PSICOPATOLOGÍA

DINÁMICA Y
DIAGNÓSTICO
ESTRUCTURAL
Equipo docente
Dr. Sergio Espinoza Parra
«Me parece que entre mis colegas hay otro error muy difundido: el de que la técnica
para buscar las ocasiones de la enfermedad y para terminar sus manifestaciones
mediante esa exploración sería fácil y obvia. Y aún de tiempo en tiempo me entero
con asombro de que en esta o aquella división de un hospital, un joven médico
recibió de su jefe el encargo de aplicar un psicoanálisis a una histérica. Estoy
convencido de que no se dejaría en sus manos la extirpación de un tumor sin
haberse asegurado previamente de que se está familiarizado con la técnica
histológica. Espera, sin duda, que el enferme le franquee sus secretos, o busca la
curación en algún tipo de confesión o de confidencia. En efecto, el instrumento
anímico no es fácil de tocar. A raíz de esto no puedo menos que acordarme de lo
que dijo un neurótico mundialmente famoso, que por cierto jamás estuvo bajo
tratamiento médico, pues vivió sólo en la fantasía de un dramaturgo. Aludo al
Príncipe Hamlet, de Dinamarca. El Rey envía a dos cortesanos para que lo espíen, le
arranquen el secreto de su desazón. Él se defiende; aparecen unas flautas en el
escenario. Hamlet toma una y pide a uno de sus martirizadores que toque en ella; es,
dice, tan fácil como mentir. El cortesano se reúsa, pues no sabe tocar nada; y como
no puede moverlo a que haga el intento, Hamlet le espeta al fin; “¡Pues ved ahora
que indigna criatura hacéis de mi! Querrías tañerme; (…) Pretendéis arrancarme
hasta el corazón de mi secreto, extraer desde la nota más grave hasta la más
aguda de mi diapasón; y habiendo tanta música y tanta excelente voz en este
pequeño instrumento, no lográis hacerle hablar. ¡Mil diablos! ¿Pensais que soy más
fácil de pulsar que una flauta? ¡Tomadme por el instrumento que os plazca, y por
más que me saudais no sacareis de mí sonudo alguno!” (Acto III, Escena 2)».

Sobre psicoterapia, Freud, S. 1905.

(1852-1939).
 Sensibilización en salud mental

«La carta robada»

(Diciembre de 1844)

Edgar Allan Poe Jacques Lacan

(1809 – 1849) (1901 – 1981)

«El seminario sobre ‘La carta robada’».

Lacan, Jacques. Escritos 2. Siglo veintiuno
editores, México, 1989, pág. 26.
Sensibilización en salud mental

Michel Foucault
(1926 - 1984)

•  Historia de la locura en la época

clásica (1961).

•  Las palabras y las cosas (1966).

•  Enfermedad mental y personalidad

(1954).

¿Bajo qué condiciones podemos hablar de

enfermedad en el campo de lo psíquico?
 Estructuras clínicas
Psicosis Neurosis
ESCISIÓN REPRESIÓN
v  Pérdida del juicio de •  Perversión.
realidad. •  Son el negativo
v  Juicio de realidad
de la neurosis. conservado.
v  Síntomas •  Desmintió los
productivos. efectos de la v  Percepción de la
represión. realidad alterada.
•  Delirios.
•  Alucinaciones. v  Síntomas psíquicos y
físicos y deterioro de la
•  Perversión.
v  Pensamiento y función adaptativa.
conducta •  Desmentida.
desorganizado. v  Duda neurótica.

v  Certeza psicótica. v  Narcisismo secundario

(libido objetal).
v  Narcisismo primario
(libido yoica). •  L i m í t r o f e v  Neurosis histérica.
(Borderline).
v  Esquizofrenia. •  Escisión/Represión. v  Neurosis obsesiva.

v  Paranoia.
 Criterios NEUROTICO LIMITROFE PSICOTICO
Estructurales
Existe una representación del Sí Mismo y de los objetos
presentes delimitados.
Difusión de identidad: aspectos contradictorios del
Sí Mismo y de los demás.
INTEGRACIÓN
Identidad Integrada: imágenes Las representaciones del Sí
DE LA contradictorias del sí mismo y de Mismo y de los objetos están
IDENTIDAD los demás, pero con posibilidades pobremente delimitados.
comprensivas. Identidad delirante.

Represión y Defensas de Alto Nivel: Principalmente Defensas de Escisión y de Bajo

Formación Reactiva, Aislamiento,
Anulación, Racionalización,
Intelectualización.
OPERACIONES
DEFENSIVAS
Nivel: Idealización Primitiva, Identificación
Proyectiva, Negación, Omnipotencia,
Devaluación.
Las Defensas protegen al
sujeto de su desintegración y
de la fusión del Sí Mismo con
el objeto. La interpretación
conduce a la agresión.

La capacidad de prueba de realidad se haya

conservada: Existe una diferenciación entre el Sí mismo y
el mundo, de lo intrapsíquico en relación a las
percepciones de estímulos externos.
Ocurren alteraciones en relación con la realidad y
PRUEBA DE en los sentimientos de realidad.
REALIDAD Existe la capacidad de evaluar al La capacidad de prueba
Sí Mismo y a los demás en forma de la realidad se pierde.
realista y con profundidad.
Kerberg, 1987. “Trastornos Graves de la personalidad”.
 Las neurosis
Perturbación psicopatológica caracterizada por un
conjunto de síntomas físicos y psíquicos organizados
de acuerdo a distintos cuadros clínicos en los que se
DESCRIPTIVA observa un significativo deterioro de las capacidades
adaptativas y un importante monto de padecimiento
personal en ausencia de una causa orgánica
demostrable (neurosis histérica, neurosis obsesiva,
neurosis fóbica, neurosis depresiva, entre otras).

Es el resultado de la incapacidad del yo para resolver

adecuadamente los conflictos inconscientes y llevar
a cabo su labor de integración entre los impulsos
PSICODINÁMICA instintivos que provienen del ello (pulsiones), las
(Comprensiva) exigencias normativas y prohibitivas que surgen de la
internalización de los ideales sociales (Consciencia
moral, ideal del yo, del súper yo) y las presiones de la
realidad externa.
 Conflicto Psíquico
YO
Ello Súper Yo
v  Ideal del Yo.
v  Pulsiones sexuales.
v  Principios éticos y morales
v  Determinantes (Consciencia moral).
filogenéticos.
DEFENSAS v  Universo simbólico
v  Naturaleza. (lenguaje).
Represión
v  Principio de placer. Sublimación v  Cultura, sistema de
Racionalización valores, mundo social.
v  Inconsciente. Negación
Formación reactiva v  Principio de realidad.
v  Procesos primarios. Aislamiento
Proyección
v  Educación (Ley, orden,
Identificación
v  Ganancia de placer Regresión Dios).
inmediata. Disociación
Escisión v  Postergación del placer.
Etiología mixta de las perturbaciones neuróticas

Factores históricos
o situacionales

Factores PSICOPATOLOGÍA
constitucionales
(Pulsiones híper intensas)

Nivel de evolución
del Yo
(Defensas)
La formación de síntomas y el beneficio neurótico
•  Los síntomas neuróticos son producidos por el Yo y surgen como
consecuencia de su incapacidad para mediar entre las exigencias del
ello y las restricciones del súper yo en su intento por adaptarse a la
realidad objetiva.

•  En su intento por realizar su labor mediadora, y como consecuencia de la

situación de conflicto, el Yo pone en marcha una serie de mecanismos
de defensa que determinan el tipo de síntoma neurótico que se
producirán y, por lo tanto, la neurosis de la que se trata.

•  El tipo de neurosis depende de la técnica defensiva de la que se sirve el

yo para resolver el conflicto psíquico a la base.

•  El síntoma neurótico implica un compromiso doble:

1.  Gratificar las pulsiones del ello: Representa una reivindicación de sus
exigencias y necesidades, le permite expresarse (de un modo inadecuado,
pero eficaz).

2.  Rechazarlas y sancionarlas de acuerdo a las restricciones del súper yo: Le

permite al sujeto liberarse en parte del sentimiento de culpa producido por
el beneficio anterior.
 Beneficio primario y secundario del síntoma neurótico

Corresponde a la satisfacción parcial de los impulsos

BENEFICIO reprimidos a través del síntoma, ya sea que estos se
PRIMARIO dirijan hacia el mundo exterior o hacia sí mismo.

Es el provecho material que el neurótico, como

cualquier otro tipo de enfermo, puede obtener de su
enfermedad.
BENEFICIO
SECUNDARIO El histérico, por ejemplo, puede lograr cierto grado de
sumisión y complacencia por parte de los demás, ante la
amenaza de un empeoramiento de sus síntomas, o
consigue cuidados especiales, o alcanza la no
obligatoriedad del trabajo, etc.

El Yo se esfuerza por asimilar sus

síntomas como una parte central de
BENEFICIO su personalidad de manera de
NARCISISTA reivindicar a su organización la parte
regresiva y primitiva de sí mismo.
Identificación con el síntoma.
El Yo es un síntoma.
 Personalidad histérica
•  Egocentrismo emocional (Infantilismo).
•  Necesidad de cautivar la atención y admiración de los demás.
•  Teatralidad, dramatismo.
•  Sustitución de la realidad por la fantasía.
•  Alta sugestionabilidad (hipnosis).
•  Tendencia a la imitación (Identificación superficial/Contagio psíquico).
•  Experiencia afectiva híper intensa, pero con escasa profundidad.
•  Inconstancia en las relaciones y tareas.
•  Baja tolerancia a la frustración.
•  Mal manejo de los impulsos (agresivos y sexuales).
•  Expresión conductual (no verbal) de conflictos (acting-out o Paso al acto).
•  Inestabilidad emocional y afectiva (amor/odio; idealización/devaluación).
•  Aparente actitud de dependencia: Discurso del amo y el esclavo (Necesita
un amo a quien mandar / un esclavo a quien obedecer).
•  Dificultades para establecer vínculos afectivos profundos, duraderos y
estables.
•  Alta erotización de las relaciones interpersonales.
•  Estilo de relación narcisista: amor imposible/Prohibido (Seducción y rechazo).
•  Deseo de deseo (castración).
•  Identidad de género.
•  Componente homosexual de la histeria masculina y femenina.
 Psicología de la histeria
v  Conflicto edípico (impulsos incestuosos).

v  Regresión.

v  Fijación a la etapa genital del desarrollo psicosexual y conflictos edípicos.

v  Represión.

v  El síntoma conversivo representa siempre una sustitución de la gratificación

pulsional.

v  El síntoma histérico es la expresión desfigurada del impulso sexual por efecto

de la represión. Por esta razón la gratificación, la gratificación sustitutiva no es
sentida como placer sino como sufrimiento físico y psíquico.

v  Tendencia a fenómenos Disociativos.

v  La neurosis histérica puede agruparse en dos categorías:

1.  Histeria de Conversión.

2.  Histeria de Disociación.
 Histeria de Conversión

•  Denominamos “conversión” a un proceso inconsciente a través del cual

determinados conflictos psíquicos alcanzan una simbólica expresión corporal
o física.

•  Los impulsos reprimidos son transmutados en síntomas motores, sensoriales y

neurovegetativas, en un “lenguaje del cuerpo” donde lo central es la
alteración de la función del órgano con indemnidad somática.

•  Por lo tanto, los síntomas de la histeria de conversión son predominantemente

somáticos y pueden ser divididos en paroxísticos (o agudos) y permanentes (o
crónicos).

1.  Síntomas paroxísticos (o agudos): Crisis psicomotora, ataques de ira,

agresividad o llanto, afecciones cardíacas, desmayos, alteraciones de
consciencia.

3.  Síntomas permanentes (o crónicos):

•  Trastornos motores: Contracturas, parálisis.
•  Trastornos sensitivos: Anestesias, parestesias e hipertesias.
 Histeria de Disociación
v  Entendemos por disociación a la separación o división de un elemento o proceso
psíquico respecto de la experiencia psicológica global.

v  Se produce el aislamiento de una idea, impulso, función, comportamiento o

conocimiento del yo o del mundo, de manera que la síntesis e integración de la
personalidad queda fracturada.

v  La función del yo es básicamente una función de integración. Por lo tanto la histeria de

disociación constituye un fracaso del yo en su función más relevante.

v  La psicosis es el resultado de la desintegración del yo (escisión).

v  Existen diversos tipos de disociación histérica:

1.  Disociación fragmentaria: Un fragmento sistemático de la vida psíquica es separado del resto
de la personalidad (Despersonalización, amnesia histérica).
2.  Disociación simultanea: Una o más funciones psíquicas actúa con independencia del resto
de la vida psíquica (disociación ideo-afectiva; disociación ideo-motriz).
3.  Disociación alterante: Dos fragmentos de la personalidad se alternan en el control de la vida
psíquica y se desconocen mutuamente (sonambulismo, fugas, doble personalidad).
4.  Estados disociativos de trance: Se caracteriza por una falta de respuesta a los estímulos
ambientales y un profundo ensimismamiento (estados crepusculares, estupor psicógeno,
ausentismo psíquico).
5.  Disociación hipnótica: Alteración inducida del estado de consciencia a través de la sugestión
(estados de trance, sumisión y obediencia ciega).
 Defensas histéricas
v Regresión.
Un retorno a formas anteriores del funcionamiento psíquico, la regresión se puede
comprender dentro del marco de la psicología evolutiva como un  paso atrás en el
desarrollo. Ejemplo:  una persona adulta que vive un divorcio y empieza a
comportarse como un adolescente (saliendo de fiesta, tomando alcohol en exceso,
teniendo una conducta sexual inmadura).

v Identificación.
Proceso por el cual un individuo toma para sí una características o atributo de otro u
otros volviéndose semejante a ese otro en su totalidad o en alguna de sus partes
(Identificación primaria, secundaria y terciaria).

v Conversión.
Consiste en una transposición de un conflicto psíquico y una tentativa de resolución
del mismo en síntomas somáticos, motores (por ejemplo, parálisis) o sensitivos (por
ejemplo, anestesias o dolores localizados). Se trata de una alteración funcional
porque afecta el funcionamiento de un órgano o sistema orgánico en indemnidad
del órgano involucrado, es decir; sin un correlato médico demostrable.
 Neurosis Obsesivo-Compulsiva

v Se caracteriza por la presencia de ideas, sentimientos e

impulsos no deseados conscientemente por el sujeto y
que, pese a los esfuerzos de éste, se imponen de manera
intrusiva en su mente, lo que se traduce en malestar
subjetivo y ansiedad.

v Estos fenómenos dan lugar a actos, igualmente no

deseados e intrusivos, que se llaman “actos compulsivos”.

v La persona reconoce estas ideas e impulsos como

patológicos, los experimenta como ajenos a su
personalidad, se avergüenza de ellos, los oculta de los
demás y lucha inútilmente contra ellos.
 Obsesiones
Una obsesión puede ser definida como un pensamiento, idea o recuerdo no
deseado que se introduce imperativamente en la consciencia y moviliza un alto
monto emocional.

Los pensamientos obsesivos pueden ser dudas, temores, prohibiciones,

cavilaciones, etc.

1.  Obsesiones ideativas: Son ideas que pueden referirse a personas, símbolos,
conceptos pseudo filosóficos, dudas interminables, escrúpulos religiosos o
morales, etc. Preguntas tales como: ¿Por qué existo?, ¿Por qué existe el mal
en el mundo?. ¿Qué es la muerte?, etc.

2.  Obsesiones fóbicas: Se le teme a una idea, pensamiento, recuerdo o

posibilidad (contraer una enfermedad, ser víctima de un asalto, ser objeto
de una traición o engaño amoroso, etc.).

3.  Obsesiones impulsivas: Ideas o pensamientos en torno a realizar un acto

agresivo o sexual hacia otros o hacia sí mismo (dañar a alguien querido,
matar a los padres o a los hijos, tocar o comer cosas repugnantes, mantener
relaciones sexuales incestuosas o con figuras sagradas o religiosas, insultar a
una persona hacia la que se siente respeto, arrojarse por la ventana,
empujar a alguien a las líneas del metro.
 Compulsiones

v Una compulsión es un impulso intrusivo, repetitivo e indeseado que

mueve al sujeto a realizar un acto o serie de actos cuya finalidad es
la de conjurar la ansiedad producida por las obsesiones.

v Muchas veces se presentan como rituales que se realizan de manera

minuciosa, estereotipada y rígida y que adquieren para el paciente
el carácter de ceremoniales mágicos (Lavado de manos, ropas o
utensilios; verificación “sagrada” de que las puertas, llaves del gas,
alarmas o seguros estén bien puestos o cerrados.

v El comportamiento compulsivo se acompaña del “sentimiento de

incompletud” que lleva a la persona a experimentar el sentimiento de
que las cosas que realiza nunca llegan a estar lo suficientemente bien
hechas o terminadas.

v Todo eso limita gravemente las capacidades adaptativas del sujeto y

deterioran todas las áreas de su vida (familiar, laboral, social).
 Personalidad obsesiva

•  Preocupación por el orden, la limpieza, la prudencia, la puntualidad y

las convenciones sociales en general.
•  Gran preocupación por el control de sí mismos y su entorno
inmediato.
•  Muy normativos, estructurados, formales.
•  La presencia de una duda constante se traduce en inhibición y
dificultades para tomar decisiones.
•  Tienden a establecer rutinas sistemáticas y estrictas en todos los
ámbitos de la vida.
•  Ambivalencia emocional y afectiva (agresividad pasiva o
encubierta).
•  Preocupación por los detalles, seriedad, parsimonia, constancia,
precisión.
•  Avaricia, actitud de ahorro, tacañería.
•  Moralista, preocupaciones éticas, valóricas o religiosas.
 Psicología de la neurosis obsesiva
v  Conflicto edípico asociado a una relación ambivalente (amor-odio) hacia figura
paterna. Esto explicaría la preocupación por las normas, la moral y las convenciones
sociales, así como la ambivalencia hacia las figuras de autoridad.

v  Regresión a la fase sádico-anal (segundo y tercer año de vida). Da lugar a las

siguientes estructuras:
1.  Intensificación de las tendencias agresivas: Agresividad encubierta contra los demás y contra sí mismo
(Conductas auto punitivas, sentimientos de culpa, ansiedad por haber dicho o hecho algo indebido,
fantasías sádicas y masoquistas).
2.  Ambivalencia emocional y afectiva: Consiste en la coexistencia simultanea de amor y odio hacia el
objeto. Es de origen edípico (Ternura/Destrucción; Obediencia/Testarudez; Veneración/Blasfemia;
Atracción/rechazo, etc.).
3.  Súper yo exacerbado (Hipertrofia moral): Existe un súper yo hipertrófico que opera con un fuerte sadismo
dirigido al yo. La idea de Dios: Ley del Talión o Mosaica. Lo prohibido y el deseo, sentimiento de culpa,
neurosis obsesivas y práctica religiosa.
4.  Pensamiento mágico (Omnipotencia del pensamiento): La regresión del yo a la fase sádico anal da lugar a
la aparición de un tipo de pensamiento propio de las primeras fases del desarrollo que podemos denominar
“Mágico-omnipotente”. La persona siente que el sólo hecho de pensar en algún suceso es suficiente para
su realización. Esto hace que la persona experimente temor a sus pensamientos y deba emprender
acciones para anular sus efectos. Pero las acciones que emprende también son acciones mágicas que
adquieren el carácter de mandato divino y se expresan a través de actos rituales. (“Si pisas la juntura de las
baldosas tu padre morirá”, por lo tanto “Debes andar sin pisar la juntura de las baldosas para que no se
cumpla tu deseo de que tu padre muera”. Aunque desde el punto de vista lógico-racional el pisar o no
pisar las junturas de las baldosas no tiene ninguna relación con la muerte o sobrevivencia del padre, este
pensamiento se impone como un imperativo ineludible. Este tipo de pensamiento es una forma primitiva del
funcionamiento mental tanto filogenética como ontogenéticamente y se encuentra presente, además de
la neurosis obsesiva, en los pueblos primitivos, en los juegos infantiles y en la superstición. (Procesos
primarios).
5.  Carácter anal.
 Defensas obsesivas
v  Formación reactiva.

Consiste en la tendencia a realizar conductas que son exactamente opuestas a los impulsos originales.
Así, la preocupación por la moral o la obediencia (por ejemplo) surgen como formaciones reactivas
de impulsos sádicos y destructivos. Ahí entonces la ambivalencia (sumisión/terquedad; zalamería/
descalificación que le da contenido a las ideas obsesivas y conductas compulsivas).

v  Aislamiento.

Este mecanismo consiste en separar la representación de su afecto ligado de manera que dicha
representación puede permanecer en la consciencia, pero si que se la reconozca como propia, por
ejemplo; la idea de matar a un ser querido.

v  Anulación.

Consiste en deshacer psíquicamente los efecto de un deseo o impulso que resulta incompatible con
las exigencias morales a través de la ejecución de otros actos destinados a contrarrestar mágicamente
a los primeros. Este mecanismo de defensa es el que permite explicar la importancia central de los
actos compulsivos dentro de la fenomenología de la neurosis obsesiva. En la base de la ansiedad que
obliga al paciente a realizar el acto compulsivo está la convicción de que si no realiza el
comportamiento anulatorio, la fuerza de su deseo se hará realidad. Pensamiento mágico- Psicología
de la superstición.

Ejemplo: El lavado compulsivo se siente necesario como una manera de anular las acciones “sucias” ,
ya sean éstas reales o imaginarias . La suciedad se refiere por lo general a una suciedad moral y no
física (masturbación, violencia).
Los aportes de Otto Kernberg al diagnóstico estructural

v  Su propuesta parte de la observación de ciertas operaciones

defensivas en pacientes que padecen desórdenes
caracterológicos graves y los así llamados estados
"fronterizos".

1.  Descontrol severo de impulsos.

2.  Acting-out o “paso al acto”.
3.  Descontrol selectivo de impulsos.
4.  Departamentalización de la consciencia.
5.  Predominio de mecanismos de escisión.
6.  Idealización y devaluación primitiva.
7.  Manifestaciones transferenciales contradictorias.
8.  Tratamiento combinado de psicoterapia, terapia
farmacológica, apoyo y compromiso familiar y redes de
apoyo social.
9.  Evolución crónica, pero sin productividad psicótica.
10.  Pronóstico reservado.
Trastorno de la personalidad Borderline o Limítrofe
v  Epidemiología: Se presenta aproximadamente en el 20% de la población que
presenta algún tipo de diagnóstico psiquiátrico. Es tres veces más frecuente en
mujeres que en hombres.

v  Etiología:

•  Factores biogenéticos: Existe un lazo genético entre la personalidad

borderline y los Trastornos Afectivos. Se ha observado que el PB es más
prevalente en los familiares de los pacientes con trastornos afectivos que en
familiares de otros pacientes con esquizofrenia u otros trastornos psiquiátricos.

•  Varios estudios demuestran la presencia de Trastornos Afectivos mayores en el

50% de los pacientes que cumplen con los criterios de PB.

•  Existe una alta correlación entre pacientes con TPB y disfunciones cerebrales
de tipo orgánico. El 60 % de los pacientes con PB presentó alteraciones en la
batería de pruebas de Luria-Nebraska.

•  Factores psicodinámicos: Este trastorno puede ser entendido en términos de

la relación significativa de un individuo hacia un objeto primario importante.

•  La conducta regresiva y el tipo característico de organización psíquica regido

por la escisión, sería un intento por parte del paciente para propiciarse la
disponibilidad emocional y física de ese objeto primario.
Trastorno de la personalidad Borderline o Limítrofe

v Características clínicas:

•  Es frecuentemente dramático: Con frecuencia el paciente

acude en busca de ayuda a un servicio de urgencia debido
a las ideas o intentos de suicidio, a las conductas de
automutilación, o a causa del abuso de sustancias.

•  En términos generales presentan:

ü  D i f i c u l t a d e n l a m o d u l a c i ó n d e l o s a f e c t o s .
Particularmente la rabia hacia el mundo y hacia sí mismo.
ü  Inestabilidad en los aspectos fundamentales de la propia
identidad personal.
ü  Abuso de múltiples drogas.
ü  Conductas impulsivas orientadas a la acción.
ü  Actitud Suicida-manipulativa.
ü  Alteraciones perceptivas.
Trastorno de la personalidad Borderline o Limítrofe

v Tratamiento:

•  El primer principio en el abordaje terapéutico del paciente

con TPB es el de la psicoterapia individual como modo de
intervención primaria.

•  El uso de medicamentos, cuando está indicado, debe ser

siempre considerado en el contexto de una alianza
psicoterapéutica previa.

•  El resultado satisfactorio se caracteriza por la capacidad del

paciente de establecer relaciones interpersonales más
estables.

•  Aun después de un tratamiento con buenos resultados, el

sujeto casi nunca alcanza una organización neurótica.
 Criterios NEUROTICO LIMITROFE PSICOTICO
Estructurales
Existe una representación del Sí Mismo y de los objetos
presentes delimitados.
Difusión de identidad: aspectos contradictorios del
Sí Mismo y de los demás.
INTEGRACIÓN
Identidad Integrada: imágenes Las representaciones del Sí
DE LA contradictorias del sí mismo y de Mismo y de los objetos están
IDENTIDAD los demás, pero con posibilidades pobremente delimitados.
comprensivas. Identidad delirante.

Represión y Defensas de Alto Nivel: Principalmente Defensas de Escisión y de Bajo

Formación Reactiva, Aislamiento,
Anulación, Racionalización,
Intelectualización.
OPERACIONES
DEFENSIVAS
Nivel: Idealización Primitiva, Identificación
Proyectiva, Negación, Omnipotencia,
Devaluación.
Las Defensas protegen al
sujeto de su desintegración y
de la fusión del Sí Mismo con
el objeto. La interpretación
conduce a la agresión.

La capacidad de prueba de realidad se haya

conservada: Existe una diferenciación entre el Sí mismo y
el mundo, de lo intrapsíquico en relación a las
percepciones de estímulos externos.
Ocurren alteraciones en relación con la realidad y
PRUEBA DE en los sentimientos de realidad.
REALIDAD Existe la capacidad de evaluar al La capacidad de prueba
Sí Mismo y a los demás en forma de la realidad se pierde.
realista y con profundidad.
Kerberg, 1987. “Trastornos Graves de la personalidad”.
Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales
 DSM

Rasgo Trastorno
Son patrones persistentes Se habla de Trastorno de
en la forma de percibir, la Personalidad sólo
relacionarse, de pensar cuando los rasgos de
acerca de uno mismo y personalidad son
del ambiente que lo inflexibles, persistentes,
rodea. mal adaptados.

Son exhibidos en un Causan un déficit

amplio espectro de significativo en el
importantes contextos funcionamiento social,
personales y sociales. laboral y personal.
 Criterios de Normalidad v/s Anormalidad
CRITERIO ESTADÍSTICO
•  La Normalidad Estadística puede ser definida
como el predominio de una tendencia
central.
•  Identifica Norma y Frecuencia: Lo normal
como lo más frecuente.
CRITERIO IDEAL
•  La Normalidad Social (o Ideal) se define
como aquello que los valores sociales en el
momento presente y en una cultura
concreta ven como aceptable o deseable.

•  Sin embargo, la atribución de normalidad a •  En este caso la diferencia entre Normalidad

un fenómeno basándose sólo en la y Anormalidad es de carácter cualitativo y
frecuencia del mismo no se ajusta a la no cuantitativa como en el caso anterior.
realidad clínica por varias razones:

-  No permite por sí sola una delimitación

clara de la frontera entre lo fisiológico y
lo psicopatológico.

-  Existen procesos patológicos que son

normales desde el punto de vista
estadístico. Por ej. las caries dentales.
-  La normalidad estadística varía según
la etapa histórica y la localización
geográfica.
-  Existen muchos procesos raros o
anormales en términos de frecuencia y
no por ello deben ser considerados
patológicos.
 El vivenciar neurótico

EGOSINTÓNICO EGODISTÓNICO

La egodistonía se refiere al
La egosintonía se refiere al
grado en que un síntoma o
grado en que un síntoma o
rasgo de personalidad es
rasgo de personalidad es
reconocido por el individuo
reconocido por el individuo
como inaceptable e
como apropiado y
indeseable y es vivido como
deseable.
ajeno.
Eje central de la taxonomía psiquiátrica

NEURÓTICO
•  No existe una base orgánica
demostrable.
•  El paciente posee un nivel adecuado
de conciencia de enfermedad y un
juicio de realidad conservado.
•  El paciente no confunde sus
experiencias subjetivas patológicas y
sus fantasías con la realidad externa.
•  Dentro de esta agrupación se incluye
una serie heterogénea de trastornos
como la histeria, la hipocondría, los
trastornos angustiosos, el trastorno
obsesivo-compulsivo y algunas formas
de depresión.
PSICÓTICO
•  Una alteración grave del juicio de
realidad con la creación de
marcos de referencia irreales.
•  Se impone una apreciación
errónea de las propias
percepciones y del curso normal
del pensamiento.
•  La presencia de delirios y
alucinaciones.
 Descripción general DSM
v  Los criterios diagnósticos incluidos en este manual corresponden a una
descripción específica de cada trastorno mental que pretende dar un
ordenamiento universal y objetivo para establecer las directrices
esenciales para el diagnóstico de psicopatologías.

v  Su uso pretende incrementar el entendimiento entre los clínicos e

investigadores. Sin embargo, la correcta aplicación de estos criterios
requiere de un entrenamiento especial que proporcione conocimientos
y habilidades clínicas específicas.

v  Estos criterios diagnósticos y la clasificación de los trastornos mentales

pretenden reflejar el consenso a partir de los conocimientos actuales en
este campo, pero no incluyen todas las situaciones que pueden ser
objeto de tratamiento o de investigación.

v  El propósito fundamental del DSM es proporcionar descripciones claras

de las distintas categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los
investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información
y tratar los distintos trastornos mentales.
 Evaluación multiaxial
v  Un sistema de evaluación multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada
uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar
al clínico en el planteamiento del tratamiento y en la predicción de los
resultados.

v  Facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos

mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y
ambientales, y del nivel de actividad, que podrían pasar inadvertidos si el
objetivo de la evaluación se centra solamente en el simple problema objeto de
la consulta.

v  Proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información

clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la
heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico.

v  Promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en el ejercicio de la clínica, la

enseñanza y la investigación.

v  En la clasificación multiaxial del DSM-IV se incluyen cinco ejes:

 
Eje I : Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II : Trastornos de la personalidad y Retardo Mental.
Eje III : Enfermedades médicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V : Evaluación de la actividad global.
 Eje I

Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser

objeto de atención clínica.

v  Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación

excepto los Trastornos de la Personalidad y el Retraso Mental
que se incluyen en el Eje II.

v  Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje I, deben

registrarse todos ellos. En tal caso, primero debe indicarse el
trastorno principal o el motivo de consulta.
 Eje II
Trastorno de la Personalidad y Retardo Mental.
v  Incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental.

v  También se usa para hacer describir los mecanismos de defensa y

características desadaptativas de la personalidad.

v  Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un

eje separado asegura que se tomará en consideración la posible
presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental,
anomalías estas que podrían pasar inadvertidas cuando sólo se presta
atención directa y exclusiva a los trastornos del Eje I, habitualmente
más floridos y notorios.

v  También puede utilizarse para indicar ciertas características

desadaptativas de personalidad que no cumplen con los criterios
mínimos necesarios para constituir un trastorno de la personalidad.
También puede indicarse en el Eje II el uso habitual de mecanismos de
defensa desadaptativos.
 Eje II (DSM 5)

Grupo I Grupo II Grupo III

(Peculiar) (Dramático) (Ansioso)
• Paranoide. • Antisocial. • Evasiva.
• Esquizoide. • Límite. • Dependiente.
• Esquizotípico. • Histriónico. • Obsesivo-
• Narcisista. Complusivo.

 
1.  Trastornos que se manifiestan por conductas peculiares o excéntricas, como los
Trastornos de la Personalidad Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico.

2.  Trastornos que se manifiestan por síntomas dramáticos emocionales, como los
Trastornos de la Personalidad histriónicos, narcisista, antisocial y Borderline.

3.  Trastornos que se manifiestan por angustia o miedo, como los Trastornos de la
Personalidad evitativos, dependiente, compulsivo y pasivo-agresivo.
 Trastorno general de la personalidad
A.  Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de
las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de los
ámbitos siguientes:

1.  Cognición (es decir, maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras
personas y a los acontecimientos).
2.  Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la repuesta
emocional).
3.  Funcionamiento interpersonal.
4.  Control de los impulsos.

C.  El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones personales
y sociales.

D.  El patrón perdurable causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.

E.  El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se puede remontar al menos a la

adolescencia o a las primeras etapas de la edad adulta.

F.  El patrón perdurable no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro
trastorno mental.

G.  El patrón perdurable no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento.
 Trastorno de la personalidad paranoide. 301.0 (F60.0)
A.  Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus
motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas
de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por
cuatro (o más) de los hechos siguientes:
1.  Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o
decepcionan al individuo.
2.  Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los
amigos o colegas.
3.  Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la
información se utilice maliciosamente en su contra.
4.  Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o
actos sin malicia.
5.  Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires).
6.  Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los
demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar.
7.  Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la
pareja.

C.  No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno

bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno
psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección
médica.
 Trastorno de la personalidad esquizoide. 301.20 (F60.1)

Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de

expresión de las emociones en contextos interpersonales, que comienza en las
primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se
manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes:

1.  No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de

una familia.
2.  Casi siempre elige actividades solitarias.
3.  Muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra
persona.
4.  Disfruta con pocas o con ninguna actividad.
5.  No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer
grado.
6.  Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás.
7.  Se muestra emocionalmente frío, con desapego o con afectividad
plana.
8.  No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un
trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas,
otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro del autismo, y no se
puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.
 Trastorno de la personalidad Esquizotípica. 301.22 (F21).

A.  Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un

malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas así como por distorsiones
cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras
etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por
cinco (o más) de los hechos siguientes:

1.  Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).

2.  Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y
que no concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en
la clarividencia, la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías
o preocupaciones extravagantes).
3.  Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.
4.  Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico,
superelaborado o estereotipado).
5.  Suspicacia o ideas paranoides.
6.  Afecto inapropiado o limitado.
7.  Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
8.  No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
9.  Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse
a miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo.

C.  No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un

trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del
espectro del autismo.
 Trastorno de la personalidad antisocial. 301.7 (F60.2).
A.  Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se
produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los hechos
siguientes:

1.  Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales,

que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
2.  Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa
para provecho o placer personal.
3.  Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
4.  Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas
repetidas.
5.  Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
6.  Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de
mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones
económicas.
7.  Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización
del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.

C.  El individuo tiene como mínimo 18 años.

D.  Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de

los 15 años.

E.  El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la

esquizofrenia o de un trastorno bipolar.
 Trastorno de la personalidad límite. 301.83 (F60.3).
Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen
y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la
edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o
más) de los hechos
siguientes:

1.  Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
2.  Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una
alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3.  Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del
sentido del yo.
4.  Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo,
drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
5.  Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de
automutilación.
6.  Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas
y, rara vez, más de unos días).
7.  Sensación crónica de vacío.
8.  Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente
de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9.  Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
 Trastorno de la personalidad histriónica. 301.50 (F60.4).

Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención,

que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente
en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
siguientes:

1.  Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de

atención.
2.  La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un
comportamiento sexualmente seductor o provocativo inapropiado.
3.  Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones.
4.  Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención.
5.  Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones
y que carece de detalles.
6.  Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la
emoción.
7.  Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por los demás o por
las circunstancias).
8.  Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en
realidad.
 Trastorno de la personalidad narcisista. 301.81 (F60.81).

Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento),

necesidad de admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras
etapas de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, y que se
manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1.  Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y talentos,
espera ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).
2.  Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.
3.  Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.
4.  Tiene una necesidad excesiva de admiración.
5.  Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de
tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus
expectativas).
6.  Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para
sus propios fines).
7.  Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los
sentimientos y necesidades de los demás.
8.  Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.
9.  Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.
 Trastorno de la personalidad evasiva. 301.82 (F60.6).

Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e

hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras
etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se
manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes:

1.  Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal

significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
2.  Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás a no ser
que esté seguro de ser apreciado.
3.  Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo
avergüencen o ridiculicen.
4.  Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
5.  Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al
sentimiento de falta de adaptación.
6.  Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal
o inferior a los demás.
7.  Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a
implicarse en nuevas actividades porque le pueden resultar
embarazosas.
 Trastorno de la personalidad dependiente. 301.6 (F60.7).

Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un

comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que
comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos
contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1.  Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilización excesiva

de otras personas.
2.  Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los
ámbitos importantes de su vida.
3.  Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder
su apoyo o aprobación. (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.)
4.  Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la
falta de confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de motivación
o energía).
5.  Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el
punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.
6.  Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser
incapaz de cuidarse a sí mismo.
7.  Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para
que le cuiden y apoyen.
8.  Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga
que cuidar de sí mismo.
Trastorno de la personalidad Obsesiva-Compulsiva. 301.4 (F60.5).

Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control

mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que
comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos
contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:

1.  Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los
programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad.
2.  Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p. ej., es
incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares
demasiado estrictos).
3.  Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las
actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad
económica manifiesta).
4.  Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética
o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa).
5.  Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un
valor sentimental.
6.  Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7.  Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se
ha de acumular para catástrofes futuras.
8.  Muestra rigidez y obstinación.
 Eje III
Enfermedades médicas
v Incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje
del trastorno mental del sujeto.

v Las enfermedades médicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diversas maneras. En algunos
casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o
empeoramiento de síntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto, tienen un correlato
fisiológico fundamental.

v Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el
Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica, y esa enfermedad debe registrarse
tanto en el Eje I como en el Eje III. Por ejemplo cuando un hipotiroidismo es causa directa de síntomas depresivos,
su designación en el Eje I debe estipular: “Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas
depresivos”, y luego se hace constar de nuevo el hipotiroidismo en el Eje III.

v Cuando la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales esté insuficientemente
probada para garantizar un diagnóstico en el Eje I de trastorno mental debido a enfermedad médica., debe
codificarse en el Eje I el trastorno mental correspondiente (Por ejemplo; “Trastorno depresivo mayor”), y la
enfermedad médica sólo se codificará en el Eje III.

v Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades médicas en el Eje III a causa de su importancia
para la comprensión general o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno mental. Un trastorno del Eje I puede
ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del Eje III. Por ejemplo; La presencia de un trastorno
adaptativo mixto con estado de ánimo depresivo como consecuencia de un diagnóstico de cáncer.

v Algunas enfermedades médicas pueden no estar relacionadas directamente con el origen o causa del trastorno
mental, ni fisiológica ni psicológicamente, pero pueden tener implicancias importantes para su pronóstico y
tratamiento. Por ejemplo; un diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayo, en el Eje I y en el Eje III, un diagnóstico de
Arritmia. En tal caso, la elección de farmacoterapia está influida por la enfermedad médica diagnosticada en el
Eje III.
 Eje IV
Problemas psicosociales y ambientales
v En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que puedan
afectar al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales /Ejes I
y II).

v Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo,

una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una
insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema
relacionado con el contexto en el que se han desarrollado las alteraciones
experimentadas por la persona.

v Además de desempeñar un papel en el inicio o exacerbación de un trastorno

mental, los problemas psicosociales también pueden aparecer como consecuencia
de la psicopatología, o pueden constituir problemas que deben tomarse en
consideración en el planeamiento de la intervención terapéutica general.

v Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales múltiples, el

clínico debe tomar nota de todos aquellos que juzgue más relevantes por su relación
con el cuadro psicopatológico.

v En la práctica, la mayor parte de los problemas psicosociales y ambientales se

indicarán en el Eje IV. Sin embargo, cuando un problema psicosocial o ambiental
constituya el centro de la atención clínica, se hará constar también en el Eje I, junto
con el cuadro psicopatológico en cuestión.
 Eje IV
Los problemas psicosociales y ambientales se han agrupado en las
siguientes categorías:
 
1.  Problemas relativos al grupo primario de apoyo: Por ejemplo, el fallecimiento de algún
miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación o
abandono de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico,
sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflicto entre
hermanos, nacimiento de un nuevo hermano, etc.
2.  Problemas relativos al ambiente social: Por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un amigo,
apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminación,
desadaptación social relativa a las distintas etapas del ciclo vital como la jubilación o el inicio
de la vida laboral.
3.  Problemas relativos a la enseñanza: Por ejemplo analfabetismo, problemas académicos,
conflicto con el profesor o los compañeros de clases, ambiente escolar inadecuado, conflictos
con el sistema educacional en su conjunto.
4.  Problemas laborales: Por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida desempleo, trabajo
estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflictos
con el jefe o los compañeros de trabajo.
5.  Problemas de vivienda: Por ejemplo falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad
insaludable, conflictos con vecinos y propietarios, hacinamiento, etc.
6.  Problemas económicos: Por ejemplo, pobreza extrema.
7.  Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: Por ejemplo, servicios médicos
inadecuados, falta de transporte hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.
8.  Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: Por ejemplo, arrestos,
encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal, etc.
9.  Otros problemas psicosociales y ambientales: Por ejemplo, exposición a desastres, guerras,
atentados terroristas u otras hostilidades.
 Eje V

Evaluación de la actividad global

v  El Eje V incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de

actividad del sujeto.

v  Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su

impacto y eficacia relativa, así como para ponderar su eventual
evolución.

v  En la mayoría de los casos la evaluación de la actividad global

del paciente debe referirse al período actual, es decir a cómo se
puede considerar su desempeño en las áreas de actividad
psicosocial, social y laboral.
 REFLEXIONES

LA NEUROSIS NO ES UNA ENFERMEDAD

es una concentración de energía psíquica

que debemos saber aprovechar.
Un neurótico bien administrado
rinde el doble o el triple que un sujeto normal.
Tomen el caso de Napoleón Bonaparte
de don Miguel de Cervantes Saavedra
de don Alonso de Ercilla y Zúñiga
de Cristóbal Colón
del portugués Hernando de Magallanes
el primero que dio la vuelta al mundo
y de tantos otros genios inconmensurables.
Quién va a poner en duda
la grandeza de todos estos hombres
y sin embargo todos eran neuróticos.

(Nicanor Parra, Discurso Premio Cervantes. Madrid, 2011).

 WALKING AROUND

Sucede que me canso de ser hombre.

Sucede que entro en las sastrerías y en los cines
marchito, impenetrable, como un cisne de fieltro
navegando en un agua de origen y ceniza.

El olor de las peluquerías me hace llorar a gritos.

Sólo quiero un descanso de piedras o de lana,
sólo quiero no ver establecimientos ni jardines,
ni mercaderías, ni anteojos, ni ascensores.

Sucede que me canso de mis pies y mis uñas

y mi pelo y mi sombra.
Sucede que me canso de ser hombre.

Sin embargo sería delicioso

asustar a  un notario con un lirio cortado
o dar muerte a una monja con un golpe de oreja.
Sería bello
ir por las calles con un cuchillo verde
y dando gritos hasta morir de frío.
 WALKING AROUND

No quiero seguir siendo raíz en las tinieblas,

vacilante, extendido, tiritando de sueño,
hacia abajo, en las tripas mojadas de la tierra,
absorbiendo y pensando, comiendo cada día.

No quiero para mí tantas desgracias.

No quiero continuar de raíz y de tumba,
de subterráneo solo, de bodega con muertos
ateridos, muriéndome de pena.

Por eso el día lunes arde como el petróleo

cuando me ve llegar con mi cara de cárcel,
y aúlla en su transcurso como una rueda herida,
y da pasos de sangre caliente hacia la noche.

Y me empuja a ciertos rincones, a ciertas casas húmedas,

a hospitales donde los huesos salen por la ventana,
a ciertas zapaterías con olor a vinagre,
a calles espantosas como grietas.
 WALKING AROUND

Hay pájaros de color de azufre y horribles intestinos

colgando de las puertas de las casas que odio,
hay dentaduras olvidadas en una cafetera,
hay espejos
que debieran haber llorado de vergüenza y espanto, 
hay paraguas en todas partes, y venenos, y ombligos.

Yo paseo con calma, con ojos, con zapatos,

con furia, con olvido,
paso, cruzo oficinas y tiendas de ortopedia,
y patios donde hay ropas colgadas de un alambre:
calzoncillos, toallas y camisas que lloran
lentas lágrimas sucias.

(Pablo Neruda, 1935. “Residencia en la tierra”).

 Psicopatología dinámica

Muchas gracias
Profesor:
Dr. Sergio Espinoza Parra
sergioespinozaparra@gmail.com