable.11,12Por lo tanto, investigamos la asociación de infecciones orales infantiles con aterosclerosis

carotídea preclínica en un estudio de seguimiento de 27 años. Además, examinamos la asociación entre el número de

signos de infecciones orales en la infancia y los perfiles de factores de riesgo cardiovascular durante el seguimiento.

Métodos
Este estudio cumple con la Declaración de Helsinki,13y el Comité de Ética del Distrito Hospitalario del Sudoeste de Finlandia

aprobó el protocolo de investigación. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes o de sus

padres. Este estudio siguió al Fortalecimiento de la elaboración de informes de estudios observacionales en epidemiología (

ESTROBOSCOPÓSITO) directriz de presentación de informes.

Población
Obtuvimos participantes del Estudio de riesgo cardiovascular en jóvenes finlandeses en curso, cuyos detalles,
incluidos los análisis de deserción para mostrar la representatividad de la cohorte, se han publicado
anteriormente.14Esta población actual incluyó a 755 participantes que se sometieron a una evaluación inicial
(incluido un examen dental) en 1980 a la edad de 6, 9 o 12 años y un seguimiento clínico cardiovascular en la
edad adulta en 2001 a la edad de 27, 30 o 33 años y/ o en 2007 a la edad de 33, 36 o 39 años. En los análisis
actuales, el período de seguimiento duró hasta finales de 2007. Esta población representó una subpoblación
aleatoria de estos grupos de edad de toda la cohorte. Los análisis estadísticos finales se completaron el 19 de
febrero de 2019.

Exámenes orales
Los exámenes orales se realizaron en 1980, cuando los 755 participantes eran niños de 6, 9 o 12 años. Los niños
fueron examinados en escuelas de odontología universitarias en 5 ciudades importantes (Helsinki, Kuopio,
Tampere, Turku y Oulu) en Finlandia. Los hábitos de higiene bucal en forma de frecuencia de cepillado por día se
obtuvieron a partir de un cuestionario completado por los participantes o sus padres. El examen bucal registró el
número de dientes (tanto temporales como permanentes) y midió la presencia

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o infecciones dentales previas (tratadas) (caries y empastes) y enfermedades periodontales (sangrado


gingival al sondaje y profundidad de la bolsa periodontal al sondaje). Se registró la presencia de caries y
obturaciones en 5 superficies (mesial, bucal, distal, lingual y oclusal) de los dientes permanentes y
temporales. El sondaje periodontal se realizó en 2 sitios (dientes superiores: mesial y bucal; dientes
inferiores: mesial y lingual) de 6 dientes índices (dientes superiores: primer molar derecho, incisivo central
izquierdo y primer premolar izquierdo; dientes inferiores: primer molar izquierdo, incisivo central derecho
y primer premolar derecho). Las profundidades de sondaje de las bolsas del surco gingival se clasificaron
como sin bolsas (0-1,9 mm), ligera profundización gingival y bolsas periodontales poco profundas (2-5,9
mm) y bolsas periodontales profundas (-6 mm).

Factores de riesgo cardiovascular


La altura (redondeada al 1 cm más cercano) y el peso (redondeado al 0,1 kg más cercano) se
midieron en todos los puntos de tiempo utilizando un protocolo similar, y se calculó el IMC
(peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado). La presión arterial inicial
se midió con un esfigmomanómetro de mercurio y durante el seguimiento se utilizó un
esfigmomanómetro aleatorio de mercurio 0. Las muestras de sangre se obtuvieron después
de un ayuno de 12 horas. Se utilizaron métodos enzimáticos estándar para obtener los
niveles de colesterol total en suero, triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de baja
densidad y lipoproteínas de alta densidad (HDL), proteína C reactiva y glucosa plasmática.
Las concentraciones de colesterol, triglicéridos y glucosa se presentan como miligramos por
decilitro después de usar pesos moleculares de 180 g/mol para el colesterol, 387 g/mol para
los triglicéridos y 875 g/mol para la glucosa.

Grosor íntima-media de la arteria carótida


Los estudios ultrasonográficos se realizaron utilizando mainframes de ultrasonido (Sequoia 512; Acuson) con
transductores de matriz lineal de 13,0 MHz.8Se utilizó un protocolo de exploración similar en 2001 y 2007. Se
midió el grosor íntimamedia (IMT) en la pared posterior (lejana) de la arteria carótida izquierda. Se tomaron al
menos 4 medidas aproximadamente iguales a 10 mm proximales a la bifurcación para obtener el GIM medio de
la arteria carótida. Los escaneos almacenados digitalmente fueron analizados manualmente por 1 lector (MJ, el
mismo lector para el seguimiento de 2001 y 2007) que desconocía los detalles de los participantes. Para evaluar la
reproducibilidad intraindividual de las mediciones ultrasonográficas, se volvió a examinar a 57 participantes 3
meses después de la visita inicial. El coeficiente de variación entre visitas fue del 6,4%.8El número de participantes
examinados fue de 468 en 2001 y 489 en 2007.

Análisis estadístico
La significación de las diferencias entre variables continuas y categóricas se analizó con el modelo de 2 colas no
apareado.tprueba, análisis de varianza, Mann-Whitney, o χ2prueba, cuando corresponda. En todos los análisis, un
modelo de 2 carasPAG< .05 se consideró estadísticamente significativo. En las tablas, usamos medias y SD para
describir los datos, y en las figuras, usamos medias y SE para mayor claridad. Los factores de riesgo
cardiovascular, incluidos el IMC, la presión arterial sistólica y diastólica, y las concentraciones plasmáticas de
colesterol HDL y lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos y glucosa medidos durante el seguimiento, se
dicotomizaron mediante el método del área bajo la curva.15Primero, realizamos análisis de la curva característica
operativa del receptor para todos los factores de riesgo. Cada factor de riesgo fue la variable de prueba y el
IMT-2007 medio fue la variable de estado. Luego, obtuvimos los valores de corte de la coordenada del área bajo la
curva correspondiente a una especificidad de 0.75 (eTabla 1 en elSuplemento). Los valores por encima del nivel de
corte se registraron como 1 y los valores por debajo del nivel como 0. Para la concentración de colesterol HDL, los
valores se registraron al revés. La exposición acumulada a los factores de riesgo se calculó sumando los valores
dicotómicos por separado para la infancia (1980, 1983 y 1986), la edad adulta (2001 y 2007) y todo el tiempo de
seguimiento.

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Las asociaciones entre el GIM medio como variable continua y los signos de infecciones orales se
analizaron mediante modelos de regresión lineal múltiple, ajustados por la exposición acumulada a los factores
de riesgo. Se utilizó la suma de valores estandarizados para signos de caries (caries y empastes) debido a la
asimetría de las variables orales. Las asociaciones entre signos de infecciones orales y el GIM (terciles 1 y 2 vs
tercil 3) se analizaron en un modelo de regresión de Poisson usando las variables orales como variables
continuas y categorizadas (presente vs ausente). En los modelos, en los que las variables orales se utilizaron
como variables continuas, primero se estandarizaron y luego se sumaron. Los modelos se ajustaron primero por
edad y sexo y luego se ajustaron más por la exposición acumulada a los factores de riesgo, el tabaquismo (sí o
no) y los ingresos familiares. Los modelos de regresión se controlaron por posible sesgo de selección debido a la
falta de datos mediante el uso de la ponderación de probabilidad inversa. El factor de confusión no medido
debido al diseño del estudio observacional se estimó mediante el valor E.dieciséis

Resultados

Las características de la población de estudio de 755 (371 [49,1%] eran hombres; edad media [DE] en el examen
inicial de 8,07 [2,00] años) y los factores de riesgo en 1980 se muestran entabla 1. Los niños con signos de
enfermedad periodontal, en comparación con los niños sin tales signos, eran mayores (edad media [DE], 8,26
[1,89] años frente a 7,56 [2,22] años) y tenían un IMC más alto (IMC medio [DE], 16,9 [2,3] ] frente a 16,5 [2,1]) y
presión arterial diastólica (presión arterial diastólica media [DE], 68,4 [9,3] frente a 65,5 [8,8] mm Hg). Los niños
con caries tratada o no tratada, en comparación con los niños sin estos signos, eran mayores (edad media [DE],
8,26 [1,92] frente a 6,46 [1,89] años), tenían un IMC más alto (IMC medio [DE], 16,9 [2,3] frente a 15,7 [1,8]),
presión arterial sistólica (presión arterial sistólica media [DE], 111 [9,6] frente a 106 [9,6] mm Hg), presión arterial
diastólica (presión arterial diastólica media [DE], 68,1 [9,4] frente a 65,6 [ 8,1] mm Hg), ingresos familiares más
bajos (categoría de ingresos medios [DE], 5,22 [1,76] frente a 5,69 [1,85]), y niveles más bajos de proteína C
reactiva (mediana [rango intercuartílico] de proteína C reactiva, 0,20 [0,90] frente a 0,29 [0,90] mg/L). Las
características de referencia entre aquellos con (n = 489) y aquellos sin (n = 266) el IMT

Tabla 1. Características de la población de estudio al inicio en 1980

Signos de enfermedad periodontalun Signos de cariesb


Todos los participantes No Sí No Sí
Variable (N = 755) (N = 129) (N = 597) PAGValor (N = 99) (N = 656) PAGValor

Hombre, n.º (%)C 371 (49,1) 57 (44,2) 297 (49,7) . 25 49 (49,5) 322 (50,9) . 94
Edad, media (DE), añosd 8.07 (2.00) 7.56 (2.22) 8.26 (1.89) <.001 6,46 (1,89) 8.26 (1.92) <.001
IMC, media (DE),d 16,8 (2,3) 16,5 (2,1) 16,9 (2,3) . 04 15,7 (1,8) 16,9 (2,3) <.001
Presión arterial sistólica, 110 (9,7) 111 (10.2) 110 (9,6) . 46 106 (9,6) 111 (9.6) <.001
media (DE), mm Hgd
Presión arterial diastólica, 67,8 (9,2) 65,5 (8,8) 68,4 (9,3) . 001 65,6 (8,1) 68,1 (9,4) . 01
media (DE), mm Hgd
Colesterol total, 209,2 (34,0) 211,5 (35,6) 206,5 (34,0) . 14 205,0 (34,4) 208,0 (34,0) . 40
media (DE), mg/dLd
Colesterol LDL, 133,8 (30,9) 138,1 (32,5) 132,6 (30,9) . 08 133,4 (30,9) 134,2 (31,3) . 83
media (DE), mg/dLd
Colesterol HDL, 63,0 (12,0) 62,6 (11,6) 63,0 (12,0) . 69 61,5 (12,0) 63,4 (12,0) . 12
media (DE), mg/dLd
triglicéridos, 53,1 (24,8) 54,0 (30,1) 54,0 (23,9) . 94 51,4 (19,5) 54,0 (24,8) . 41
media (DE), mg/dLd
clase de ingreso familiar, 5,27 (1,78) 5,46 (1,81) 5,24 (1,77) . 21 5,69 (1,85) 5,22 (1,76) . 01
media (DE)mi
PCR, mediana (RIC), 0,21 (0,44) 0,22 (0,60) 0,20 (0,42) . 51 0,29 (0,90) 0,20 (0,39) . 02
miligramos por litroF

Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura bCaries o empastes.
en metros al cuadrado); PCR, proteína C reactiva; HDL, lipoproteína de alta densidad; IQR: rango Cx2Prueba.

intercuartílico; LDL, lipoproteína de baja densidad.


d2 colas no emparejadotprueba.
Factores de conversión SI: Para convertir colesterol total, LDL y HDL a milimoles por litro,
miEl ingreso familiar se basa en una escala de 8 categorías (1 indica bajo y 8 alto).
multiplique por 0.0259; triglicéridos a milimoles por litro, multiplicar por 0,0113; y proteína C
FPrueba de Mann-Whitney (n = 486).
reactiva a nanomoles por litro, multiplique por 9,524.

unSangrado al sondaje o aumento de la profundidad de la bolsa al sondaje.

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las mediciones en 2007 difirieron solo en el sexo; las niñas fueron examinadas con más frecuencia que los niños (57,5% frente a

44,6%) (eTabla 2 en elSuplemento).

Signos de infecciones orales


Los valores medios, porcentajes y distribuciones de los signos de infecciones orales (es decir, número de superficies con

caries, número de dientes con empastes y porcentaje de sitios con sangrado gingival y aumento de la profundidad de las

bolsas al sondaje) se muestran en la eTabla 2 y la eFigura. en elSuplemento. Se detectó sangrado en 511 participantes

(67,7%), caries en 656 (86,9%) y empastes en 621 (82,3%), sin diferencias por sexo. Se encontró una profundidad de bolsa

ligeramente mayor en 391 participantes (53,9 %), y fue un hallazgo más frecuente en niños que en niñas (59,9 % frente a

48,9 %;PAG= .006). No se encontraron bolsas periodontales profundas. La distribución de los participantes en las categorías

de signos de infecciones bucales fue la siguiente: 33 niños (4,5%) no presentaron ningún signo de infecciones bucales,

mientras que 41 (5,6%) presentaron 1 signo, 127 (17,4%) presentaron 2 signos, 278 ( 38,3%) tenían 3 signos, y 248 (34,1%)

tenían 4 signos, y la media de signos no difirió entre niños y niñas (2,97 [1,05] vs 2,87 [1,08];PAG= .23). Se informó que la

mayoría de los niños (688 [91,2 %]) se cepillaban los dientes a diario, pero un porcentaje de niños y niñas (12,2 % frente a

5,6 %; PAG< .001) no lo fueron.

Factores de riesgo de aterosclerosis en infecciones orales

Los factores de riesgo de aterosclerosis a lo largo del período de seguimiento y en el momento de las 2 mediciones de IMT

se presentan de acuerdo con el número de signos de infecciones orales (Figura 1). Tanto los valores de presión arterial

sistólica como diastólica, así como el IMC, difirieron de forma estadísticamente significativa entre los grupos: los

participantes sin signos de infecciones orales tuvieron los valores más bajos durante todo el seguimiento. Las mayores

diferencias medias (SD) entre aquellos sin signos y aquellos con 4 signos de infecciones orales se observaron en 1986 para

la presión arterial sistólica (8,1 [2,4] mm Hg;PAG= .001) y presión arterial diastólica (6,5 [1,9] mm Hg;PAG= .001) y en 1983

para el IMC (2,9 [0,5];PAG< .001). Se observaron tendencias similares pero no significativas en las concentraciones de

colesterol HDL y glucosa plasmática: Aquellos sin signos de infecciones orales tenían principalmente las concentraciones

más altas de colesterol HDL y de glucosa más bajas. Las diferencias medias (DE) fueron más altas en 1986 tanto para el

colesterol HDL (4,5 [2,2] mg/dL;PAG= .04) y glucosa plasmática (4,7 [2,9] mg/dL;PAG= .11) concentraciones. Las

concentraciones séricas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos no difirieron de manera

estadísticamente significativa entre los grupos.

La exposición acumulada a los factores de riesgo, incluidos los valores de presión arterial y el IMC, así como las

concentraciones de lípidos y glucosa en plasma medidos durante las 5 citas, se presenta para la niñez, la edad adulta y todo

el tiempo de seguimiento (Figura 2). El número medio (SE) de factores de riesgo aumentó con el aumento de los signos de

infecciones orales en la edad adulta (media [SE] para ningún signo, 4,9 [0,5]; para 1 signo, 4,91 [0,5]; para 2 signos, 5,6

[0,4] ; para 3 signos, 5,98 [0,2]; para 4 signos, 6,1 [0,2];PAGpara tendencia lineal = 0,04) y durante todo el seguimiento

(media [SE] para ningún signo, 11,4 [0,9]; para 1 signo, 12,2 [1,1]; para 2 signos, 13,5 [0,9]; para 3 signos, 14,4 [0,5], para 4

signos, 14,1 [0,5];PAG= .01), pero fue especialmente evidente en la infancia (media [SE] para ningún signo, 5,31 [0,6]; para 1

signo, 6,34 [0,6]; para 2 signos, 6,71 [0,4]; para 3 signos, 6,91 [0,2] ;para 4 signos, 7,2 [0,2];PAG= .008) cuando se realizaron

los exámenes clínicos orales.

Aterosclerosis subclínica y signos de infecciones orales


Las mediciones de IMT en el seguimiento de 2001 y 2007 difirieron de forma estadísticamente significativa entre
los grupos sobre la base de infecciones orales, con los valores más bajos en aquellos sin signos de infecciones
orales (Figura 1F). La diferencia media (DE) en la medición del GIM entre los que no tenían signos y los que tenían
4 signos fue de 0,056 (0,019) mm (PAG= .004) en 2001 y 0,051 (0,017) mm (PAG= .003) en 2007. En un modelo de
regresión lineal ajustado por la exposición acumulada a los factores de riesgo, caries y obturaciones (β, 0,145;PAG
= .008), sangrado y formación de bolsas (β, 0,135;PAG= .01), y número de signos de infecciones bucales (β, 0,158;
PAG= .004) se asociaron directamente con el IMT en 2007 (Tabla 2). En modelos de regresión lineal múltiple,
infecciones orales infantiles, incluidos signos de enfermedad periodontal

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Figura 1. Factores de riesgo de aterosclerosis y grosor íntima-media de la arteria carótida según el número de signos clínicos de infecciones bucales

UNPresión arterial sistólica B Presión arterial diastólica

125 80
PAG<.01 PAG<.05 PAG<.001 PAG<.01 PAG<.01 PAG<.01 PAG<.05
sin señales
1 signo
120
75

Presión arterial diastólica, mm Hg


2 signos
Presión arterial sistólica, mm Hg

3 signos
4 signos
115
70

110
sesenta y cinco

105

60
100
1980 1983 1986 2001 2007 1980 1983 1986 2001 2007
Año Año

C HDLC D Glucosa plasmática

70 100

98

sesenta y cinco 96

94
Glucosa Plasmática, mg/dL
60 92
HDLC, mg/dL

90

55 88

86

50 84

82

45 80
1980 1983 1986 2001 2007 1986 2001 2007
Año Año

mi Índice de masa corporal F Espesor íntima-media

28 0.70
PAG<.001 PAG<.001 PAG<.01 PAG<.05 PAG<.05

26

0,65
Espesor íntima-media, mm

24
Índice de masa corporal

22
0,60
20

18
0,55

dieciséis

14 0.50
1980 1983 1986 2001 2007 2001 2007
Año Año

Los números de observaciones en diferentes años son los siguientes: A, presión arterial sistólica (n = 727 474 en 2001, 476 en 2007); E, índice de masa cuerpo-cuándo (n = 727 en 1980, 638 en 1983, 563
en 1980, 639 en 1983, 563 en 1986, 470 en 2001, 472 en 2007); B, presión arterial diastólica (n = 726 en en 1986, 469 en 2001, 470 en 2007); y F, grosor íntima-media (n = 468 en 2001, 489 en 2007). Se
1980, 634 en 1983, 563 en 1986, 470 en 2001, 472 en 2007); C, concentración de colesterol de lipoproteínas muestran los valores medios (SE [barras de error]) y la diferencia estadística entre los grupos.
de alta densidad (HDLC) (n = 725 en 1980, 626 en 1983, 559 en 1986, 474 en 2001, 475 en 2007); D,
concentración de glucosa en plasma (n = 548 en 1986,

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(R2= 0,018;PAG= .01), caries (R2= 0,022;PAG= .008), o ambos (R2= 0,024;PAG= .004), se asociaron con el
GIM de la edad adulta (tabla 2).
La presencia de cualquier signo de infección oral en la infancia se asoció con un aumento del GIM (tercer
tercil vs terciles 1 y 2) con un riesgo relativo de 1,87 (IC 95%, 1,25-2,79), mientras que la presencia de los 4 signos
produjo un riesgo relativo riesgo de 1,95 (IC 95%, 1,28-3,00). En una regresión de Poisson, la variable dependiente
fue el tercil IMT (tercer tercil vs terciles 1 y 2). Cuando se analizaron como variables continuas, la suma de todas
las infecciones orales se asoció con el tercil de IMT más alto (razón de riesgo [RR], 1,031; IC del 95%, 1,000-1,064)
(Tabla 3 en elSuplemento). Cuando se analizaron como variables categóricas, la presencia de caries activa o
inactiva se asoció con el IMT (RR, 1,42; IC del 95 %, 1,07-1,88). De manera similar, de 1 a 3 signos de infecciones
orales se asociaron con el IMT (RR, 1,74; IC 95 %, 1,16-2,62) y también 4 signos (RR, 1,95; IC 95 %, 1,28-3,00). El
riesgo fue especialmente claro en los niños: cuando los 4 signos estaban presentes, tenían un RR de 2,25 (IC del
95 %, 1,30-3,89), para el tercil de GIM más alto 27 años después
(Tabla 3). En los niños, tanto la enfermedad periodontal (RR, 1,69; IC 95 %, 1,21-2,36) como la caries (RR, 1,46; IC 95 %,

1,04-2,05) se asociaron de forma estadísticamente significativa con el IMT. Agregar la frecuencia del cepillado de dientes al

modelo no condujo a una asociación estadísticamente significativa con el IMT ni cambió el resultado principal. La

exposición acumulada a los factores de riesgo durante el tiempo de seguimiento produjo un RR de 1,03 (IC 95%, 1,01-1,04;

PAG= .002). Cuando se consideraron los RR en la categoría de 4 signos de infecciones orales, el valor de E para toda la

población fue de 3,31 y para los niños fue de 3,93.

Análisis similares para las mediciones de la TMI de 2001, incluidos los modelos de regresión de Poisson, se
presentan en la eTabla 3 en elSuplemento, los factores de riesgo se muestran en la eTabla 4 en elSuplemento, y
el análisis de regresión lineal se muestran en eTable 5 en elSuplemento. En la regresión lineal,

Figura 2. Exposición acumulada a factores de riesgo de aterosclerosis según número de signos clínicos de
infecciones orales

dieciséis

sin señales
14 1 signo
2 signos
Los factores de riesgo son la presión arterial sistólica y diastólica;
12 3 signos
Factores de riesgo promedio, n.

4 signos índice de masa corporal; y concentraciones de glucosa,


triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de alta densidad y
10
colesterol de lipoproteínas de baja densidad para la niñez en 1980,

8 1983 y 1986, y para la edad adulta en 2001 y 2007. Las variables


del área bajo la curva para los factores de riesgo fueron
6 dicotomizado 1×1 en alto riesgo (-percentil 75) y los niveles de
factor de bajo riesgo (<percentil 75) y luego se suman. Se
4
muestran los valores medios (SE [barras de error]) y los términos
lineales estadísticamente significativos.
2
Infancia Edad adulta Seguimiento completo

Tabla 2. Análisis de regresión lineal de la asociación entre el grosor íntima-media de la arteria carótida y signos de
infecciones orales

Variable dependiente: IMT medio en 2007un

Variable independiente β estandarizado PAGValor R2


Signos de enfermedad periodontalb 0.137 . 01 0.018
signos de cariesC 0.145 . 008 0.022
Signos de infecciones oralesd 0.158 . 004 0.024

Abreviatura: IMT, espesor íntima-media.

un Regresión lineal múltiple ajustada por la exposición acumulada a factores de riesgo de enfermedad cardiovascular durante el seguimiento
clasificados con el método del área bajo la curva. Los modelos se pesaron utilizando puntuación de probabilidad inversa.R2los valores se informan
a partir de regresiones lineales simples no ajustadas correspondientes con modelos de ajuste.

b Número de sitios con signos de enfermedad periodontal (sangrado al sondaje y aumento de la profundidad de la bolsa al sondaje).

CSuma de valores estandarizados para número de superficies con caries y dientes con empastes.

d Número de signos de infecciones orales (sangrado al sondaje, aumento de la profundidad de la bolsa al sondaje, caries y empastes).

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Tabla 3. Asociación de las infecciones orales con el grosor íntima-media de la arteria carótida en 2007

Variable dependiente: tercer tercil del GIM medio en 2007, RR (IC 95 %)

Todos los participantes Niños Muchachas


Signo de Oral
Infección Ajustado por edad y sexo PAGValor multivariadoun PAGValor Ajustado por edad PAGValor multivariadoun PAGValor Ajustado por edad PAGValor multivariadoun PAGValor

sangrando
sondeo y
periodontal
bolsillos
O 1,19 (0,96-1,48) . 12 1,21 (0,97-1,50) . 09 1,65 (1,19-2,29) . 003 1,69 (1,21-2,36) . 002 0,95 (0,70-1,28) . 73 0,96 (0,71-1,30) . 79
Ambas cosas 1,23 (0,97-1,46) . 08 1,25 (0,99-1,59) . 06 1,81 (1,03-2,10) . 001 1,81 (1,28-2,57) . 001 0,90 (0,63-1,27) . 54 0,93 (0,65-1,31) . 67
caries y
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rellenos

O 1,50 (1,13-1,97) . 004 1,42 (1,07-1,88) . 01 1,54 (1,11-2,15) . 01 1,46 (1,04-2,05) . 02 1,40 (0,90-2,18) . 14 1,25 (0,79-1,97) . 35
Ambas cosas 1,54 (1,16-2,03) . 003 1,46 (1,10-1,94) . 009 1,56 (1,11-2,17) . 01 1,49 (1,05-2,63) . 02 1,47 (0,94-2,30) . 09 1,30 (0,82-2,08) . 27

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Nº de signos de
infecciones orales

0 1 [Referencia] 1 [Referencia] 1 [Referencia] 1 [Referencia] 1 [Referencia] 1 [Referencia]

1-3 1,82 (1,22-2,73) . 004 1,74 (1,16-2,62) . 008 1,84 (1,08-3,13) . 02 1,75 (1,02-3,00) . 04 1,73 (0,96-3,14) . 06 1,59 (0,86-2,91) . 14
4 2,04 (1,35-3,09) . 001 1,95 (1,28-3,00) . 002 2,43 (1,42-4,15) . 001 2,25 (1,30-3,89) . 004 1,61 (0,86-3,00) . 14 1,51 (0,80-2,85) . 20

Abreviaturas: IMT, espesor íntima-media; RR, razón de riesgo. para el sesgo de selección debido a la falta de datos mediante el uso de la ponderación de probabilidad inversa. Total de participantes: 489 (n = 218

niños; n = 271 niñas).


unAdemás de la edad y el sexo, los modelos multivariados se ajustaron por la exposición acumulada a los factores de riesgo
(1980-2007) y las covariables se recopilaron en 2007 (es decir, ingresos familiares y tabaquismo). Los resultados fueron corregidos

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Asociación de infecciones orales infantiles con riesgos cardiovasculares y aterosclerosis en la edad adulta

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signos de caries (β, 0,199;PAG< .001) o cualquier infección bucal (β, 0,166;PAG= .004) estaban asociados con el IMT. En

general, las tendencias fueron similares a las encontradas en el seguimiento de 2007.

Discusión
Al estudiar esta población única del Estudio de Riesgo Cardiovascular en Finlandeses Jóvenes, encontramos que
las infecciones orales en la infancia se asociaron con el desarrollo de aterosclerosis carotídea subclínica 27 años
después. Los participantes, todos los cuales fueron examinados en busca de signos de infecciones orales,
incluido sangrado al sondaje, aumento de la profundidad de la bolsa al sondaje, caries o empastes, tenían casi el
doble de riesgo de un aumento del IMT en su mediana edad temprana. También fue evidente una asociación
entre las infecciones orales infantiles con factores de riesgo de ECV, en particular la presión arterial alta y el IMC.
Sin embargo, las infecciones orales continuaron siendo un factor de riesgo independiente de IMT después del
ajuste por una exposición acumulada de por vida a los factores de riesgo, incluidas 31 mediciones separadas. Los
resultados muestran por primera vez, hasta donde sabemos,

El papel de las enfermedades inflamatorias infantiles en la aterogénesis se ha informado en estudios previos. Los

episodios de infecciones agudas se han asociado con IMT de la arteria carótida en niños,17mientras que se han informado

resultados contradictorios sobre su asociación con el riesgo de eventos cardiovasculares en la edad adulta.18,19En la

población del estudio Cardiovascular Risk in Young Finns, las hospitalizaciones infantiles relacionadas con infecciones se

han asociado significativamente con un peor perfil de factores de riesgo cardiovascular y un fenotipo aterosclerótico en la

edad adulta.20,21Además, persistenteclamidia neumoníala infección puede jugar un papel en el desarrollo temprano de la

lesión.22Sin embargo, los estudios que incluyen exámenes de infecciones orales en niños son raros: las bolsas

periodontales patológicas se asociaron con la presión arterial diastólica en adolescentes obesos,23y se observó

acumulación de factores de riesgo de ECV en jóvenes de 15 años con caries en comparación con los que no la tenían.12

Hasta donde sabemos, no se han informado datos de estudios a largo plazo, y los resultados del presente estudio

muestran que la exposición acumulada a los factores de riesgo tanto en la infancia como en la edad adulta aumentó con el

aumento del número de infecciones orales.

Las infecciones orales pueden contribuir directamente a la aterosclerosis. Son el resultado de disbiosis en la cavidad

oral, lo que lleva a la defensa del huésped, incluidos los síntomas clínicos en individuos susceptibles. La disbiosis en sí

misma puede tener un papel en la inflamación sistémica y la resistencia a la insulina.24Posiblemente refleja un microbioma

subóptimo más ampliamente distribuido25que está presente, por ejemplo, en la diabetes tipo 2.26Se ha demostrado que la

progresión de IMT disminuye con la mejora del estado periodontal clínico y microbiológico durante un seguimiento de 3

años.27El tratamiento de la periodontitis (es decir, la intervención de la microbiota subgingival) conduce a mejoras en los

biomarcadores inflamatorios, trombóticos y lipídicos.6Independientemente de los mediadores entre la disbiosis oral y la

inflamación sistémica, el resultado es similar: un fenotipo con factores de riesgo cardiometabólico aumentados, que

también se observaron en el presente estudio.

Es posible que las infecciones bucales sean biomarcadores de mala higiene bucal. En el presente estudio, se informó

que el 5,6% de las niñas y el 12,2% de los niños no se cepillaban los dientes a diario. En Finlandia, todos los niños y

estudiantes tienen derecho a atención bucodental gratuita, y los adultos participan en la atención dental comunitaria

desde 2001. Por lo tanto, la accesibilidad al tratamiento dental en Finlandia no depende de los ingresos familiares. En el

presente estudio, la frecuencia de cepillado de dientes no se asoció con el nivel socioeconómico de la familia. Por lo tanto,

descuidar las rutinas diarias de higiene bucal puede ir acompañado de un comportamiento poco saludable en general. El

estatus socioeconómico infantil se asocia con factores de estilo de vida y carga infecciosa en la edad adulta.28,29

Tanto en estudios transversales como a largo plazo, se encontró que los niños tenían paredes arteriales más gruesas

y cambios más adversos en la salud vascular que las niñas de la misma edad.30,31En el presente estudio, el riesgo de

aterosclerosis subclínica asociada con infecciones orales fue especialmente importante en los niños, aunque solo el número

de sitios con mayor profundidad de sondaje periodontal y las frecuencias de cepillado diferían según el sexo. Los

participantes masculinos con los 4 signos de infecciones orales en la infancia tenían un riesgo 125 % mayor de valores altos

de IMT 27 años después. Se sabe por esta y otras cohortes que el

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la asociación de factores de riesgo infantiles puede ser más fuerte en los hombres que en las mujeres y que, en general, ser hombre es

un factor de riesgo para la aterosclerosis, lo que puede conducir a eventos CVD aproximadamente una década antes en los hombres

que en las mujeres.8Además, la enfermedad periodontal destructiva es más prevalente en hombres,32

probablemente se deba no sólo a diferencias conductuales y ambientales, sino también a diferencias basadas en

el sexo en las respuestas inmunológicas e inflamatorias.

Limitaciones
Las limitaciones de este estudio incluyen el pequeño número de participantes con mediciones de
IMT y la ligera diferencia en el número de niñas y niños examinados. Sin embargo, corregimos los
modelos por un supuesto sesgo de selección al ponderarlos con una puntuación de probabilidad
inversa, lo que resultó en IC más pequeños de los RR y las estimaciones. Además, los valores
grandes de E para los resultados principales aumentan la credibilidad, aunque no podemos
descartar la confusión no medida. El examen clínico oral se basó en datos registrados solo de los
dientes índices. No fue factible repetir los exámenes orales en 2007, lo que habría sido de interés
en relación con los factores infantiles del estado de salud bucal en la edad adulta. No teníamos
información sobre los tratamientos dentales durante el seguimiento ni los datos sobre la ingesta
de nutrientes y la dieta.

Conclusiones

Este estudio, en el que se siguió a los participantes durante 27 años, sugiere que las infecciones orales en
la infancia están asociadas con la aterosclerosis carotídea subclínica en la edad adulta.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Aceptado para publicación:3 de marzo de 2019.

Publicado:26 de abril de 2019. doi:10.1001/jamannetworkopen.2019.2523

Acceso abierto:Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de laLicencia CC-BY. © 2019 Pussinen PJ
et al.Red JAMA Abierta.

Autor correspondiente:Pirkko J. Pussinen, PhD, Enfermedades orales y maxilofaciales, Universidad de Helsinki, PO Box 63,
FI-00014, Helsinki, Finlandia (pirkko.pussinen@helsinki.fi).

Afiliaciones de autor:Enfermedades Orales y Maxilofaciales, Universidad de Helsinki y Hospital Universitario de Helsinki, Helsinki,
Finlandia (Pussinen, Paju, Koponen); Departamento de Medicina, Universidad de Turku, Turku, Finlandia (Viikari, Juonala); División de
Medicina, Hospital Universitario de Turku, Turku, Finlandia (Viikari, Juonala); Hospital Central de Vaasa, Vaasa, Finlandia (Taittonen);
Departamento de Fisiología Clínica, Universidad del Este de Finlandia y Hospital Universitario de Kuopio, Kuopio, Finlandia (Laitinen);
Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria, Australia (Burgner); Instituto de Investigación Infantil Murdoch, Parkville, Victoria,
Australia (Burgner, Juonala); Departamento de Fisiología Clínica, Hospital Universitario de Tampere y Universidad de Tampere,
Tampere, Finlandia (Kähönen); Departamento de Pediatría, Universidad de Tampere y Hospital Universitario de Tampere, Tampere,
Finlandia (Hutri-Kähönen); Centro de Investigación de Medicina Cardiovascular Preventiva y Aplicada, Universidad de Turku, Turku,
Finlandia (Raitakari); Departamento de Fisiología Clínica y Medicina Nuclear, Hospital Universitario de Turku, Turku, Finlandia
(Raitakari).

Contribuciones de autor:Los Drs. Pussinen y Juonala tuvieron pleno acceso a todos los datos del estudio y asumieron la
responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de datos.

Concepto y diseño:Pussinen, Paju, Taittonen, Burgner, Hutri-Kähönen, Raitakari, Juonala.

Adquisición, análisis o interpretación de datos:Pussinen, Paju, Koponen, Viikari, Laitinen, Burgner, Kähönen,
Raitakari, Juonala.

Redacción del manuscrito:Pusinen, Paju.

Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante:Paju, Koponen, Viikari, Taittonen, Laitinen,
Burgner, Kähönen, Hutri-Kähönen, Raitakari, Juonala.

Análisis estadístico:Pussinen, Paju, Koponen.

Financiamiento obtenido:Pussinen, Paju, Laitinen, Kähönen, Raitakari, Juonala.

Apoyo administrativo, técnico o material:Paju, Viikari, Laitinen, Kahonen, Hutri-Kahonen, Raitakari.

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Supervisión:Burgner, Kahonen, Juonala.

Divulgaciones de conflictos de intereses:El Dr. Paju informó haber recibido subvenciones de la Academia de Finlandia durante la realización del

estudio. El Dr. Burgner informó haber recibido subvenciones del Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia durante la

realización del estudio. No se informaron otras revelaciones.

Financiamiento/Apoyo:El estudio actual, el Cardiovascular Risk in Young Finns Study, y los investigadores recibieron el apoyo de las
subvenciones de la Academia de Finlandia 1266053, 1296541, 286284, 134309 (Eye), 126925, 121584, 124282, 129378 (Salve), 117787
(Gendi), y 41071 (Skidi); la Institución de Seguridad Social de Finlandia; Financiamiento competitivo de investigación estatal del área
de responsabilidad de expertos de los hospitales universitarios de Kuopio, Tampere y Turku (subvención X51001); Fundación Juho
Vainio; Fundación Paavo Nurmi; Fundación Finlandesa para la Investigación Cardiovascular; Fundación Cultural Finlandesa; la
Fundación Sigrid Juselius; Fundación de Tuberculosis de Tampere; Fundación Emil Aaltonen; Fundación Yrjö Jahnsson; Fundación
Signe y Ane Gyllenberg; la Sociedad Europea de Endodoncia; Apollonia la Asociación Dental de Finlandia; la fundación Paulo;
Fundación para la Investigación de la Diabetes de la Asociación Finlandesa de Diabetes; UE Horizonte 2020 (subvención 755320 para
TAXINOMISIS); Consejo Europeo de Investigación (subvención 742927 para proyecto MULTIEPIGEN); y la Fundación de Apoyo al
Hospital de la Universidad de Tampere.

Papel del financiador/patrocinador:Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del estudio;
recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y decisión de
enviar el manuscrito para su publicación.

Contribuciones adicionales:Agradecemos a los equipos que recolectaron datos en todos los puntos de tiempo de medición y a las
personas que participaron como niños y adultos en estos estudios. También agradecemos a Irina Lisinen, MSc; Johanna Ikonen,
MSc; y Noora Kartiosuo, MSc, los bioestadísticos del personal de la Universidad de Turku, por su gestión de datos y asesoramiento
estadístico. No se recibió ninguna compensación fuera del salario habitual.

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SUPLEMENTO.
eTabla 1.Valores de corte para la clasificación de los factores de riesgo
eTabla 2.Comparaciones de referencia de sujetos con y sin mediciones de IMT en 2007
eTabla 3.Asociación de parámetros de infección oral continua con IMT 2001 y 2007
eTabla 4.Características de la Población en 2001 y 2007 según Grupos de Edad Base en 1980 eTabla 5.
Análisis de regresión lineal para la asociación de IMT en 2001 con los signos de infecciones orales
eFigura.Distribución de Parámetros de Salud Bucal Registrados en Examen Clínico 1980

Red JAMA Abierta.2019;2(4):e192523. doi:10.1001/jamannetworkopen.2019.2523(Reimpreso) 26 de abril de 2019 12/12

Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 06/05/2022

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