DECLARACIÓN JURADA – COMORBILIDADES COVID-19

Yo,………………………………………………………………………………………………………, de…….años de
edad, identificad(a) con DNI/CE:…………………………………….., con domicilio
en:…………………………………………, localidad……………………………………
Distrito……………………………… Provincia………………………………………
Departamento:…………………………………………., País:…………………………………………………………..,
laboro en la empresa “PROTECCIÓN-VIP”, en área:…………………………………….,
cargo:………………………………………

Declaro sobre antecedentes médicos de importancia:

SI NO AÑO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
CÁNCER
ASMA
ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDAD CRÓNICA
NEUROLÓGICA O NEUROMUSCULAR
ENFERMEDAD HEPÁTICA
INMUNODEFICIENCIA (INCLUYE VIH)
EMBARAZO
EDAD MAYOR DE 65 AÑOS

FECHA:

FIRMA:
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