Planilla de Inscripción

Datos del niño (a)

Nombres y apellidos: ____________________________________________________
Edad - años________ meses________
Fecha de nacimiento - día________ mes________ año________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________
Colegio / Preescolar donde estudia: _____________________________________
Grado o nivel que cursa: _________________________________________________
Alérgico a: ______________________________________________________________
Datos de los padres y representantes
Nombres y apellidos de la madre: ________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Tlf hab: _____________ Tlf Oficina: ______________ celular: ___________________
Correo electrónico: ______________________________________________________
Nombres y apellidos del padre: __________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Tlf hab: _____________ Tlf Oficina: ______________ celular: ___________________
Correo electrónico: ______________________________________________________
Personas autorizadas a retirar al niño (a)
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Opciones TardesTEC (por favor marque con una X)

Lunes y miércoles
1st Steps salida 3:30 pm ____ fútbol ____ música ____ danza
Full salida 4:30 pm ____ fútbol ____ música ____ danza
Martes y jueves
1st Steps salida 3:30 pm ____ Fútbol ____ BabyPong ____ Yoga
Full salida 4:30 pm ____ Fútbol ____ BabyPong ____ Yoga
____ English For Kids 2:50 pm (aplica solamente para los niñitos inscritos en la
academia de inglés)