Unidad Educativa Fiscal “Portoviejo”

Correo electrónico: colegioportoviejo13h00288@hotmail.com

Celular :0963142535

Portoviejo,________________________2022

AUTORIZACIÒN
Yo__________________________________________________________ con CI: ____________________________

Representante legal del /la estudiante: _______________________________________________________,

del_______________curso, paralelo: “ “

Autorizo para que mi representado le coloquen la vacuna dt (contra el tétano), por parte
del Ministerio de Salud Pú blica.
Atentamente,

Firma representante

Dirección: Portoviejo, Av. Urbina y Francisco de Moreira.