MATC Servicios, S. de R. L. de C. V.

Formato de Rembolso
Programa de Bienestar para Empleados
Este formato y la documentación solicitada, deben de ser entregados al área de Compensaciones y Nómina de RH en el año
calendario correspondiente a la realización del gasto para poder solicitar el rembolso a través del Programa de Bienestar
para Empleados.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha de ingreso:

Consulta la política vigente del programa para conocer los detalles de reembolso y completa el siguiente cuadro con la
información que se te solicita respecto a los gastos que deseas que te sean reembolsados por el Programa de Bienestar
para Empleados.

Tipo de Gasto Fecha en que se realizó Monto de rembolso solicitado

Membresía del Club Deportivo
Consultas con nutriólogos
Programas para dejar de Fumar
Programas organizados para la pérdida de peso
Carreras y Maratones deportivos nacionales
Terapias de masajes o psicológicas
Otro (especifique)
Total

Firma del empleado: Fecha:

Si tienes alguna pregunta, por favor contacta al área de Compensaciones y Nómina de Recursos Humanos.

Sólo para el área de Compensaciones y Nómina de RH

Fecha en que se recibió el formato:

Monto de rembolso desde inicio del año hasta la fecha (previo a esta propuesta):

Aprobado
No aprobado

Cantidad Reembolsada: Fecha de pago:

Firma de aprobación: Fecha: