FICHA INDIVIDUAL PARA TAMIZAJE COVIO-19 (Form005_FITCOVIO19_200426) PARTICULAR empresa |X |Hartnimientoy Savitios Metal Meranica SAL ‘Nombré de fa empresa eer Supex visora DATOS GENERALES: de Document. Dv Namero de Documento [40207942 Apellido Paterno Begs Apeliido Matern Rivers Nombres Edad J Fecha de Nacimionto Sexo Jenny Soledad 42_/ 23-04-19) Femenino Celular / Whats App 950 169446 Teléfono o celular de contacto 950_ 167496 . Domicilio o Residencia |. Region / Provincia / Distrito Av. Jose Movia Arauadas 3/3} . Correo Electrénico Aina /Livs Ville Moria A hal Sewitios metalmecanita 2eapa Garhi . ZHa viajado fuera del pais en los ‘itimos 14 dias? A si Bho Paises que ha visitado aPewipos YNoMBRES _enoxie Riyeros Seay Scleda recta 04 -O1 - 20204.48. En fos ditimos 2 desplazé a diferentes distritos 1.47. Si su respuesta fuera positiva, zqué distritos visits? 4.18. 2En la casa donde habita tiene {os siguientes grupos de riesgo? 1. zCuantas personas viven en el domicilio? A BNO Serco) Villa e) Salvaclos - LR dutomayor XS x |B. Nino C. Gestante D._ Familiar con enfermedad crénica -eTione 0 ha tonido contacto con Sigun paciente SOSPECHOSO DE COVID13 en los utimos 14 dias? . Si su respuesta fuera positva, con cuantas pesronas Sospechosas ha mantenido contact tiene o ha tanido contacto con Sigin paciente CONFIRMADO. DE COVID18 on ios ultimos 14 dias? 25. Si su respuesta fuera postiva, gcon cuantas personas. ‘CONFIRMADAS ha mantenido I DATOS ESPECiFICos: contacto? _ 24. gEs personal de salud? SI 5 22. ¢Cual es su profesion? 23. Tiene sintomas? Wwédico Enfermero (a) Obstetra Bidlogo (a) Tecndlogo (a) Médico Tecnico (a) de Enfermer ‘Tecnico (a) de Laboratorio Otros, ‘ST No > Xommoom>| o> 24, Focha do inicio do sintomas (ddimmiaaaa) 25. Marque los sintomas que presente Tos Dolor de garganta Congestion nasal Dificultad respiratoria Fiebre / Escalofrio Malestar general Diarrea Nauseas / Vomitos Cefalea ALT ZOmmoom>L Otros (especificar) Seperviser de montenmicnte ‘Muscular ®. Abdominal 2.6, Tipo de dolor que presenta © Pecho 28. ZLe han practicado alguna prueba | ‘apida o prueba molecular previamente? 2.9. En caso de haber respondido “Si”, sirvase indicar la fecha y lugar. I CONDICIONES DE RIESGO ZEI colaborador cumple alguna condicién de riesgo? >60 afios Obesidad HA ‘Asma Enfermedades Cardiovasculares EPoc | Diabetes irc) | Inmunosupresin Cancer Embarazo o puerperio Personal de Salud tras (medicamentos por ejemplo) ‘amen (para ser llenado por quién toma la muestra) wsato;| ap | Resultado de la prueba répida esc reso WM [(Wrere ie LA ea Huella indice derecho [7 Firma del paciente apewiposywomeres 2enoyra, Riveros Senay Soladad recna 0-06 ~ 2020ORS ‘ZEGARRA RIVEROS JENNY SOLEDAD 40707942 Femenina 423.4m 128 4-06-2020 + MANTENIMIENTO ¥ SERVICIOS METAL MECANICA S.A (Canausis: TRESULTADO: uNo JRANGOREFERENCIAL — METODO. INwuNoQUMMICA ‘coviDAS PRUEBA RAPIDA NO REACTIVO gw woneecny INMUNOCROMATOGRAFIA NO REACTIVO gs noneecry INMUNOCROMATOGRAFIA INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS + Las pruebas pueden arrojar resultados falsos poses y falsos nagatvos. Tienen una sensibildad del 94% (lo que etormina aproxmadaments 6% de faisos nogalvos) y especticdad del 96% (lo que determina apreximadamente 1% de faisos positives), + El reuitado No Reactva (negative) no indica necesariamente que la persona no Sea portadora de infeccién por COVID18. + Un resultado de IgM reacivo indica infecién actva por COVID19, {Un resultado de IgG reactive en una primera prueba rpida se considera postive y, por consiguente, se considera case ‘ctv Un segundo resultado de IgG reactive en une segunds prueba rapda con el intervalo de una semana entre la primera y ‘segunda prueba, se considers infeccién pasad Tol |g [INTERPRETACION = | = | Periodo ventana 0 no iamune o negativo = [= |fnteccien on fase aguda = [= [Entormedad on evetvoion = [+ [inteccién pasada RECOMENDACIONES: 1. Se suglererepetiria prusba répida lgMIgG en un perio de 07 dias. Ante cualquier consulta, puede usted comunicarse alos siguientes numeros de Blosmed: 2175300, anexo 301 0 a1 ‘30285063. 0 io: Dr. a ome SE ova? 3‘CONSENTIMIENTO DE LIBERACION DE INFORMACION TAMIZAJE COVID-19 (Famo01_CuTeovio19_200421) Mediante el presente documento, autorizo a los sefiores de Biosmed a compartr la informacion Con el responsable de la gestion de Salud Ocupacional: Zegorsa, Qivescs Senay Soledad (Sopervisero) (Apelidos y Nombres de la persona resonsable, cargo en la empresa) de a empresa: Montenimiento y.QELViCios Hetal mecanica 5.AC (Nombre de ia empresa) relacionada con mi estado de salud y, en especial, de os resuitados del tamizaje que se me ha de realizar en referencia con el COVID-19. O4/06 12020 _ Fecha Zegurya PivevoS Seony Sodadad Apelides y Nombres del usuario Db 70307942 N* documento de identidad =]