SECRETARÍA DE EDUCACIÓN, RECREACIÓN Y DEPORTE

DIRECCIÓN METROPOLITNA DE GESTIÓN DEL SUBSISTEMA DE EDUCACIÓN

CENTRO MUNICIPAL DE EDUCACIÓN INICIAL…………….

REQUERIMIENTO Y/O RESERVA DE CUPO DE NIÑOS Y NIÑAS (AD. 001)

PERIODO LECTIVO……………………

NIÑO/A ANTIGUO

FECHA DE REQUERIMIENTO: …………………………………

NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑO/A: …………………………………………………………………….

C.I.: ………………………...........FECHA DE NACIMIENTO: ………………………EDAD: …………………………

REQUIERE CUPO PARA EL PERIÓDO LECTIVO: 20…. – 20…. SI NO

PARA EL NIVEL: ………………………………………………....

EMPLEADO DEL MDMQ MERCADO COMUNIDAD

NOMBRE DEL REPRESENTANTE: …………………………………………………………………....…………..…

C.I.: ………………………… Nº DE CELULAR: ………………………………TELEFONO FIJO: …………..……

LUGAR/DEPENDENCIA EN DONDE TRABAJA ………………………………………………………………….

Nº DE TELÉFONO TRABAJO………………………………………………………EXTENSIÓN: ………….……….

CORREO ELECTRÓNICO: …………………………………………………….………..

REQUIERE CUPO PARA HERMANOS SI NO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑÓ/A: ……………………………………………….…………...........................

FECHA DE NACIMIENTO: …..…………………………………..EDAD: …………………………….…..………

PARA EL NIVEL: ………………………………

OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………

REPRESENTANTE ADMINISTRADORA

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