FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS FUA Digital No. 750010746 Proceso Formulario con Firmas MSVE.P.S. Sanitas eee Sane eere eren ence Anas | STE eeene (] oma REESE anapnante[] c.reenat[] [srapierpriecon [_[ FUANo. 750010746 - Hoja 1- martes, agosto 2, 2022 ELLE amen a, conan [ __eeenaato [1] acpecnse[] “2 AFIURIOW T= BATOS BASICOS DE DENTRIEAGION (BN Enna Sane) NGARDENAS DANIELA cc renee TW DATOS COMPLENENTARO® Pt) ett oo [Raina sgn Laboen RL Aad de ardor owe] nm] {0 toniony nantes W=DATOS OF IDENTINCAGION DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FANILAR (nos ssc rdicasn l covape 9 NGAI Pears ae) rapes sorsFUANo. 750010746 - Hoja 2- martes, agosto 2, 2022 #.nsronrs se noventes nests [J Metonatn cube nits de eateasn [] + wren un ein cris para eli atcioes coats | [= 2. careccn de toss sens (C22 beens Ge un ead aorade pare retzar afeclnescletves | [Es eset arn eins [Clann [Ja rine comme | [D}+ seein yemecion ce one componente [De Rigen seen De aeateas ramones C= pe reer ee rae Seo ae [7] s.excuetn de bnecaios ode ainda acesonalen "17. Repos oa calidad de Prepansonado [fs erat tc itd mete pir {erate cote Poo (10. toracon ce steno 0 perce dees onsen pare eau cnet [VEBATOS PARA EL REFORTE DE UA NOVEDAD [ss cess te cepencarce conic oo bentaony lace acres [+7 oman a NO cola de aa Rginan Coe, pelo da Ewin 45 Deca extn eared za raj eat ft ga impen acre db enero sre cen debe Panesar ames ais en iaiennnes Coen oeoec as Pages lope eecc copes sponte migieieas fis iat ora amie ince es sale een mas oan es Ca epeighgmretmenmncnne ser nenrnenernanrnsncen annum pan a: OF ae Fence ene et eI II = [Jes aetna cons lnirios cb meat PN OS aa 6 ie Ss ansaid Hs gigegi tomer grmranutnie nccecoen dice nSaos navlsmpacs oop tet Me en coasin Soe oo. cepa dt Cattends de Adon o An de Eng del manor 5 ace nE pere eoneinnecn a tensed cieenieieineas pe 3, cepace satan vc ft re oe Stent Neral Sted []s.centean eon ar rad aod pr ane lanes ce [les coe ac Annas Princ ea an econ nb cr cata eerie en lac dois (3 |Gassire] Coco) Nani ecu anand el aoa emer [Sole se wae are Ardila Soto Luisa Mercedes /C083448011 ‘Recuerde quo con le firma, manifesta la veracidad de la informacion registrads goat, 20221307 ¥ delas dectaraciones contenidas en el capitulo Vl del formulari.