Secretaría de Educación Pública

Dirección General de Educación Tecnológica Agropecuaria

Centro de Bachillerato Tecnológico Agropecuario No. __

“2014, año de Octavio Paz”

[lugar y fecha]

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Datos Personales
Nombre completo: [Escriba el nombre]
Edad: [edad] Género: M F Teléfono:[000-00-00000] E-mail:[e-mail personal]
Domicilio: [Escriba su dommicilio (calle y numero, Colonia, Municipio, estado)]
Calle y número Colonia Ciudad y Estado

Escolaridad
Carrera: [Carrera] N. DE CONTROL: [No. De Control]
Periodo: [periodo] Semestre: 5 Créditos aprobados: 70%

Datos del Programa

Dependencia oficial u organismo público: [Nombre de la dependencia receptora]

Nombre del programa: [Nombre el programa]

Modalidad: Fecha inicio: Fecha de terminación:
[Escriba la modalidad] [Fecha de inicio] [Fecha d eterminacion]
Objetivo:
TIPO DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES A DESARROLLAR
1- [Numere sus actividades]
Administrativas [ ]
Técnicas [ ]
Asesoría [ ]
Investigación [ ]
Docentes [ ]
Otra: _______________

ATENTAMENTE

_______________________________

JEFE DEL DPTO. DE VINCULACIÓN

CON EL SECTOR PRODUCTIVO

Dirección Escuela