1 de 1

PSE6007
BIENESTAR Y SALUD Actualización 03
Vigente a partir del 29/03/2021

APLICA PARA: SERDAN MISIÓN TEMPORAL

Ayúdanos a contribuir con nuestra política de seguridad y salud en el trabajo

Nombre:
Cedula:
1 Señale con una X la parte del cuerpo que al finalizar su actividad diaria presenta mayor cansancio .
2 Señale con un Circulo las partes del cuerpo donde ha presentado algún tipo de cirugía.
Señale con un Cuadrado las partes del cuerpo para la cual está consumiendo algún
3 medicamento.
4 Señale con un Triangulo la parte del cuerpo en la que tiene tatuajes.

5 Presenta algún tipo de alergias, SI ( ) NO ( ). Especifique cual,

6 Observaciones:

Indique por favor los siguientes datos:

Talla Talla Talla
Estatura: Peso:
Camisa: Pantalon: Zapatos:
FIRMA DEL
CANDIDATO: