Dra.

Sequera

Abdomen agudo: apendicitis

Abdomen → Lugar del problema
Agudo → Menos de una semana de evolución.
Quirúrgico → Resolución.

Clasificación de abdomen agudo quirúrgicos:

- Infeccioso: Ej, apendicitis.
- Obstructivo: Depende del grupo etario.
- Traumatismo: Abierto o cerrado.
- Neoplásico o tumoral: No es una urgencia para cirugía, pero el pronóstico del paciente con tumor
hace que el diagnóstico sea precoz y se considere urgencia.
- Vascular: Isquémico, hemorrágico, abdomen ginecológico. (más frecuente en adultos).

Generalidades:
● Abdomen agudo se define como dolor abdominal de menos de 1 semana de duración (48 h), cuya
resolución es quirúrgica.
● Dolor abdominal en pediatría no se medica hasta que estemos seguros de qué es, ni analgesia ni
mucho menos antiespasmódicos.
● La apendicitis se puede dar en cualquier punto de la vida, sin embargo, hay un gran pico en la
segunda etapa de la vida (la pediatría la abarca entre la edad escolar y adolescencia).
● Es más frecuente en la segunda década de la vida.
● En el preescolar se presentará más como un cuadro obstructivo.
● No hay muchas diferencias, excepto en los extremos: Si es un niño muy pequeño el diagnóstico
será más difícil de hacer, pero en el preescolar la presentación será obstructiva, sin embargo no es
el grupo etario donde se suele presentar la apendicitis.
● La historia natural de la enfermedad es muy parecida a la de un adulto.

Interrogatorio:
● MC: Dolor abdominal. Todo escolar (7- 10 años) 50-70% 3:1 será masculino cuyo motivo de
consulta sea dolor abdominal debemos descartar en primer lugar APENDICITIS. ¿Cómo? A
través de paraclínicos e historia clínica. Además de la edad también tiene preferencia por el
sexo masculino.
● Enfermedad actual, vamos a tener LA TRÍADA DE MURPHY/Cronología de Murphy

1. Dolor abdominal. Es el más importante porque es el más molesto y porque es el primero

que aparece, es el que obliga a consultar. Aprox A las 6 hr hay una migración de ese dolor
abdominal en fosa iliaca derecha.
2. Náuseas y vómito. Tiene características: vómitos escasos en número y cantidad. Son
posprandiales, de contenido alimentario y precedidos por náuseas. A veces, ni siquiera hay
vómitos, sólo náuseas.
3. Febrícula. Lo que suele ocurrir es: “Si me sentí calientito, pero era muy leve y no la medí”
Con un incremento de la cuenta de blancos (leucocitosis), con neutrofilia.

También vamos a tener el signo de rebote que es muy importante en el examen físico.

Hiporexia: No es una constante, es una de las diferencias entre niño y adulto. Hay niños que
pueden tener apendicitis y estar comiendo normalmente. Sin embargo, si tenemos la triada de
Murphy y adicionalmente el niño presenta HIPOREXIA, el diagnóstico tiene mayor validez.
Antecedentes: No se ha logrado demostrar relación familiar ni relación con dietas particulares (mito
urbano de las semillas). Dieta baja en fibra: Predisposición a formación de fecalitos, por el
estreñimiento.

EL DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS SIEMPRE VA HACER CON LA CLÍNICA.

Semiología del dolor: ALICIA

○ Antigüedad: Es clave en la apendicitis. Las horas son cruciales. ¿Cómo fue la aparición?
¿Brusca o insidiosa? este es de manera PROGRESIVA
○ Localización: Al inicio será en la región del epigastrio o en mesogastrio (región
periumbilical).
○ Intensidad: La intensidad al inicio es leve, muy leve. Muchos niños lo manifiestan como
ganas de ir al baño, un discomfort, impreciso y leve. Y va aumentando de intensidad. Si
hablamos de dolor 8-10 es peritonitis, y la meta es diagnosticar apendicitis no peritonitis.
○ Características: La fisiopatología, es una obstrucción en realidad: lo puede obstruir un
fecalito, un ascaris, la placa de peyer. Va a ser tipo cólico e intermitente. Cuando migra a
FID,el dolor será opresivo y continuo, porque ya está ocurriendo isquemia. El paciente lo
puede referir como cólico, porque el paciente descubre que cuando se queda quieto, el
dolor desaparece. Después de seis horas el dolor es continuo. “Si me quedo quieto, se
alivia”.
○ Concomitantes: Náuseas y vómitos, febrícula, y en algunos casos, hiporexia.
○ Irradiación: En la apendicitis el dolor se quita de epigastrio y aparece en fosa iliaca
derecha, por lo tanto es un dolor migratorio.
○ Atenuantes - Agravantes: Todo lo que disminuye el movimiento del contenido de la
cavidad abdominal será un atenuante → posiciones antiálgicas, el paciente trata de
encorvarse y hacerse hacia adelante para disminuir el movimiento de las asas intestinales,
los pasos son lentos y con poca presión. AGRAVANTES: Toser, saltar, todo lo que golpee.
Exámen físico:
1. Signos vitales:
○ En la apendicitis el signo vital está olvidado: El pulso. Es muy importante porque es
el primer signo vital que se altera, cuando el paciente aún está estable y no tiene
peritonitis. Taquisfigmia.
○ Temperatura: Febrícula.
○ Frecuencia respiratoria: Suele estar normal, sin embargo, si el paciente tiene
muchas horas de evolución o con cierto grado de deshidratación, este puede estar
taquipneico, pero no es lo HABITUAL. Cuando el paciente lleva muchas horas de
evolución las respiraciones serán superficiales, para evitar en lo máximo posible la
movilización del abdomen.
○ Frecuencia cardíaca: Al igual que la FR depende de las horas de evolución del
paciente, puede estar discretamente elevada. Si tiene peritonitis, estará taquicárdico.
○ Presión arterial: NORMAL. Es muy difícil que se altere en un niño. se alteraría en
caso de shock septico.
○ Saturación de oxígeno: No es un signo vital.

2. Inspección:
■ Estado general depende del tiempo de evolución, mirar si entra caminando por sus
propios medios o es traído en camilla. Puede llegar con pocas horas de evolución
sin facie álgica. Puede llegar con mucho dolor abdominal, con marcha antiálgica y
facie de mucho dolor. También puede llegar con toque del estado general,
deshidratado, tóxico.
■ Pared abdominal: Generalmente estará normal. Pero, puede estar el signo de
CHUTRO que es una pequeña desviación de la cicatriz umbilical hacia la derecha.
Esto se explica por el aumento de tono de la hemi-pared derecha, que produce
desviación de la cicatriz umbilical. No es frecuente, pero sí es muy específico para
la apendicitis.
■ Plastrón apendicular: Masa en fosa iliaca derecha, también moviliza cicatriz
umbilical hacia la derecha.
■ Ojo: Son cosas con las que nos podemos encontrar, pero no es muy frecuente que
estén presentes.

3. Auscultación:
● RHA disminuidos en fosa ilíaca derecha, parecido a un íleo pero local. Es muy poco
específico y muy subjetivo. Cada vez tiene menos valor diagnóstico.

4. Percusión: Dolor al percutir en fosa iliaca derecha, Signo de Holman.

 5. Palpación:

Superficial:

● Exploramos la pared abdominal. Músculos que la conforman de afuera hacia

adentro: Oblicuos mayores o externos (inmediatamente por debajo del Tejido Celular
Subcutáneo), oblicuos menores o internos (están en sentido contrario a los
externos), transverso del abdomen, rectos abdominales (en el centro).
● Errores comunes que se hacen al momento de la palpación → no estar a la derecha
del paciente, mala posición del paciente al elevar los brazos cambia el tono de la
pared abdominal, sentarse en la camilla del paciente
● Primer aumento del tono muscular SOLO en los hemirrectos derechos, entonces
una maniobra muy sensible para el diagnóstico es comparar delicadamente el tono
de los hemirrectos derechos con el tono de los hemirrectos izquierdos.

De afuera hacia adentro (De lo superficial a lo profundo):

● Músculos oblicuos mayores: Estos vienen de arriba a abajo y de atrás hacia adelante.
● Oblicuos menores: Van también de arriba a abajo PERO van de adelante hacia atrás. Entre
mayores y menores forman como una especie de “X”.
● Transverso.
● Rectos abdominales.

Exploración de la piel:
● Temperatura: En apendicitis, la temperatura va a estar discretamente aumentada en FID.
Cuando deslizamos nuestra mano, generalmente por la parte del dorso, vamos a poder
apreciar ese leve incremento de la temperatura.
● Sensibilidad: Hiperestesia, va a haber una sensación desagradable al rozar la FID. Signo
de dieulafoy.
● Tono muscular: Es lo que nos da una pared blanda y depresible; lo que nos da un
abdomen en tabla, es cuando este tono de forma involuntaria está incrementado. En
apendicitis, cuando se está examinando al paciente de manera muy sutil, se palpan los
hemirectos en el tercio inferior derecho y se compara con el tono de los hemirectos
izquierdos, se va a notar incremento del tono en esta zona. Es una maniobra que no tiene
por qué despertar ningún tipo de molestia en el paciente.
● Masas: En la pared abdominal (abscesos, seromas, hematoma del psoas).
LÍNEA DE LAS M: Es una línea clave.

● Va desde la cicatriz umbilical, hasta la espina iliaca anterosuperior. No es en la cresta ilíaca, sino en
la espina.

La palpación superficial no debe sobrepasar 3 cm en profundidad y no tiene por qué generar dolor.

● Triángulo de Sherren: Está delimitada por las líneas que unen espina ilíaca anterosuperior, la espina
del pubis y el ombligo.
● Triada de dieulafoy: Hiperestesia (sensibilidad aumentada), contracción muscular refleja o defensa
muscular y dolor a la presión en el punto de Mcburney; indicativa de apendicitis.
● Signo de metzger: hipoestesia y disminuido.

Profunda: Explora la cavidad (el contenido). Errores frecuentes:

● El examinador debe ubicarse a la izquierda del paciente (tiene que estar a la derecha).
● Posición del niño: Niño con manos arriba que cambia el tono de la pared abdominal.
● Niño semi inclinado que hace que aumente la presión intraabdominal al contraer el abdomen. Además,
las piernitas no deben estar colgando.
● El doctor/a no debe estar sentado en la camilla porque invade el espacio personal del niño, además por
el riesgo de infecciones.

Secuencia de Murphy:
1) Dolor en epigastrio
2) Migra a FID - 6 horas
3) Vómitos, náuseas, hiporexia
4) Febrícula
5) Leucocitosis

Referentes:
● EIASD
● EIASI
● Cicatriz umbilical
● Punto de McBurney
● Sínfisis del pubis

● Punto de McBurney: Línea imaginaria dividida en 3 partes iguales: En la unión de ⅔ internos con
⅓ externo estará el punto de McBurney.
● Punto de Morris: Unión de ⅓ interno con los ⅔ externos (línea imaginaria entre la cicatriz umbilical
y la EIASD).
● Punto de Monro: En toda la mitad entre la línea imaginaria que une la cicatriz umbilical y la EIASD.
● Entre la línea imaginaria que une la EIASI y la EIASD, borde externo del músculo recto abdominal
derecho estará el Punto de Sonnenburg.
● Punto de Lanz: Entre la línea imaginaria que une la EIASI y la EIASD, debajo del punto de Monro
● En toda la mitad, de la mitad de la EIASD y la sínfisis del pubis estará el Punto de Jalaguier.
● Se utiliza lanz o jalaguier cuando es retrocecal.1

Todos los puntos ubicados por debajo de la línea que une ambas espina ilíacas
si son positivos harán diagnóstico de apendicitis retrocecal.
El punto se llama McBurney, es una cosa y la maniobra de Blumberg positiva otra cosa.

● Blumberg positivo → A la derecha del paciente comienzo palpando por el sitio más alejado del
dolor de forma delicada, ubico el punto de McBurney, presiono y hago descompresión abrupta.
DOLOR A DESCOMPRESIÓN ABRUPTA ES BLUMBERG POSITIVO.
● Rovsing positivo → Es un punto en espejo al punto de McBurney, igual pero al lado izquierdo.
Hacemos presión, con descompresión y el paciente va a referir dolor en fosa iliaca derecha. Se
debe al desplazamiento del aire de la fosa iliaca izquierda a la derecha.
● Psoas positivo (cope) → Hiperextensión del miembro inferior derecho. En esta maniobra se busca
aproximar la punta del apéndice a la pared abdominal. El paciente va a referir dolor. Muy efectiva
en pacientes con mucho panículo adiposo (obesos). Se divide en dos, la otra es: pedirle al
paciente que eleve la pierna en forma activa y le oponemos resistencia.

● Obturador (cope)→ El paciente en decúbito supino sin elevar cabeza, el examinador debe poner
la mano izquierda sobre el muslo derecha del paciente, y la derecha en el tobillo, debe flexionar la
pierna y la cadera en 90º y realizar la abducción de la pierna y rotación interna del muslo.
POSITIVO: dolor en región del hipogastrio. ¿Qué diagnóstica? APENDICITIS AGUDA DE
POSICIÓN PÉLVICA.
APOYO DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es CLÍNICO, sin embargo tenemos pruebas diagnósticas netamente en forma de APOYO.

❏ Hemograma: Leucocitosis al final de la evolución: No como en un cuadro viral. El incremento es

importante, por encima de 15.000, vamos a tener una desviación hacia la izquierda acompañado de
neutrofilia, suele estar por encima del 75%.
❏ Parcial de orina: Diagnóstico diferencial con infección urinaria, vamos a encontrar leucocituria
leve, si tiene fiebre: hematuria. Nitritos negativos. ← Parcial de orina dudosa.
❏ Radiografía de abdomen: Vamos a ver la columna vertebral con escoliosis antiálgica, y con íleo
(gases). Vamos a encontrar radiolúcido el psoas izquierdo y en el derecho no se verá: Borramiento
de la línea del psoas. Borramiento de la línea preperitoneal derecha. E imagen radiopaca, es el
fecalito. No es tan frecuente pero si se encuentra se confirma el diagnóstico. De igual manera
puede haber aumento de la carga fecal.

➔ Signo de escoliosis antiálgica

➔ Lo que señala la flecha amarilla
es el fecalito
➔ Aunque no es una obstrucción
en la RX podemos ver niveles hidroaéreos, NO
son el signo de la escalera, solo estan en FID

➔ Se ve el borramiento de la línea del psoas

Se ve como del lado izquierdo está borrado

➔ Hay borramiento de la línea pre-peritoneal al lado izquierdo

➔ la línea pre-peritoneal: Es la línea negra que se ve donde termina la
cavidad abdominal
 ➔ Además del fecalito, se ve una imagen neumo fecaloidea y se
llama, aumento de la carga fecal en la fosa iliaca derecha

Estos son los 6 signos indirectos radiológicos de apendicitis

❏ ECOGRAFÍA es el peor método para el diagnóstico de apendicitis, NO TIENE UTILIDAD, cuando

se solicita eco es porque se piensa en otro tipo de diagnóstico como por ejemplo ginecológico si es
en una niña

● Escala de Alvarado: Es de bastante utilidad, y se puede utilizar en todos los paciente

● Si da más de 7: muy probablemente es una apendicitis

● Entre 5 y 6: puede ser dudosa y se debe de pensar en los diagnósticos diferenciales o dar tiempo
de observación al paciente
○ Al inicio puede haber clínica de apendicitis y un hemograma normal y blumberg positivo,
entonces se debe dejar en observación al paciente y volver a pedir un hemograma a las 4 o
6 horas y se vuelve a evaluar, aquí ya se vería todo

Pediatric appendicitis score:

● La diferencia de este es que no habla de fiebre como tal sino que ya se ubica en 38 grados y baja
mas la leucocitosis por los niños más pequeños
ROTE:
Tríadas:
● De Murphy:
1. Dolor abdominal
2. Náuseas y vómitos
3. Fiebre
● De Dieulafoy:
1. Hiperestesia cutánea en FID
2. Defensa muscular en FID
3. Dolor provocado en FID

Secuencia de Murphy:
1) Dolor en epigastrio
2) Migra a FID - 6 horas
3) Vómitos, náuseas, anorexia
4) Febrícula
5) Leucocitosis >15.000
Puntos dolorosos:
1. de Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha
al ombligo.
2. Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a
la sínfisis del pubis.
3. Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas
espinas ilíacas anterosuperiores
4. Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la
línea que une ambas espinas ilíacas anterosuperiores.
5. Lotheissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.
6. McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca
anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del
tercio externo con el tercio medio de esta línea
7. Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior
derecha con el ombligo
8. Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a
la espina iliaca anterosuperior derecha.
9. Sonnenburg: Entre la línea imaginaria que une la EIASI y la EIASD, borde medial del músculo
recto abdominal derecho estará el

Caso clínico:

Motivo de consulta: Me duele mucho la boca del estómago.

Cuadro clínico: Px masculino de 17 años es traído al servicio de urgencia por cuadro clínico de 7 horas
de evolución, consistente en dolor abdominal de inicio súbito en epigastrio que posteriormente migró a fosa
iliaca derecha, lo califica con un EVA 7/10, inicialmente tipo cólico e intermitente, en el momento lo
describe como opresivo y persistente; que mejora al quedarse quieto y encorvarse hacia el lado derecho,
se atenúa también al decúbito lateral derecho y empeora al saltar, al reír, y al toser. Refiere que se
acompaña de vómito en dos ocasiones de contenido alimentario, escasos en cantidad y precedidos de
náuseas, e hiporexia. El paciente refiere que se ha sentido caliente y no ha cuantificado la temperatura.

Exámen físico:
● Signos vitales: Se encuentra una FC de 90 lpm y el pulso aumentado en frecuencia: taquisfigmia,
taquipnea (25 rpm), 38°C de temperatura, SatO2: 95%, PA normal.
● A la inspección: Facie álgica, marcha antiálgica, sin signos de deshidratación.
Abdomen: Signo de chutro presenta.
● Auscultación: RHA disminuidos en fosa iliaca derecha
● Percusión: Signo de Holmann presente.
● Palpación:
Superficial:
● Aumento del tono muscular en los hemirrectos derechos en comparación con los
hemirrectos izquierdos.
● Signo de Dieulafoy positivo. Hiperestesia con contracción muscular refleja
Profunda:
● Signo de Blumberg positivo. Signo de Rovsing positivo.

Conducta: Cirugía urgente. Rx de peritonitis, posterior sepsis.

Órdenes médicas:

1. Hospitaliza
2. No VO
 3. LEV mantenimiento (Superficie corporal)
4. Manejo analgesico (???
5. Interconsulta con cirujano pediatra
6. Control de signos vitales cada hora
7. Hemograma
- Leucocitosis 15,000
- Neutrofilia del 75%
8. Parcial de orina
9. Si fuera niña: ecografía abdomino-pélvica (descartar patología de los anexos)

Maniobras:
1. Signo de iliescu: La descompresión del nervio frénico derecho a nivel del cuello (anterior al ECM)
produce dolor en la FID. Peritonitis
2. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión
profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción
del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
4. Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca
derecha

Signos:
1. Signo de Hesse: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
2. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
3. Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.

Sara:
Maniobras:
1. Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se
contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito
supino, el lado derecho sea timpánico y el izquierdo mate.
2. Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso
del testículo
3. Signo del talón: Se levanta la pierna derecha y se le dan unos 2 o 3 golpes fuertes con la palma de
la mano el paciente refiere dolor en FID.
4. Signo de Przewalski: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha
5. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de
izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
6. Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha
del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el
recto)
Signos:
1. Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
2. Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso
del testículo.
3. Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.

Diagnóstico diferencial no quirúrgicos:

● IVU
● Estreñimiento
● Salpingitis
● Gastroenteritis
● Neumonía
● Embarazo ectópico
● Endometriosis
● Pancreatitis
● Parásitos: giardia
● Hepatitis viral
● Pielonefritis
● Dengue
● Malaria
● Leptospirosis
● Adenitis mesentérica: Da debido a infecciones víricas de vía aérea superior y gastrointestinales
● Epididimitis
● Obstrucción intestinal
● Síndrome hemolítico-urémica
● Cólico del lactante
● Intolerancia alimentaria
● Púrpura Henoch-Schönlein
● Anemia drepanocítica