ANEXO 10

DECLARACION JURADA DE RELACION DE PARENTESCO O VINCULO

CONYUGAL
Señores
SUBGERENCIA DE LOGISTICA
Municipalidad Provincial de Leoncio Prado
Presente.-

Ref. : Contratación de servicio de Especifica y Temporal

de………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Conste por el presente que, después de haber verificado las relaciones del personal con vínculo
laboral, así como con Contrato Administrativo de Servicios (CAS) que aparecen en el portal
Institucional a la fecha, el/la suscrito/a ……………………………….,………………………
identificado/a con DNI N°……………………………….,RUCN°…………..………………………,y
domicilio en………………………………………………………,

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

• Cuento con pariente (s) hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad,
(conyugue / padre / madre / abuelo (a) / hijo (a) / nieto (a) / hermano (a) / tío (a) / sobrino (a) /
primo (a) / suegro (a) /padres del (a) suegro (a) / cuñado (a)), de nombre(s)

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Quien (es) labora(n) en la Municipalidad Provincial de Leoncio Prado, con el (los) cargo(s) y en
la(s) Gerencia/Oficina/Dirección:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

• NO cuento con pariente (s) hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de
afinidad, (conyugue / padre / madre / abuelo (a) / hijo (a) / nieto (a) / hermano (a) / tío (a) / sobrino
(a) / primo (a) / suegro (a) /padres del (a) suegro (a) / cuñado (a)), de nombre(s).

CIUDAD Y FECHA: ………………… ……………………………

..………………………….………………………..
Firma del Proveedor, o de su Representante Legal,
Según corresponda