Hospital Universitario Ramn y Cajal

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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

PACIENTE CON

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
PCE / IRA / 011

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PCS. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

POBLACIN DIANA: Paciente adulto ingresado en una unidad de hospitalizacin, con diagnstico de Insuficiencia
respiratoria aguda.

1. SITUACIN CLNICA Descripcin del proceso. Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de gases para la actividad metablica del organismo. Epidemiologa. La IRA. es la consecuencia de otras patologas, por lo que la epidemiologa va a variar dependiendo de la patologa causante. Etiologa: La IRA no es una enfermedades s misma, sino la consecuencia final de una gran variedad de procesos: Respiratorios (EPOC), Cardiolgico (ICC.), Neurolgicos (ACVA..), Txicos (Intoxicacin por frmacos.), Traumatolgicos (Traumatismo torcico..). Implicando a cuatro mecanismos bsicos: Hipoventilacin alveolar Desajuste ventilacin/perfusin Trastornos de la difusin Derivacin derecha/izquierda

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2. CUADRO CLNICO: SIGNOS, SNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO Signos y sntomas:

Disnea Cianosis Taquipnea Aumento del trabajo respiratorio Ansiedad Alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea Expectoracin: mucosa, purulenta, sanguinolenta Sudoracin caliente Fiebre Taquicardia HTA Sibilancias Tos

Condiciones del proceso:

Va venosa Oxigenoterapia Sonda vesical Reposo en cama 45 Terapia inhalatoria.

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3. COMPLICACIONES: SIGNOS Y SNTOMAS PCR: Apnea Cianosis Disminucin del nivel de conciencia Ausencia de pulso Ausencia de T.A.

Acidosis metablica: Desorientacin temporo-espacial Incoordinacin motora Temblor distal Somnolencia Bradipsiquia Coma Cianosis central

Derrame pleural: Dolor Tos seca y no productiva Disnea

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4. VALORACIN ENFERMERA Necesidad Respiracin. expectoracin. Necesidad Alimentacin Hidratacin. Puede presentar una prdida abundante de lquidos. Presenta inapetencia por la enfermedad y la disnea. Necesidad Eliminacin. Puede presentar estreimiento por la inmovilidad y la prdida de lquidos. Necesidad Actividad Movilidad Reposo. El paciente tiene reposo prescrito, dificultad para la actividad por la fatiga y la disnea, siendo dependiente en los autocuidados. No descansa bien por la dificultad respiratoria, los ruidos ambientales y las interrupciones para el tratamiento. Nivel de dependencia en el Ac. Alimentacin .. 2/3 Nivel de dependencia en el AC. uso del water .... 2/3 Nivel de dependencia en el arreglo personal y el vestido .. 2/3 Nivel de dependencia para la higiene 2/3 Necesidad Percepcin Cognicin Desarrollo. Puede presentar desorientacin en tiempo, espacio y personas. Necesidad Estado Emocional. Puede presentar miedo a los procedimientos y ansiedad por la sensacin de ahogo y la evolucin de la enfermedad. Necesidad Relacin. No presenta alteraciones en esta necesidad. Alterada, el paciente presenta disnea, cianosis, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, tos y

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Necesidad Seguridad. Portador de va perifrica y S.V. Puede presentar fiebre. Posible sequedad de la mucosa oral por el tratamiento de oxgeno. Puede presentar problemas en la piel por la prdida de lquidos y la inmovilidad. Puede presentar cefaleas. Necesidad Cuidados de la Salud. Alterada por la falta de informacin sobre el proceso de enfermedad y tratamientos complejos, as como la no adhesin al tratamiento.

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5. DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD RESPIRACIN

Cdigo Cdigo Diagnstico Factor Relacionado - Desequilibrio ventilacin -perfusin - Disminucin de la energa o fatiga Objetivos Cdigo Intervenciones Monitorizacin respiratoria Oxigenoterapia Manejo de vas areas

00030 Deterioro del intercambio gaseoso 00032 Patrn respiratorio ineficaz

* No presentar signos y sntomas de mala 3350 perfusin 3320 * Realizar respiraciones eficaces 3140

NECESIDAD ALIMENTACIN - HIDRATACIN

Cdigo Cdigo Diagnstico Factor Relacionado - Fallo en los mecanismos reguladores - Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biolgicos Objetivos Cdigo 1100 Intervenciones Manejo de la hipovolemia Manejo de la nutricin

00027 Dficit de volumen de lquidos 00002 Desequilibrio nutricional por defecto

* No presentar signos y sntomas de deshidratacin 4180

* No presentar signos y sntomas de desnutricin * Demandar los alimentos mas apetecibles

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Cdigo Cdigo Cdigo Objetivos Cdigo 1801 1804 1802 0180 Cdigo

NECESIDAD ELIMINACIN
Cdigo Diagnstico Factor Relacionado - Actividad fsica insuficiente Objetivos Intervenciones Manejo del estreimiento/impactacin

00011 Estreimiento

* Realizar deposiciones dentro de su patrn habitual 0450

NECESIDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD - REPOSO

Cdigo Diagnstico Factor Relacionado Intervenciones

00108 Dficit de Autocuidado: bao/higiene 00110 Dficit de Autocuidado: uso WC 00109 Dficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento 00092 Intolerancia a la actividad

- Debilidad, cansancio - Debilidad o cansancio - Deterioro de la movilidad - Debilidad, cansancio - Desequilibrio entre demandas y aportes de oxgeno - Debilidad generalizada

* Realizar sus autocuidados dentro de sus posibilidades * Realizar sus autocuidados dentro de sus posibilidades * Realizar sus autocuidados dentro de sus posibilidades * Recuperar energa para realizar las actividades de la vida cotidiana

Ayuda con los Ac: bao/higiene Ayuda con los Ac: aseo Ayuda con los Ac: vestido/arreglo personal Manejo de energa

NECESIDAD PERCEPCIN COGNICIN DESARROLLO

Cdigo Diagnstico Factor Relacionado - Desequilibrio bioqumico Cdigo Objetivos Intervenciones Estimulacin cognoscitiva

00122 Trastorno de la percepcin sensorial: cenestsica

* Estar orientado en tiempo, espacio y personas 4720

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NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL

Cdigo Cdigo Diagnstico Factor Relacionado Objetivos Cdigo 5820 5602 5230 5618 Cdigo 3740 6540 1876 3590 3540 0740 1730 1400 Intervenciones

00146 Ansiedad

- Amenaza de cambio en el estado de salud

00148 Temor

- Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante: hospitalizacin, procedimientos teraputicos

* Verbalizar la disminucin de la ansiedad * Conocer la evolucin y el pronstico de su enfermedad * Verbalizar la disminucin del miedo. * Conocer el medio hospitalario y los procedimientos que se le van a realizar

Disminucin de la ansiedad Enseanza: proceso / enfermedad

Aumentar el afrontamiento Enseanza: procedimiento/tratamiento

NECESIDAD RELACIN NECESIDAD SEGURIDAD

Cdigo Diagnstico Factor Relacionado - Aumento de la tasa metablica - Procedimientos invasivos Cdigo Objetivos * Presentar una temperatura dentro de los niveles de normalidad * No presentar signos y sntomas de infeccin * No presentar deterioro de la integridad cutnea * No presentar lesiones en la mucosa oral * Controlar el dolor
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Intervenciones Tratamiento de la fiebre Control de infecciones Cuidados del catter urinario Vigilancia de la piel Prevencin de las lceras por presin Cuidados del paciente encamado Restablecimiento de la salud bucal Manejo del dolor
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00007 Hipertermia

00004 Riesgo de infeccin 00047 Riesgo de - Alteraciones del turgor deterioro de la integridad cutnea 00045 Deterioro de la - Factores qumicos: mucosa oral inhaladores, oxgeno 00132 Dolor agudo - Agentes lesivos: biolgicos
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Cdigo Cdigo 6650- Vigilancia 6650- Vigilancia 6650- Vigilancia

NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD

Cdigo Diagnstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Enseanza: procedimiento/tratamiento Facilitar el aprendizaje

00078 Manejo inefectivo del - Complejidad del rgimen teraputico rgimen teraputico

*Verbalizar los problemas que le produce el tratamiento 5618 * Disear un plan de vida de acuerdo al tratamiento y a la modificacin de hbitos 5520

Complicaciones
Parada cardio respiratoria PCR

Signos y Sntomas
Apnea Cianosis Disminucin del nivel de conciencia Asistolia Desorientacin tmporo-espacial. Incoordinacin motora Temblor distal Somnolencia Bradipsiquia Coma Cianosis central Dolor Tos seca y no productiva Disnea

Intervenciones

Acidosis metablica

Derrame pleural

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BIBLIOGRAFA
NANDA: diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2003-2004 Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Edicin Harcouver, S:A: 2001. 3 Edicin Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC.Marion Jonson, Gloria Bulechek, Joanne McCloskey, Dochterman; Merodean Maas, Sue Morread. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre.MSD http//perso.wanadoo.es/aniorte-nic/apunt-cuidad-cronic-7htm

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