DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PATRONATO CIBAO DE REHABILITACION, INC

Evaluación neurológica pediátrica

Fecha: / / .
Terapeuta: _______________________
Dra./Dr.___________________________. #_______________

Datos generales

Nombres y apellidos _________________________________________ M___ F___

Edad: _____________ Fecha de nac: ___________________________
Diagnóstico: ____________________________ Escolaridad: ___________________
Nombre de padres: _______________________ Ocupación: ____________________
Composición familiar: ___________________________________________________
Teléfono: _____________________ Procedencia: _______________________

Motivo de consulta: _____________________________________________________

Antecedentes prenatales

Tiempo de embarazo: _______________ Peso al nacer: _________

Parto: __vaginal ___ cesárea. Comentario: __________________

Resumen de historia clínica (problema de desarrollo, embarazo y parto)

Historia de crecimiento (desarrollo psicomotor)

¿Levanta la cabeza? _______ ¿Rola? _______ ¿Se sienta? _______ ¿Gatea? _______
¿Se pone de pie? _______ ¿Camina? _______ ¿Contrala esfínter? _______

Medicamentos:
Dosis:
Razón:

Control motor
¿Fijación visual? ____ ¿Seguimiento visual? ____ ¿Disociación oculocefalica? ____
¿Divergencia? ____ ¿Convergencia? ____
Preguntas guías

¿Quién es?

¿Cómo se relaciona con los demás?

¿Como es en la escuela?

¿Comunica sus deseos?

¿Cómo se conecta con su propósito de la vida diaria?

¿Qué le gusta hacer?

¿Qué no puede hacer?

¿Qué se necesita para completar eso que siente que no puede?

¿Cuáles son sus metas?

¿Sigue metas o mandatos?

¿Cómo es a la hora de realizar actividades físicas?

¿Cómo es su dieta?

¿Conoce los limites personales?

¿Es muy activo físicamente?

Lenguaje: (sonidos, palabras, oraciones, preguntas):

Registro de terapias
Departamento Frecuencia Tiempo de inicio

Conclusiones:
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Objetivos: