Pagina 1De1 ON ECOGRAFIA POR UTILIZAR EN LA IPS ti snag AUTORIZACN n Fecha y Hora:_ 11 Jut 2022 17:04 PM AS REFONSRBLE BEL PAGO ae EPS FI ORMAGION DEL PAGIENTE Ir maimento: Coda de Cudadania Nootre CARLINA SANCHEZ BARRERO Fecha Nacimiento :19 Ago 1953 so ORT 31 1DPIBED TO BANCOLOMBIA —Telefono 3198820 Departamento ;EOGOTA Municipio : Bogota ‘elofono Gellar: 8107005642 E-Mail: sancheznidiamiledy@gmaiLcom INFORMAGION PRESTADOR Hombre SANTA SOFIATPS ESPINAL SK TE SOOEETTAO CaaigaT TESTE Direcein : CRE 1170 Telefono :2390114-200274 Muniepo Espinal Departamento : TOLIMA INFORMACION DE LA TRANSAGGION, “po “Lamar a solar auiorzacion Regimen {Contibalwe -POS- Events two : Niaguno Fecha Venicimiento : 07 Ene 2023 Diagnostices R03 Nap Anterior: 32321-2281440286 Ucacin paciente :Ambulato‘io No, Solicitud :07112022160338 Origen Servicio: Enfermedad General No, Preserpcion t RUTORIZACIONES 1 Taig Gant Wore ssnmmm 4 ccDRFADE WAS URNARAS CHES, EDA POSTATA TANGABOOUHAD) PAGOS COMPARTIDOS: Tipo Recaudo ~ Cuola Moderadors Vator 0 Semanas Cotizadas : 38 Porcentaja Valor Maximo INFORMACIGN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre MarialaC Taig a Ralvidad: Cargo General “Telefono Telefono Teletono Celular: Direcei6n Js que prescribe ‘OBSERVACIONES Daa del Examen: >Pelvicas - Vias Urinatias - Prostaicas 2 horas antes del examen. “Tomar seis a ocho (6-8) vasos de agua, Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y decumento de idenlicacién, Elpaciente cebers presentarse veinte (20) minutos antes dela cia vestr ropa cémoda. Escaneado con CamScannerPagina 1De1 AUTORIZACION ECOGRAFIA POR UTILIZAR EN LA IPS No, Autorizacién Fecha y Hora:_14 Jul2022 17:04 Pas ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO 1 ‘Salad Total EPS Saigo: EPSOOZ INFORMACION DEL PACIENTE Tipo Decumento Cedula de Chudadania Documento : 65680055 Nombre :CARLINA SANCHEZ BARRERO Fecha Nacimiento :19 Ago 1983 Direccién=CR7 31 10P18ED TO BANCOLOMBIA —_Telefono 3198820 Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota ‘Telelono Celular : 3107905642 E-Mail : sancheznidiamiledy@gmail.com INFORMACION PRESTADOR Wombre: SANTA SOFIA IPS ESPINAL SA Nit 800661740 Codigo 6670 Direccion : CR 6 1170 Municigio : Espinal Telefono :2390114-2390274 Departamento: TOLIMA INFORMACION DE LA TRANSACCION ] “Tipo Umar a solictar autorizacton Regimen “Coniributivo - POS - Evento Motivo : Ninguno Diagnosticos :R10.3 Ubicacién paciente : Ambulatorio Origen Servicio : Enfermedad General { Céaige Cant Focha Vencimiento : 07 Ene 2023 Nap Anterior : 32321-2231440286 No. Solicitud :07112022169338 No. Prescripeién: ‘AUTORIZAGIONES Nombre PAGOS COMPARTIDOS Nombre: Maviaac Tipo Recaudo Cuota Moderadar Semanas Colizadas : 38 INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Valor? Porcentaje Valor Maximo Telefon Cargo o Aclvidad: Cargo General ‘ato Teton Cea Direceiin tps que peserbe DaSERVACIONES Dawa Examen > Hepaticas - Abdomen Superior - Renales ‘Ayuno de ocho (8) horas, Presentar la orden del procedimient. El paciente deberd presentarse vei 'o con su recibo de pago y documento de identificacién. in (20) minutos antes de la cila y vestir ropa cOmoda, Escaneado con CamScanner~AnVINTEG RALES aan sas Nit: 300636908-7 C6d Prestador: 73319 Direccién: CRA 8 Teléfonos: 227 1122 - 3041000977 7 GUAMO 8817609571407 e6637177aBa036;65 Solicitud ServiciosiRecomendacionay 10: "ARLINA SAncHEZ 2172Paciente: Cc 65690059 Fecha de Solicitud: CARLINA SANCHEZ 2022-06-23 Admision 1-10984 Entidad EVENTO GUAMO saLUD TOTAL Aseguradora: SALUD TOTAL s.a, EPs, Fecha de Nacimiento: 1953-08-19 Edad: Direccién: 68 Afios 10 Meses 4 Dias Sexo: Femening CALLE? 2 188 LIBERTADOR Teléfono: 3107905642 CALIZADO EN OTRAS. PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN (Cant, Und "| ObservariPosoiagia Nivel | “\1.0°JuND | ae Dx: R103 - DOLOR Lo Cédigo _[Descripcign 881302 | ECOGRAFIA DE ABDOMEN \ \TOTAL (HIGADO, PANCREAS, | vesiouta, VIAS BILIAREs, | \RINONES, 8420, oRANDES | \ \Vasos, PELVIS Y FLANCOs) 2 | Lee ea | i | juno q Total Registros 1 Soe Nyko ha te YASHIEG PERALTA MEN DOZA RM: 1140831202 MEDICINA GENERAL Escaneado con CamScanner