HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO CODIGO:

COORDINACIÓN ZONAL 4 – PRÉSTAMO DE EQUIPOS Y BIENES HEP-GC-FORM-50

SALUD PROVINCIA M ANABÍ
- SANTO DOM INGO

A.1: FORMULARIO DE PRÉSTAMO

SERVICIO QUE SERVICIO QUE

FECHA
ENTREGA SOLICITA

DETALLE DEL EQUIPO Y/

CÓDIGO/ SERIE:
O BIEN:

ACCESORIOS: ESTADO: BUENO: MALO: REGULAR:

RESPONSABLE DE RESPONSABLE QUE

ENTREGA: RECIBE:

OBSERVACIONES:

A.2: DEVOLUCIÓN

FECHA DE DEVOLUCIÓN: ESTADO: BUENO: MALO: REGULAR:

RESPONSABLE DE RESPONSABLE QUE

ENTREGA: RECIBE:

OBSERVACIONES:

B.1: FORMULARIO DE PRÉSTAMO

SERVICIO QUE SERVICIO QUE

FECHA
ENTREGA SOLICITA

DETALLE DEL EQUIPO Y/

CÓDIGO/ SERIE:
O BIEN:

ACCESORIOS: ESTADO: BUENO: MALO: REGULAR:

RESPONSABLE DE RESPONSABLE QUE

ENTREGA: RECIBE:

OBSERVACIONES:

B.2: DEVOLUCIÓN

FECHA DE DEVOLUCIÓN: ESTADO: BUENO: MALO: REGULAR:

RESPONSABLE DE RESPONSABLE QUE

ENTREGA: RECIBE:

OBSERVACIONES: