SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN

INTERNACIONAL. OFICINA DE ASILO Y REFUGIO

c/ San Fernando del Jarama, 14. 28002 MADRID
Código de identificación EA0019195

SOLICITUD DE EXTENSIÓN O REAGRUPACIÓN FAMILIAR

1.- SOLICITANTE, QUE HA DE SER REFUGIADO O CON PROTECCIÓN SUBSIDIARIA EN

ESPAÑA

DATOS PERSONALES:
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NACIONALIDAD:
NÚMERO DE EXPEDIENTE DE PROTECCIÓN INTERNACIONAL:
DOMICILIO EN ESPAÑA A EFECTOS DE NOTIFICACIONES:
E-mail:

REPRESENTACIÓN LEGAL, EN SU CASO:

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI/NIE/PASAPORTE: DOC. ACREDITATIVA QUE SE ADJUNTA:
Teléfono móvil: E-mail:

FAMILIARES PARA LOS QUE SE SOLICITA LA EXTENSIÓN O REAGRUPACIÓN*:

RELACIÓN DE NOMBRE APELLIDO 1 APELLIDO 2

PARENTESCO**

FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
* En caso de más familiares rellénese el anexo de página 3.

1
 SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN
INTERNACIONAL. OFICINA DE ASILO Y REFUGIO
c/ San Fernando del Jarama, 14. 28002 MADRID
Código de identificación EA0019195

**Relación de parentesco: cónyuge, hijo/a, madre, padre, hermano/a, abuelo/a, nieto/a, sobrino/a, primo/a, tío/a,
suegro/a, tutelado/a, otros.

EMBAJADA, O CONSULADO GENERAL DE ESPAÑA, A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN, A LOS FAMILIARES PARA

LOS QUE SE SOLICITA EL REAGRUPAMIENTO:
a de de

FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

2
 SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN
INTERNACIONAL. OFICINA DE ASILO Y REFUGIO
c/ San Fernando del Jarama, 14. 28002 MADRID
Código de identificación EA0019195

2.- DATOS DE LOS POSIBLES BENEFICIARIOS DE LA EXTENSIÓN O REAGRUPACIÓN

FAMILIAR

Nota: para cada familiar imprímase una copia de esta página y cumpliméntese.

DATOS PERSONALES DEL FAMILIAR

NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:

RELACIÓN DE PARENTESCO CON EL/LA SOLICITANTE PRINCIPAL: FORMTEXT      

FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR:
PAÍS:
NACIONALIDAD:
SEXO: Mujer  Hombre 
DOMICILIO:
DATOS DE CONTACTO:
 Domicilio:
 Telf.:
 E-mail:

DOCUMENTACIÓN PERSONAL, QUE SE ADJUNTA A ESTE ESCRITO:

 PASAPORTE
Número: TIPO DE PASAPORTE
País expedidor: ☐ Ordinario
Fecha de expedición: ☐ Diplomático
Fecha de caducidad: ☐ Otros
 TARJETA DE IDENTIDAD

Número:
País expedidor:
Lugar de expedición:
Fecha de expedición:
Fecha de caducidad:

DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA DEL PARENTESCO QUE SE ADJUNTA:

☐ ACTA DE MATRIMONIO
☐ CERTIFICADO DE NACIMIENTO
☐ LIBRO DE FAMILIA
☐ TUTELA
☐ JUSTIFICANTE DE DEPENDENCIA ECONOMICA:
☐ OTROS. Describir:

3
 SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN
INTERNACIONAL. OFICINA DE ASILO Y REFUGIO
c/ San Fernando del Jarama, 14. 28002 MADRID
Código de identificación EA0019195

ANEXO I

FAMILIARES PARA LOS QUE SE SOLICITA LA EXTENSIÓN O REAGRUPACIÓN:

RELACIÓN DE NOMBRE APELLIDO 1 APELLIDO 2

PARENTESCO*

FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     
FORMTEXT
     

*Relación de parentesco: cónyuge, hijo/a, madre, padre, hermano/a, abuelo/a, nieto/a, sobrino/a, primo/a, tío/a, suegro/a,
tutelado/a, otros.