Lugar: _______________________________

Fecha: _______________________________

A quien corresponda:

Se hace de su conocimiento que ___________________________________

acudió a consulta el día ____ / ______ /________. El paciente manifestó su voluntad para

iniciar con un proceso terapéutico, el cuál constará de mínimo ___ sesiones, de 45

minutos aproximadamente, mismas que se realizarán con una periodicidad semanal o

quincenal según se requiera.

La intervención que se llevará a cabo será con fundamento en la corriente

__________________, en caso de considerarse necesario, se canalizará al profesional o

institución correspondiente.

Quedo a su disposición para cualquier inquietud. Si se realizara algún cambio en lo

anterior expuesto, se notificará en tiempo y forma, por los medios que se me indiquen.

ATENTAMENTE

____________________________

Información de contacto: