TRABAJOS EN

ESPACIOS
CONFINADOS
2020

GUIAESTUDIANTE
DEL
Gerencia de salud y seguridad
Equipo de capacitación
 Actividad 1
“Descubriendo mi propósito”

¡Aquí empieza tu camino! Te invitamos a que escribas aquello que en este

momento de tu vida realizas o deseas realizar y que sientes que le da o daría
significado a tu vida.

MI PROPÓSITO ES

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________

Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación

 Actividad 2
“¿A quién le confías tu vida?”

Instrucciones: A continuación, encontrarás la silueta de 2 personas. Cada una de

ellas representa a las 2 personas a quienes tú le confiarías tu vida. Cuéntanos,
¿Quiénes serían?, ¿Cómo se llaman? ¿Qué relación tienen contigo? Escribe debajo
de cada una de las personas tus respuestas.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación

 Actividad 3
“Llenado de documentación”

Instrucciones: A continuación, se te presentará la descripción de la tarea “Limpieza

de Tanque de Nash”. En base a la información brindada, completa los siguientes
documentos:

1) IPERC Continuo

2) Permiso de Ingreso a Espacios Confinados

- Encabezado
- Paso 1: Identificación y reconocimientos de equipos
- Paso 2: Evaluación del espacio (Solo la “Sección A”)

CASO:

Se requiere realizar la
limpieza interna del tanque
de NASH en el área de
mantenimiento
concentradora ubicado
contiguamente a la planta
de molibdeno, debido a que
una de las bombas de
succión se encuentra
deteriorada. Para realizar
este trabajo se cuenta con
los elementos y materiales
para realizar la limpieza
previa, así como con una
cuadrilla de 5 personas. Al
finalizar la tarea, el
supervisor del trabajo
comunica a la central de emergencias que se ha culminado los trabajos y el personal
procede a retirarse.

Datos adicionales:

- Este es un trabajo que no se realiza frecuentemente.

- Se estima un tiempo de ejecución de trabajo de 12 horas.

Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación

 Actividad 4

¡Comportamientos que me alejan de mi propósito en la fase “Documentación”!

“Comportamiento 2”
“Comportamiento 1” Durante el llenado de la
La descripción de una tarea en documentación uno solo es
la documentación es muy quien lo realiza y luego los
general o no se precisa qué se demás solo firman y en
va a ejecutar o no se indica el algunos casos no todos los
lugar donde se ejecutará, ni trabajadores. Asimismo, al
los EPP específicos ni firmar dan conformidad de que
herramientas a utilizar. han revisado el PETS pero en
realidad no lo han revisado.
 ¿Cuáles crees tú que serían las causas de la aparición de este comportamiento?
CAUSAS
________________________________________
CREENCIAS PERSONALES ________________________________________
1
________________________________________
Ideas que te has formado a ________________________________________
través del tiempo y que ________________________________________
influyen en realizar un
________________________________________
comportamiento.
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
ESTADOS DE ÁNIMO/ ________________________________________
________________________________________
EMOCIONES ________________________________________
2
________________________________________
________
Estados de ________________________________________
ánimo/emociones que ________________________________________
influyen en realizar un ________________________________________
comportamiento. ________________________________________
____________________________________
CONTEXTO SOCIAL ________________________________________
________________________________________
Factores del ambiente que te ________________________________________
rodean al hacer tu trabajo
3
________________________________________
(compañeros, jefes, ________________________________________
ambiente físico) y que ________________________________________
influyen en realizar un
________________________________________
comportamiento.
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
____________
________________________________________
¿QUÉ PODEMOS HACER?
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Actividad 7
“Demarcación”

Instrucción: A continuación, se te presentarán trabajos en espacios confinados. Identifica el

tipo de demarcación que utilizarías y el lugar exacto donde lo ubicarías. Para ello, coloca en
el recuadro en blanco ubicado al lado izquierdo de la imagen de la demarcación, el número
del área donde lo ubicarías.

Primer Trabajo:

NÚMERO ¿POR QUÉ?

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_____________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_____________________________________
Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación
 Actividad 7
Segundo trabajo:

NÚMERO ¿POR QUÉ?

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_____________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_____________________________________

Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación

 Actividad 7
Tercer trabajo:

NÚMERO ¿POR QUÉ?

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_____________________________________V
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_____________________________________V
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de_________________________________________
Capacitación
_____________________________________V
 Actividad 8
“Monitoreo de atmósfera – Equipo de Monitoreo ALTAIR 4X”
PARTE I:

Instrucción: A continuación, se te presentará las vistas “frontal” y “posterior” del equipo de monitoreo ALDAIR 4X. Escribe en cada uno de los recuadros en
blanco la funcionalidad de cada una de las partes de acuerdo con lo indicado por el docente.

1) MSA Link Comunicación 2) Luz LED Verde

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación

 Actividad 8
2) Luz LED Amarillo
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación
3) Entradas de Sensor
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
 Actividad 8
4) Bocina
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
5) Botón ▲
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación
6) Botón ▼
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
7) Botón “Conexión/Desconexión
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
 Actividad 8
8) Pantalla
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación
9) Luz LED Roja
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
 10) Tornillos 11) Clip de cinturón

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

13) Conexión para carga

12) Led de Carga (rojo/verde)

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación

 Actividad 8
PARTE II:

Instrucción: A continuación, se te presentarán los símbolos que aparecen en la pantalla del equipo de monitoreo ALDAIR 4X. Escribe en cada uno de los
recuadros en blanco la funcionalidad de cada una de las partes de acuerdo con lo indicado por el docente.

Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación

 Actividad 10
“Llenado de documentación”

Instrucciones: A continuación, se te presentará nuevamente el caso desarrollado en

la actividad 3, para que termines de completar el “Permiso de Ingreso a Espacios
Confinados”

CASO:

Se requiere realizar la
limpieza interna del tanque
de NASH en el área de
mantenimiento
concentradora ubicado
contiguamente a la planta
de molibdeno, debido a que
una de las bombas de
succión se encuentra
deteriorada. Para realizar
este trabajo se cuenta con
los elementos y materiales
para realizar la limpieza
previa, así como con una
cuadrilla de 5 personas. Al
finalizar la tarea, el
supervisor del trabajo
comunica a la central de emergencias que se ha culminado los trabajos y el personal
procede a retirarse.

Datos adicionales:

- El monitoreo antes del ingreso del personal arrojó los siguientes valores:

o Oxígeno: 20.8%
o LEL: 0%
o H2S: 0 ppm
o Monóxido de carbono: 0 ppm

- Se realizará un monitoreo frecuentemente intermitente 20 minutos.

Gerencia de Salud y Seguridad – Equipo de Capacitación

 Actividad 11

¡Comportamientos que me alejan de mi propósito en las fases “Ejecución del Trabajo” y “Salida del Espacio del
Espacio Confinado!

“Comportamiento 1”
A pesar de que se realizó el
primer monitoreo y se
implementan los controles
para reducir/eliminar la
atmósfera peligrosa, no se “Comportamiento 3”
realiza el segundo monitoreo. Al finalizar el trabajo se dejan
los materiales que se han
utilizado y no se comunica a la
“Comportamiento 2”
central de emergencias la
Durante la ejecución del culminación del trabajo.
trabajo, se pueden presentar
motivos para salir e ingresar al
espacio confinado, por
ejemplo, acudir a los SSHH. A
pesar de ello, no se firma el
“Control de ingreso y salida”.
 ¿Cuáles crees tú que serían las causas de la aparición de este comportamiento?
CAUSAS
________________________________________
CREENCIAS PERSONALES ________________________________________
1
________________________________________
Ideas que te has formado a ________________________________________
través del tiempo y que ________________________________________
influyen en realizar un
________________________________________
comportamiento.
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
ESTADOS DE ÁNIMO/ ________________________________________
________________________________________
EMOCIONES ________________________________________
2
________________________________________
________
Estados de ________________________________________
ánimo/emociones que ________________________________________
influyen en realizar un ________________________________________
comportamiento. ________________________________________
____________________________________
CONTEXTO SOCIAL ________________________________________
________________________________________
Factores del ambiente que te ________________________________________
rodean al hacer tu trabajo
3
________________________________________
(compañeros, jefes, ________________________________________
ambiente físico) y que ________________________________________
influyen en realizar un
________________________________________
comportamiento.
________________________________________
________________________________________
________________________________________
¿QUÉ PODEMOS HACER?
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
 IPERC CONTINUO
1. DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA TAREA: SUPERVISOR A CARGO: EMPRESA :
ÁREA / UBICACION DE LA TAREA: RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO: FECHA: HORA:

2. PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO (PETS): DOCUMENTO QUE CONTIENE LA DESCRIPCIÓN ESPECÍFICA DE LA FORMA CÓMO LLEVAR A CABO O DESARROLLAR UNA TAREA DE MANERA CORRECTA DESDE EL COMIENZO HASTA EL FINAL, DIVIDIDA EN UN CONJUNTO DE PASOS CONSECUTIVOS Y SISTEMÁTICOS. RESUELVE LA PREGUNTA DE ¿CÓMO HACER EL
TRABAJO/TAREA DE MANERA CORRECTA Y SEGURA? (D.S. 024-2016-EM y modificatorias)
¿EXISTE UN PROCEDIMIENTO PARA LA TAREA DISPONIBLE EN EL LUGAR DE TRABAJO? □ SI □ NO COMUNICA A TU SUPERVISOR, SE DEBE COMPLETAR UN ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

¿EL PETS DESCRIBE LOS CONTROLES FRENTE AL COVID-19? □ SI □ NO COMUNICA A TU SUPERVISOR, SE DEBE COMPLETAR UN ANÁLISISI DE TRABAJO SEGURO (ATS) INCLUYENDO LA METODOLOGÍA DE CONTROLES FRENTE AL COVID-
19
¿EL PETS y/o ATS HA SIDO REVISADO ANTES DE INICIAR LA TAREA? □ SI □ NO LOS INTEGRANTES DEBEN REVISAR Y CONOCER EL PETS y/o ATS ANTES DE EJECUTAR LA TAREA

¿SE TIENE LA SUFICIENTE CANTIDAD DE RECURSOS (PERSONAL, HERRAMIENTAS, EQUIPOS) PARA DESARROLLAR LA TAREA DE MANERA SEGURA? □ SI □ NO SE DEBE IMPLEMENTAR LOS RECURSOS ANTES DE CONTINUAR CON LA EJECUCIÓN DE LA TAREA

3. REGLAS DE VIDA: ASEGURAR QUE TODOS LOS CONTROLES CRITICOS ESTAN IMPLEMENTADOS DE MANERA EFECTIVA ANTES DE REALIZAR LA TAREA/PASO QUE INVOLUCRE UNA REGLA DE VIDA. SE RECOMIENDA USAR LA GUÍA DE REGLAS DE VIDA

DEL ENTORNO
EVALUACIÓN EVALUACIÓN RIESGO

DE LA TAREA
IPERC RESIDUAL

APLICA
NO
PIC DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
A M B A M B

Atrapamiento
Trabajos en equipos temporalmente desenergizados (LOTOTO) Contacto con sustancias peligrosas
Contacto con energía eléctrica
Atrapamiento
Trabajo en espacios confinados.
Atmosfera deficiente o enrarecida
Caída de carga suspendida
Volcaduras en maniobra
Operación de Equipos de Izaje / Cargas suspendidas
Contacto con líneas eléctricas energizadas
Colisión con equipos móviles o fijos

Trabajo en altura o desnivel (Open Hole) Caídas a distinto nivel

Atrapamiento
Excavaciones Contacto con líneas eléctricas energizadas / tuberías enterradas
Caída de material
Quemaduras
Trabajo en caliente
Incendios
Volcaduras
Operación de equipos móviles (pesado y liviano) Colisión con equipos móviles o fijos
Atropellos / atrapamientos
Atrapamiento
Trabajos con equipos/circuitos energizados Contacto con sustancias peligrosas
Contacto con energía eléctrica (Electrocución)
Atrapamientos
Trabajos en o próximo a partes en movimiento
Golpes en distintas partes del cuerpo
Quemaduras por contacto
Almacenamiento, transporte o uso de productos químicos Incendios
Intoxicación / sofocación / asfixia
Explosiones
Trabajos con explosivos Incendios
Proyecciones de fragmentos o partículas
Atrapamiento
Golpes
Almacenamiento, transporte y manipulación de tuberías flexibles y
HDPE Caída de cargas suspendidas
Energía potencial almacenada
Contacto con equipos en movimiento
Ingreso a áreas restringidas sin autorización Exposición a energías peligrosas
4. DESCRIBA LOS PUNTOS DE BLOQUEO (LOTOTO) PARA LA TAREA:
1.- 3.- 5.- 7.-

2.- 4.- 6.- 8.-

5. PREPARACION Y RESPUESTA A EMERGENCIAS
1.- ¿LOS TRABAJADORES CONOCEN EL PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN EMERGENCIAS Y RECONOCEN SU PUNTO DE ENCUENTRO MAS CERCANO? Indique el Punto de Encuentro ( _________ ) □ SI □ NO PARA COMUNICAR UNA EMERGENCIA, UTILICE EL BOTÓN NARANJA DE SU RADIO Y/O LLAMAR AL 2222 O 943412020
2.- ¿LOS SISTEMAS DE ALARMA, EQUIPOS DE RESCATE, DUCHAS DE EMERGENCIA, LAVAOJOS, EXTINTIORES DEL ÁREA ESTAN OPERATIVOS Y ACCESIBLES? □ SI □ NO COMUNICAR A LA CENTRAL DE EMERGENCIAS 2222 ó 943412020
3.- ¿LAS RUTAS DE EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIA SE ENCUENTRAS DESPEJADAS Y EN CONDICIONES DE SER UTILIZADAS EN CUALQUIER MOMENTO? □ SI □ NO ¡DETENTE! ASEGÚRATE DE TENER LAS RUTAS DE EVACUACIÓN DESPEJADAS

Datos del Formato: (Versión:04, Fecha: Jul-20)

6. PELIGRO, RIESGO Y CONTROLES FRENTE AL COVID-19

EVALUACIÓN EVALUACIÓN RIESGO

IPERC RESIDUAL
PELIGRO RIESGO ASEGURAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS CONTROLES CRÍTICOS PARA LA PREVENCIÓN DEL COVID-19
A M B A M B

Exposición al virus SARS-COV-2
Contagio en el lugar de trabajo y
(trabajo en cercanía o contacto con otros trabajadores,
ambiente de trabajo,
generación de la Enfermedad
COVID – 19.
transporte de personal, entre otros)
1. Para el desarrollo de la tarea ¿Se mantendrá el distanciamiento social entre trabajadores como mínimo de Comunica a tu Supervisor, de manera obligatoria se debe implementar barreras físicas adicionales al EPP
1.00 m.? Básico(*) seleccionado para el desarrollo de la tarea.
(*) Marque el EPP básico obligatorio: □ Mascarilla comunitaria □ Respirador descartable (N95 o equivalente) □ SI □ NO Marque las Barreras físicas a implementar: □ Careta facial □ Respirador de Cara Completa (full face)
□ Respirador de media cara (silicona) □ Lentes de seguridad Otro:_________________________________ □ Respirador purificador de aire □ Traje tipo tyvek □ Guantes de Látex o Nitrilo Otro:_____________________
2. ¿Todo el equipo de trabajo cuenta con el equipo de protección respiratoria (Específico al agente ocupacional) y está
en buen estado? □ SI □ NO ¡DETENTE! todo el equipo de trabajo debe contar con equipo de protección respiratoria.
x 3. ¿Se realizó la desinfección de superficies de trabajo, herramientas y/o equipos a utilizar en la tarea? □ SI □ NO ¡DETENTE! realiza la desinfección correspondiente antes de iniciar la tarea.
4. Para el lavado o desinfección de manos ¿Se cuenta con lavamanos (agua y jabón) o alcohol en gel disponible en el
área de trabajo? □ SI □ NO ¡DETENTE! Implementa los recursos para la limpieza y/o desinfección de manos.

5. ¿Algún participante del equipo de trabajo presenta síntomas relacionados al COVID-19 (tos, escalofríos, dolor de
garganta, dificultad respiratoria, fiebre, pérdida de olfato o gusto) ? □ NO □ SI ¡DETENTE! Comunica al Supervisor, se debe brindar la atención médica inmediata al personal sintomático.

Controles adicionales:

7. OTROS PELIGROS Y RIESGOS DE LA TAREA Y EL ENTORNO DE TRABAJO

EVALUACIÓN RIESGO

ENTORNO
EVALUACIÓN IPERC

APLICA
TAREA
DE LA
RESIDUAL

DEL
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

NO
PELIGRO RIESGO
A M B A M B

Colapso de taludes naturales / lesiones / atrapamiento

Trabajos en o próximo a taludes / suelos conformados Colapso de taludes conformados / Lesiones / Atrapamiento / Volcadura

Colapso de suelos conformados / Lesiones / Atrapamiento / Volcadura

Atrapamiento
Golpes en distintas partes del cuerpo
Almacenamiento, transporte y manipulación de tuberías y elementos circulares
Caída de carga suspendida
Contacto con equipos en movimiento
Caída de material
Acarreo / transporte de material a granel (uso de fajas transportadoras)
Atrapamiento
Caída de personas / Ahogamiento
Trabajo en o próximo a agua o embalses de líquidos peligrosos y/o no peligrosos
Caída de equipos
Lesiones en distintas partes del cuerpo
Trabajos con fluidos a alta presión / temperatura
Quemaduras
Golpes en distintas partes del cuerpo / Atrapamiento
Trabajos con equipos o herramientas de poder
Electrocución
Trabajos con equipos o herramientas manuales Golpes en distintas partes del cuerpo
Trabajo con gases comprimidos Explosión / Incidendio / Quemaduras
Trabajos simultáneos en la misma área Exposición a diversas energías (linea de fuego)

Trabajos simuntáneos a diferente nivel Caida de Objetos, rocas, materiales / Golpes en distintas partes del cuerpo /
Atrapamientos
Presencia de Fatiga en los integrantes Somnolencia / Pérdida de Concentración / Disminución del Estado de Alerta

Consumo de medicamentos o drogas sin prescripción Somnolencia / Desorientación

OTROS PELIGROS Y RIESGOS DE LA TAREA Y/O EL ENTORNO DE TRABAJO

8. SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO (Confirme su cumplimiento marcando en el recuadro):

1.- CADA PERSONA ES RESPONSABLE POR LA SEGURIDAD Y SALUD DE UNO MISMO, DE SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO Y DE SUS FAMILIARES □ 4.- SI NO HUELE BIEN, NO SE VE BIEN, NO SUENA BIEN, NO PARECE BIEN, NO TE SIENTES BIEN; ENTONCES NO ESTA BIEN ¡DETENTE Y COMUNICA! □
2.- SIGUE LAS REGLAS □ 5.-

3.- TOMA EL TIEMPO Y LA DISTANCIA NECESARIA PARA HACER EL TRABAJO CORRECTO Y SEGURO □ 6.-

9. GESTIÓN AMBIENTAL (marque en cuadro según aplique): 11. LIDERAZGO ACTIVO Y MEDIDAS CORRECTIVAS
□ Potencial fuga /derrame □ Potencial daño a sitios arqueológicos VERIFICACIÓN DEL TRABAJO Y CONTROLES IMPLEMENTADOS
□ Potencial afección a la flora, fauna o habitats naturales □ Generación de emisiones (polvo, gases, vapores) y residuos (Esta sección deberá ser verificada en campo por el Supervisor del Trabajo)

Describa los Controles Ambientales:

1. ¿Los controles críticos de seguridad y COVID-19 se encuentran ¡DETENGA EL TRABAJO! Asegure la implementación de los controles
10. COMPROMISO CON LA PRODUCCIÓN SEGURA: TODO EL EQUIPO DE TRABAJO DEBERA ESTAR DE ACUERDO CON LA IDENTIFICACION Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Y FIRMARA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD - SI ALGUNO DE LOS INTEGRANTES NO implementados y son efectivos para controlar el riesgo? □ SI □ NO y verifique su eficacia para controlar el riesgo.
ESTÁ DE ACUERDO, NO DEBERÁ PARTICIPAR DEL TRABAJO. TODOS LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO SE COMPROMETEN A DETENER LA ACTIVIDAD SI CONSIDERAN QUE LAS CONDICIONES EVALUADAS CAMBIAN O LOS CONTROLES NO SE CUMPLEN

2. ¿Los recursos (herramientas, equipos, etc) son adecuados y ¡DETENGA EL TRABAJO! Implemente los recursos necesarios para
ADECUADAMENTE DE MANERA EFECTIVA.
suficientes para el desarrollo de la tarea? □ SI □ NO continuar el trabajo de forma segura.
NOMBRE Y APELLIDO DNI FIRMA NOMBRE Y APELLIDO DNI FIRMA

1.- 9.-
3. ¿La tarea se desarrolla de acuerdo a lo indicado en el PETS y/o ¡DETENGA EL TRABAJO! Refuerce y verifique el cumplimiento del
2.- 10.-
ATS? □ SI □ NO PETS y/o ATS asociado al trabajo.

3.- 11.- Comentarios y/o Acciones tomadas:

4.- 12.-

5.- 13.-

6.- 14.-

7.- 15.-

8.- 16.- APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO FIRMA HORA

Datos del Formato:(Versión: 04, Fecha: Jul-20)

 Permiso de Ingreso a ESPACIOS CONFINADOS
AREA: LUGAR:

FECHA: HORA: TURNO:

UBICACIÓN DEL ESPACIO CONFINADO: NÚMERO DE ID DE ESPACIO CONFINADO:

MOTIVO DE INGRESO: DURACIÓN DEL TRABAJO:

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE INGRESO:
FIRMA DE APROBACIÓN DEL SUPERVISOR:

NOMBRE DEL VIGIA DE ESPACIO CONFINADO:

RUTINARIO NO RUTINARIO MONITOREO REALIZADO PETS COMPLETADOS Y REVISADOS

PASO 1: IDENTIFICACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE PELIGROS

PELIGROS QUE SE PRESENTARÁN EN EL

PELIGROS EXISTENTES DENTRO, ESPACIO DEBIDO AL TRABAJO
CONECTADOS A O CERCA DEL QUE SE REALIZA (gases de soldadura,
ESPACIO (energía peligrosa, CONTROLES ruido, polvo, trabajo en caliente, otras CONTROLES
radiación, etc.) tareas que requieren EPP
especializado)

PASO 2: EVALUACIÓN DEL ESPACIO

SECCIÓN B: MUESTREO INICIAL DE AIRE

SECCIÓN A: PELIGROS DEL ESPACIO CONFINADO SÍ NO (alrededor de la abertura del espacio confinado y en varios niveles
del espacio)
Atmósfera peligrosa/potencialmente peligrosa GAS ACEPTABLE LECTURA
Paredes o pisos en pendiente, inclinados o convergentes Oxígeno 19.5 – 22.5%
Inmersión/Atrapamiento/Asfixia Explosividad LEL* < 10%
H2S No mayor a 10 ppm
Cualquier otro peligro reconocido (ruido, calor, fuente de energía
imprevista, peligros de caída dentro del espacio, radiación, exposición No mayor a 25 ppm
Monóxido de Carbono
térmica, partes móviles de maquinaria etc.) No mayor al límite máximo
Toxicoa:
Hora del muestreo/Fecha de calibración
Si la respuesta a TODAS las preguntas anteriores es NO, o estos peligros pueden
ser eliminados: El espacio debe ser clasificado como espacio que NO REQUIERE Nombre de la persona que realiza el
PERMISO. monitoreo
Fecha de calibración/verificación del
Nombre: equipo
Firma:
Marca de Equipo y número de serie

PASO 3: PREPARACION Y CONTROLES ANTES DEL INGRESO

EQUIPO REQUERIDO / N/A COMUNICACIÓN PROBADO

Requiere Ventilación: SÍ / NO
Método de Comunicación entre personal y Vigía:
Tipo: Duración:
Sistema de Recuperación (Trípode de Rescate u otro
sistema de recuperación) Método de Comunicación del Supervisor:
Extintor
Equipo Intrínsecamente Seguro
Método de Comunicación de Respuesta a Emergencia:
LOTOTO
Señalización y Demarcación
PASO 4: Muestro de Aire Previo al Ingreso (Inmediatamente antes del PASO 5: Reunión y Revisión Previa al
Ingreso) Ingreso

GAS ACEPTABLE LECTURA REUNIÓN/REVISIÓN SI / NO

Oxígeno 19.5 – 22.5% Se realizó una reunión y revisión previa al ingreso
LEL* < 10% Se cumplen con las condiciones de ingreso aceptables
H2S No mayor a 10 ppm
Monóxido de Carbono No mayor a 25 ppm
No mayor al límite
Tóxicos máximo permisible

Hora del Monitoreo Nombre

NOTA: Publicar el permiso completo y cualquier otro formulario relevante en la entrada al Espacio Confinado
Cancelación del Permiso culminada la actividad, realizado por el Supervisor de Ingreso al Espacio Confinado:

NOMBRE……………………………………………………………FIRMA……………………………….

Datos del Formato

(Versión: 01; Fecha: Ene-20)
 REGISTRO DE MONITOREOS DE LA TMOSFERA DEL ESPACIO CONFINADO ADICIONAL
GAS ACEPTABLE HORA LECTURA NOMBRE HORA LECTURA NOMBRE HORA LECTURA NOMBRE
Oxígeno 19.5 – 22.5%
LEL* < 10%
Monoxido No mayor a 25
de Carbono ppm
H2S No mayor a 10
ppm
Tóxicos No mayor al límite máximo
permisible

CONTROL DE INGRESO Y SALIDA DEL ESPACIO CONFINADO

Nombre y Apellido del Supervisor de Ingreso: ________________________________________________________________

Hora Hora Hora Hora Hora Hora

Nombre y Apellido Firma Empresa
de las personas Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida
autorizadas a
ingresar

Datos del Formato

(Versión: 01; Fecha: Ene-20)