758 ayuda ccocardiogrsfica, La pericardiocentesis cerrada, que se rea- liza con una aguja introducida a través de la pared toricica, puede ser una medida urgente que salve la vida en el taponamiento car- diaco grave. La pericardiocentesis abierta puede emplearse para Tos derrames recurrentes © loculados (los confinados a uno © ssacos en el espacio pericdrdico); durante este procedimiento puede realizarse una biopsia y crease una ventana pericérdica, Bs posible recurrir a la aspiraci6n y e!anilisis de Laboratorio del liquide peri- ‘érdico para identificarel agente causal. Pericarditis constrictiva Enla pericarditis constrictiva se desarrolla tej cicatricial fibroso ¥ caleificado entre las capas visceral y parietal del pericardio ‘ser0so. Con el tiempo, el tejido cicatricial se contrae e intrfiere con el lenado diast6ico del corazsin, momento en el cual el gasto ceardiaco y Ia reserva cardfaca se vuelven fijos. La igualacidn de las presiones telediasticas en las cuatro cdmaras cardiacas es la caracteristica fisiopatolégica de la pericarditis constitiva.’ La pericarditis constrictiva con derrame, una combinacién de taponamiento por derrame y constriccién, es un sindeome que se desarrolla en una cantidad sustaneial de personas con enferme- dad pericérdica. Ya que ocurre con mayor frecuencia durante la enfermedad pericéndica de evolucién subaguda 0 ensniea, lo més probable es que se deba a Ia transicin de la pericarditis aguda con derrame pericdedico a la pericarditis constictiva. Casi siem- pre se detecta cuando los parimetros hemodindimicos no se esta bilizan después de la pericardiocentesis. Las eausas son mlples, pero la mis frecuente es idiopitica, con excepeid de los posibles casos secundarios a una neoplasia maligna, radiacién y tubere- losis. Las personas con esta alteraciéa casi siempre requieren pericardiectomia,"* Etiologia y manifestaciones clinicas ‘Las causas frecuentes de la pesicarditis consvitiva son la inflama- cidn prolongada por radiacién mediastinica, a cirugia eardiaca 0 las infecciones, La ascitis es un hallazgo temprano prominente y puede acompafarse de edema pedio, disnea de esfucrzo y fatiga Las venas yugulares estin distendidas. BI signo de Kussmaul es ln distensidn de las venas yugulares durante la inspiracion causada por la incapacidad de la auricula derecha, encerrada en un peri cardio rigido, para adaptarse al aumento del retomo venoso que ‘curre durante la inspiracién. En la etapa final de la pericarditis constrictiva, se desarrollan intolerancia al ejercicio, atrofia muscu- lar y peda de peso. Diagnéstico La radiografiatoricica y la ecocandiografia Doppler y transesofé gic son tiles para establecer el diagndstico de pericarditis cons- Iritiva, La ecocardiografia Doppler y el catcteismo cardiaco son ‘muy tiles para diferenciar Ia pericanditis constrictiva dela miocar- y trombina inicia el proceso de agrega- ci6n, Después, se sctivan los receptores para glucoprotena IIb) la en la superficie plaquetaria. Por sitimo, el fibrindgeno se une con los receptores para glucoproteina activados, formando puentes entre las plaguetas adyacentes. Existen dos tipos de trombos que se Forman como resultisdo de laalteraci6n de a placa: trombos blancos que coatienen plaque tas y trombos rojos que contienen fibrina. Los trombos en a angina inestable ve describen como grisiceos y se supone que son ricos en plaquetas. Los trombos rojos. que se desarollan con ta oclu- sidn vascular en el infarto de miocardio, son abundantes en fibrina ¥ eritrocitos superpuestos al componente plaguetario y obstruyen por completo el flujo sangusneo.” Sindrome coronario agudo EI SCA incluye la angina inestable, el infarto de miocardio (con clevacién del segmento ST fonda Q presente] o sin ella fonda Q ausente}). Las personas sin elevacn del segmento ST en el ECG son aguellas en las que la oclusiGn coronaria trombtica es sub- total o intermitente, mientras que los pacientes con elevacién del segimento ST casi siempre tienen gctusiGn coronaria completa en la angiografia: al final, muchos tienen infarto ce mioeardio con ondaQ. PUNTOS CLAVE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA + Eltérmino enfermedad arterial corenaria se rfiere a las atteraciones de la circulacién miocérdica causa: das por piacas ateroesclerdticas coronarias estables oinestables. Las placas ateroescleréticas inestables tenden a agtietarse o romperse, lo que induce la agregacion plaquetaria y la posible formacion de un tromoo, con pproduccién de un espectro de SCA de gravedad ascendente, desde la angina inestable hasta al nfarto de miocarcio sin y con elevacion del segmeneto ST. Las placas ateroesclerticas estables causan obs- ‘ruccion constante dal fyjo corenario con isquoria {de miocarcio durante periodos con aumento en las ecesidades metebdiicas, como en la angna estable. Cambios electrocardiograficos Los cambios tipicos en el ECG que ocurten en el SCA incluyen inversion de la onda T, elevacign del segmento ST y desarrollo de una onda Q ansmala." Es posible que estos cambios no apa- rezcan de inmediato con los sintomas y varfen mucho segtin la Aungue laCapitulo 27 Ateraciones de la funcién cardiaca e insuficiencia carciaca y choque erculatorio prucba de laboratorio nica que sca patognoménice para la FR ‘aguda o recurente El tratamiento de la FR se disenié para controlar la respuesta inflamatoria aguda y evitar las complicaciones eardiacas y la recurrencia de la enfermedad. Durante la fase aguda, se prescriben antibicticos, antinflamatorios y restriceign selectiva de actividae des, Ningtinaislado clinico de EGAes resistente ala peniciina: por lo tanto, eta Ia eritromicina (0 un nuevo antibiético macrélido) cen pacientes alérgicos a la penicilina son el tratamiento de eleccidn para la infeccién por EGA.™ Las eefalosporinas de espectro Timi- tado tambign se administran con éxito; sin embargo, deben evitarse en personas con antecedentes de reaccin anafiketica ala penici- Jina, Pueden consumirsesalicilatos y corticoesteroides para cesar la respuesta inflamatoria, pero no deben administrarse hasta que se contfirme el diagndstico de FR. La cirugfa estéindicada para la valvulopatia reumitica crénica y depende de la gravedad de los sintomas la evidencia de que la uncién eardfaca tiene dao si nifcativo. Los procedimientos utilizados incluyen comisurotomia ‘mitral cerrada, eparacin valvular y reemplazo valvula. [La persona que ya ha padecido un ataque de FR tiene riesgo alto de recurrencia después de infecciones faringeas subsiguientes por EGA. La penicilina es el tratamiento de eleccién para la profi laxis secundaria; no obstante, puede usarse eritromicina en ls per- sons alérgicas, La duracidn de la proflaxis depende de que haya 0 no alteraciones valvulares residuales, La vigilancia de un plan para la administracisn profidetica de penicilina requiere que el paciente {yu familia comprendan la morbilidad vinculada con estas infeccio- hes recurrentes, También es nevesario instruirlos para que informen las posible infecciones estreptocscicas a su meico, para someterse al tratamiento adecuado,y a su odontélogo, para que recban la pro- teccién adecuada durante los procedimientos dentales que puedan ‘eausartraumatismos a la mucosa bucal. en) La EI implica la invasién del endocardio por patSgenos que ccausan lesiones vegetativas en la superficie endocétdica. La ‘organizacién laxa de estas esiones permite que los organisms {os fragmentos de las lesiones se diseminen por la circulacién ‘Sistémica. Aunque varios organismos pueden origina la alter ign, los estaflocoeos se han eonvertido en la principal causa dd El, El tratamiento de la EI se centra en la identificacién y la climinacign del microorganismo causal, lo que disminuye tos efectos eardiacos residuales, ast como en cortegir los efectos de las embolias. La FR, relacionada con un antecedente de infeccién fa ‘gea por EGA, es una causa importante de cardiopatia, Sus efectos mis graves e incapacitantes se deben al compromiso de las valvulas eardiacas. Como no hay una prueba de labo- signo © sintoma patognoménico de la FR aguda, se utlizan Jos criterios de Jones para establecer el diagndstico durante Ia fase aguda de la enfermedad. Las estrategias de prevencién primatia y secundaria se centran en el tratamiento antibistico apropiado, 785 CARDIOPATIA VALVULAR Después de terminar esta seecién del capitulo, el lector seré capaz de cumplir con los siguientes objetiv + Mencionar la funcién de las valvulas eardiacas y las alteracio- nes relacionadas con la funcién hemodinimica del coraz6n que ‘ocurren en la enfermedad valvular. + Comparar los efectos de la cardiopatia valvular por estenosis € insuficiencia mitral y adrtica en la funcién cardiovascular En as décadas pasadas e ban realizado avances notables en el tat imino y el pronéstico de las personas con cardiopati valvular, No hhay duda de que se debe a mejowes métodos para la Vigilancia inva- siva de la funcién ventricular, la mejoria en las vlvulas protésicas, ls avances en los procedimientos de reconstruccién valvular y el desarrollo de pautas tiles para mejorar la leccign del momento de las intervenciones quinirgicas* Sin embargo, la cardiopata valvu- lar todavia causa mortalided y morbilidad considerables Alteraciones hemodindmicas [La uncisn de las vélvulas cardfacas es garantizar el flujo unidiree. cional de la sangre por las cfmaras eardfacas. La disfuncion de las vlvulas cardfacas puede ser consecuencia de muchas alteraciones, como defectos congénitos, traumatismos, dafio isquémico, cam- bios degenerativose inflamacisn. Aunque cualquiera de la cuatro vélvulas cardiacas puede alterarse, el compromiso mas frecuente ceurre en las vilvlas mitral y aértic Las alteaciones de las vil vlas pulmonar y ricdspide no son tan frecuentes debido a la pre- sin baja en las edmaras detechas del coraz6n, Las valvulas cardiacas consisten en Kiminas delgadas de \gjido fibroso resistente y flexible cubierto con endotelio y adhe- ridas con firmeza por su base con los anillos valvulares fibrosos. En la base de Ta valva existen capilares y msculo liso, pero no se extienden através de ella, Las valvas de las valvulas eardiacas pue- den daiarse o eonvertirse en l sitio de un proceso inflamatorio que deforma su linea de ciere. Su reparacin a menudo se relaciona con un aumento del contenido de coligeno y cicatrizacién, lo que hace que las valvas se acorten y se vuelvan mis rigidas. Los bores de las valvas en proceso de cicutrizacién pueden Fusionarse, por lo que la valvula no se abre 0 cierra de manera apropiada, En Ia cardiopatia valvular, existen dos tipos de alteraciones ‘meeinicas: estrechamienta de la ahertura valvular, por lo que no se abe de manera adecuada, y distensién de Ia vilvula, por lo que no se cierm de manera normal (fig. 27-17). La estenosis se refiere al estrechamiento de! orficio valvular y la incapacidad de las vélvulas para abrirse de manera normal. El flujo sangufneo por una vélvula sana puede sumentar hasta cinco o siete veces respecto al flujo en reposo, En consecuencia, la estenosis valvular debe ser grave para causar problemas. El estrechamiento significativo del orifcio val- ‘ular aumenta la resistencia al flujo sanguineo por la valu, o que cnviert el flujo laminar suave en uno turulento menos efcaz Eo incrementa el volumen y el trabajo para el vaciamiento de la cara através de una vélvula estrocha (Ia aurfeula izquierda786 Valvas frotcas yretraidas Figura 27-17 » Enfermedad de la vaivda aéica vista desde le ‘oria, A. Estenosis de la abertira valvular. B. Vala Incompetente © insufeente que no se cierra por complet, cen el caso de la estenosis mitral yel Vien la estenosisaértica). Los intomas casi siempre aparecen en stu flujo, como el ejercicio. Una vélvula incompetente o insuficiente permite el flujo retrdgrado cuando la valvula deberfa estar cerrada; l flujo regresa hacia el VI durante la didstole cuando hay compro- ‘miso de la valvula a6rtica y durante la sistole cuando Ia afectada cs la valvula mitral Los efectos de la cardiopatia valvular en ta funcién cardiaca se deben a la alteracién del flujo sanguineo a través de la vélvula ¥ el aumento coasecuente en la demanda de trabajo al corazén, Numerosos defectos valvulares cardfaces. se caracterizan por soplos cardiacos eausados por el flujo sanguineo turbulento a jones con aumento en el ‘Aurioula ‘equirda Vania Ventriculo iquerdo Eslonosis valvular dortioa Ineutiiencia mitral Disstole stenosis mitral Incuficancia aértica UNIDAD VIII Alteraciones de la funcién cardiovascular, través de una vélvula andmala. Las alteraciones en el flujo valvular y el tamafo de las edmaras eardfacas para las valvulopatiss adrica Y mitral se ilustran en la figura 27-18, La ecooardiografa, deserita antes en este capitulo, permite visualizar el movimiento valvular y los patrones de flujo y de ciemte. La evografia Doppler en pulsos proporciona una.estimci6n Semicuantitativa 0 cualtativa de la gravedad de los gradientes ‘ransvalvulares la resin sistlica ventricular derecha y la inso- ficiencia valvular. El Doppler de flujo a color presenta un patrén visual de la velocidad del flujo en una imagen ecocardiogrtfica bidimensional o tridimensional. Esto permite demostrar la turbu lencia por las valvulas estensticas e insuicientes La ecocardiografia transesofigica con Doppler se emplea para obtener datos ecocardiogrificos cuando la transmisin super- ficial de las ondas sonoras es deficiente. Esta técnica proporciona Jmigenes mis claras y permite visualizar mejor ls vélvulas AV y Jas valvulas eardaeas protésicas Alteraciones de la valvula mitral La valvula mitral controla la direccién del flujo entre la auricula lguierda y el VI. Los mérgenes 0 cispides de las valvulas AV son mds delgados que los de las valvulas semilunares:estnfijos alos ‘musculos papilares mediante las cuerdas tendinosas, Durante gran parte de la sistole, la vlvula mitral esté sometida a la presién alta sgzenerada por cl VI que bombea sangre a la circulacién sistémica, Durante este perfodo de presion alta, las cuerdas tendinosas previe~ nen la eversion de las valvas hava la auricula izquierda Figura 27-18 + Aferaciones do la funcin hemo: lnémica que acomparian a la osteness o insutien: ia de la valvula aérica y stenosis ineufconcia dela villa mitral. Las fechas celgadasincican la dreccién del fyjo normal y las gruesas sefiaian la direccién del ‘jo anémato.