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AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 03 Jun 2022 08:42 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 57432811
Nombre : CAROLINA VILLEROS BERMEJO Fecha Nacimiento : 14 Jun 1971
Dirección : CR 16 N 41 22 MA EUGENIA Telefono :
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3022047016 E-Mail : villeroscarolina553@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : REHABILITAMOS IPS SAS Nit : 901143704 Código : 31193
Dirección : CR 19 12 37 LC 9 Telefono : 4365977-3228350931
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Nov 2022
Diagnosticos :M75.1-G56.0-M54.2-M79.8 Nap Anterior : 31988-2213334650
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06032022018216
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902110500 1 INGRESO CONSULTAS Y PROCEDIMIENTOS PARAMEDICOS

[hombro izquierdo ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 372 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Maria.AF Cargo o Actividad : Medico General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES