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DIAGNOSTICO Y CONTROL DE EMBARAZO

Definicin: Vigilancia de la evolucin del embarazo; durante el mismo se obtiene la preparacin adecuada de la gestante para el parto y la crianza del recin nacido. Los instrumentos que permiten realizarlo son las consultas prenatales, actividades educativas, exmenes complementarios y visitas domiciliarias. Los objetivos son: i) vigilar el desarrollo y evolucin del embarazo normal; ii) identificar el riesgo obsttrico para la derivacin oportuna; iii) prevencin, diagnstico y tratamiento de las complicaciones del embarazo; iv) preparacin fsica y mental para el parto; v) promocin de la lactancia materna y crianza del recin nacido (RN); vi) prevencin del ttanos neonatal (vacuna antitetnica), cncer de crvix uterino (Papanicolaou) y patologa mamaria; vii) promocin de salud reproductiva y planificacin familiar; viii) promocin de la nutricin. El control prenatal (CPN) debe iniciarse lo ms temprano posible debiendo ser peridico, continuo e integral. El primer control debera empezar en el primer trimestre y de all mensualmente hasta el sptimo mes (32 semanas); cada dos semanas entre el sptimo y octavo mes (33 a 36 semanas) y semanal del octavo al noveno mes (37 a 40 semanas, eventualmente 42 semanas). Evaluacin y Diagnstico: Identificacin de Emergencia Obsttrica (por el personal que recepciona a la gestante): 1. Asegurarse que la gestante no luce agudamente enferma. 2. Identificar rpidamente si hay signos que sugieran una emergencia obsttrica: a. b. c. d. e. f. Sangrado. Sensacin febril. Feto no se mueve. Convulsiones. Signos premonitorios: Zumbidos, visin borrosa, escotomas. Prdida de lquido por vagina (averiguar color, olor y desde cuando lo pierde).

Historia: 1. 2. 3. 4. Calcular la edad gestacional de acuerdo a gestograma. Identificar signos de alarma de emergencia obsttrica. Preguntar sobre molestias o inquietudes de la gestante. Buscar factores de riesgo, informacin sobre si ha recibido la vacuna antitetnica, resultados de los exmenes auxiliares de rutina previos a la consulta.

5. En la primera consulta se debe realizar una recoleccin de antecedentes patolgicos y personales (p.ej., alergias o transfusiones) que puedan influir en el plan de manejo. Examen Fsico: 1. Realizar el examen general completo en la primera consulta; en las siguientes hacer examen preferencial de acuerdo a sntomas. 2. Tallar a la gestante (en la primera consulta o en cualquiera otra sino est consignado el dato). 3. Controlar el peso. 4. Calcular ndice de peso/masa corporal (peso/talla) al cuadrado (valor normal ms de 19). 5. Tomar la presin arterial en posicin sentada. 6. Examinar las mamas y pezones (slo en la primera consulta). 7. Examen de abdomen: a. Medir la altura uterina y evaluar de acuerdo a curvas del CLAP. b. Realizar las Maniobras de Leopold para identificar mala presentacin. c. Evaluar los movimientos fetales espontneos o inducidos con Maniobras de Leopold (despus de las 20 semanas). d. Auscultar los latidos fetales a partir de las 28 semanas (si se dispone de un Doppler, hacerlo a partir de las 16 semanas). 1. Examen plvico (slo en la primera consulta o si los sntomas lo ameritan); en caso de sangrado vaginal, evitar este procedimiento. a. Inspeccionar los genitales externos y la uretra y buscar ganglios inguinales. b. El examen con espculo vaginal est indicado para tomar una muestra para PAP o identificar patologa. 1. Examen de miembros inferiores para buscar edemas, vrices y reflejos osteotendinosos. Exmenes Auxiliares: 1. Se recomienda seguir el calendario que se muestra en la Tabla 1. 2. Ecografa: En la primera consulta y posteriormente de acuerdo a evolucin, para evaluar el crecimiento fetal. Tabla 1. Exmenes auxiliares predefinidos para el control prenatal Examen \ Semana < 20 1ra consulta + + 22 a 24 27 a 29 33 a 35 + 38 a 40

Hemoglobina* Grupo y Rh (si no se conoce)

Glicemia basal Examen de orina y urocultivo Bioqumico de orina (proteinuria) Deteccin de sfilis ELISAVIH (con autorizacin, en grupos de riesgo) Ecografa

+ + +

+ +

+ +

* Si no hay anemia (ver Tabla 2), se puede diferir el inicio del suplemento de hierro hasta despus de las 20 semanas. En gestantes con antecedentes familiares de diabetes o de fetos macrosmicos, solicitar glicemia postprandial a las 27 a 29 semanas (un valor mayor de 135mg/dl una hora despus de ingesta de 50gm de glucosa o mayor de 140mg/dl luego de ingesta de 100gm de glucosa debe considerarse anormal).

Tabla 2. Definicin de anemia segn los valores de hemoglobina y hematocrito Altitud s.n.m. (metros) < 1000 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

11 11.2 11.5 11.8 12.3 12.9 13.7

33.0 33.5 34.5 35.5 37.0 39.0 41.5

4000 4500

14.5 15.5

44.0 47.0

Adaptado de: Anemia durante el Embarazo, Ministerio de Salud, Noviembre 1995. (Fuentes: OMS InformeTcnico 316, 1968 y CDC Criteria for anaemia in children and childbearing age women, MMWR, 38:400-404, 1989.)

Diagnstico Diferencial: Amenorrea secundaria, que se descarta con un dosaje de subunidad F de hormona corinicagonadotrfica (HCG), en los primeros tres meses, o ecografa si tiene ms de tres meses sin menstruacin. Tratamiento: General: 1. Promover que se realicen actividades educativas: Esto es importante en el CPN pero no necesariamente es parte de la consulta y debe programarse en forma paralela a la atencin obsttrica para: a. Ensear los signos de alarma (sangrado, prdida de lquido, contracciones uterinas, ausencia de movimientos fetales, fiebre, cefalea, dolor en la boca del estmago); esto debe reforzarse en todas las consultas prenatales. b. Ensear sobre los aspectos higinicos y nutricionales. c. Preparacin psicoprofilctica. d. Informacin sobre planificacin familiar y salud reproductiva. 1. Motivar a la gestante para el seguimiento del CPN, que acuda a las charlas educativas prenatales y para psicoprofilaxis. 2. Manejo de las molestias propias de la gestacin (ver Tabla 3) Tabla 3. Manejo de las molestias propias de la gestacin Molestias Nuseas y vmitos Explicacin En las primeras 16 semanas est en relacin con los cambios hormonales propios de la gestacin; influyen en su intensidad el estado de nimo de la gestante y la forma como toma el embarazo Manejo Recomendar dieta fraccionada; evitar el uso de antiemticos; de haber vmitos intensos o signos de deshidratacin, considerar hiperemesis gravdica y referir a la gestante

Tendencia al sueo y fatiga fcil

Aumento de peso e inadecuado estado nutricional

Evitar esfuerzo excesivo; indicar descanso ms frecuente; dar consejera nutricional

Deseos El crecimiento uterino Descartar infeccin urinaria frecuentes de comprime la vejiga y disminuye orinar su capacidad Manchas en la cara Por los cambios hormonales propios del embarazo Informar que generalmente mejoran despus del parto; evitar exposicin al sol; puede usar sombreros o bloqueadores solares Tranquilizar e informar que disminuyen luego del parto y que la severidad de las mismas depende de cada piel

Estras

Manchas rojizas o blanquecinas en el vientre, debido a ruptura de los tejidos elsticos de la piel del abdomen por el aumento de volumen del vientre Puede ser por deficiencia de circulacin venosa y de algunos minerales, como el calcio

Calambres en las piernas

Recomendar descanso con las piernas ligeramente levantadas; si persiste, dar suplemento de calcio Descartar procesos infecciosos o problemas preexistentes del sistema locomotor o pared abdominal; descartar trabajo de parto pretrmino; de no existir, recomendar reposo Incrementar la ingesta de verduras, frutas, cereales con cscara y lquidos; no indicar laxantes Descartar procesos infecciosos; recomendar medidas de higiene perineal, no usar duchas vaginales

Dolor en el Generalmente es por el hipogastrio y esfuerzo que hacen los regin lumbar msculos de la columna y del abdomen

Estreimiento Las hormonas del embarazo hacen que la motilidad intestinal se vuelva ms lenta

Secrecin vaginal

Durante el embarazo aumentan las secreciones vaginales; debe evaluarse la causa si las secreciones provocan molestias o aumentan demasiado

Farmacolgico:

2.

1. Acido flico: Los requerimientos mnimos son de 500Q g diarios. Hierro: Se debe administrar en forma profilctica a partir de las 20 semanas, 60mg de hierro elemental; si hay anemia administrar el doble de la dosis profilctica, controlar el nivel de hemoglobina a los dos meses de tratamiento y referir si no mejora.
Nota: 100mg de sulfato ferroso contienen 20mg de hierro elemental; 200mg de fumarato ferroso contienen 65mg de hierro elemental; 300mg de gluconato ferroso contienen 35mg de hierro elemental; 200mg de succinato ferroso contienen 35mg de hierro elemental.

3. Calcio: 500mg diarios; es importante descartar antecedentes de litiasis renal; en este caso, es necesario incrementar el volumen de ingesta de lquidos. 4. Vacunacin antitetnica: Se debe realizar en todas las gestantes que no estn previamente vacunadas; tener en cuenta lo siguiente: a. Se considera gestante protegida: i. ii. iii. Por cinco aos, si ha recibido tres dosis. Por diez aos, si ha recibido cuatro dosis. De por vida, si ha recibido cinco dosis.

a. Si la gestante sobrepasa el perodo de proteccin segn las dosis previamente recibidas deber recibir una dosis de refuerzo en este embarazo. b. Si la gestante ha recibido dos dosis en el ltimo ao deber recibir una tercera dosis de refuerzo antes del cuarto mes de gestacin y, como mnimo, un mes antes de la fecha prevista del parto. c. De tener una sola dosis es mejor considerarla como no vacunada e iniciar vacunacin inmediatamente; administrar una dosis entre las 20 a 24 semanas y la segunda seis semanas despus (luego deber completar el esquema de manejo de vacunaciones de la mujer en edad frtil). Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos: No aplicable. Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes: 1. Gestante de 36 semanas o ms de gestacin. 2. Deteccin de factores de riesgo. 3. Deteccin de patologa obsttrica: Preeclampsia, hemorragia, mala presentacin. 4. Requerimiento de evaluacin odontolgica o psicoprofilaxis (pueden ser referencias dentro del mismo establecimiento). 5. Presencia de enfermedad intercurrente: a. Anemia que no mejora con dos meses de tratamiento regular con hierro. b. Altura uterina menor a la que corresponde a la edad gestacional. c. Medida de altura uterina por debajo del 10 percentil para edad gestacional.

d. Medida de altura uterina por encima del 90 percentil para edad gestacional. e. No ganancia de peso entre controles o menor de 500 gramos al mes. f. Ganancia de peso mayor a los 500 gramos por semana. g. Ausencia de latidos fetales despus de las 28 semanas (16 semanas con Doppler). h. Ausencia de movimientos fetales despus de las 24 semanas por ms de seis horas, referido por la gestante o por observacin. i. Disminucin de los movimientos fetales despus de las 30 semanas. j. Hipertona uterina. k. Cefalea intensa (dolor de cabeza). l. Dinmica uterina (contracciones uterinas) cada cinco minutos. m. Dinmica uterina (contracciones uterinas ms de dos por hora) antes de las 37 semanas. n. Dolor abdominal sugerente de abdomen agudo. o. Dolor epigstrico. p. Incremento de la presin arterial mayor de 140/90. q. Edema de manos o cara o por encima de las rodillas. r. Fiebre de origen no determinado o persistente por ms de 48 horas de tratamiento. s. Indice de peso/masa corporal menor de 19 o peso menor de 45 kilos. t. Sospecha o evidencia de prdida de lquido amnitico (por anamnesis o examen clnico). u. Sangrado vaginal de cualquier volumen o caracterstica. v. Tener alguno de los casilleros de alerta de la historia clnica perinatal base. Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Trabajo de parto. Aborto en curso o incompleto. Sospecha de embarazo ectpico. Hemorragia del tercer trimestre. Fiebre mayor de 38C por ms de dos das o con compromiso del estado general. Pielonefritis. Preeclampsia severa o eclampsia. Sufrimiento fetal. Amenaza de trabajo de parto prematuro. Convulsiones. Abdomen agudo. Enfermedades intercurrentes. Hiperemesis gravdica con deshidratacin o con vmitos sanguinolentos.

Referencias Bibliogrficas: 1. Hobel CJ. Prenatal care; Essentials of Obstetrics ang Gynecology. Hacker/Moore (eds.); WB Saunder Co. 1992. 1. Centro Latinoamericano de Perinatologa. Tecnologas perinatales. Publicacin cientfica del CLAP OPS-OMS. Montevideo Uruguay, 1990.

1. Ministerio de Salud Guas Nacionales de Atencin a la Salud reproductiva. 1997.