ASOCIACIÓN DE KENPO

DEL ESTADO ARAGUA

SOLICITUD DE AFILIACIÓN PARA ATLETAS
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: C.I.
GRUPO SANGUÍNEO: SEXO ESTATURA: PESO:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
TELÉFONOS:
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTUDIA:
II. DATOS DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS:
NOMBRES:
C.I. Nro.: PARENTESCO CON EL ATLETA:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
TELÉFONO:

III. DATOS TÉCNICOS

ASOCIACIÓN: ASO-KENPO ARAGUA
CLUB EN EL QUE ENTRENA:
DIRECCIÓN Y TELÉFONO:
HORARIO EN EL QUE ENTRENA:
NOMBRE Y RANGO DE SU ENTRENADOR:
TIEMPO QUE TIENE PRACTICANDO KENPO:
FECHA Y PERSONA POR LA QUE FUE APROBADO SU RANGO:

“Al afiliarme a la asociación DE KENPO DEL ESTADO ARAGUA, me comprometo a cumplir con
lo establecido en su Estatuto, Reglamentos y demás disposiciones que su Junta Directiva resuelva”.

Firma del Solicitante Fecha Firma del Representante