CONSORCIO CENTRO

CONTROL DE ACTOS Y/O CONDICIONES INSEGURAS CULTURAL SAN JUAN DE

“CACI” SAHAGUN
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OBRA: CENTRO CULTURAL SAN JUAN DE SAHAGUN REGISTRO Nº:

ÁREA: ESTRUCTURA PLACA FUNDIDA COLUMNA FECHA 08/07/2022

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ÁREA: NOMBRE DE QUIEN REPORTA:

REPORTE DE ACTO INSEGURO:

REPORTE DE CONDICIÓN INSEGURA:

EVIDENCIA REGISTRO FOTOGRÁFICO ACTO INSEGURO ALTURA BORDE PLACA

GENERÓ INCIDENTE: SI NO SE SOCIALIZÓ EL INCIDENTE: SI NO

CORRECCIÓN INMEDIATA (Para solucionar el hecho):

ACCIÓN CORRECTIVA (Para evitar que se repita):

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA: FIRMA DE QUIEN REPORTA:

ESPACIO RESERVADO PARA EVALUAR EL REPORTE.

El reporte aplica: SI , NO en caso negativo por qué:
 Es responsabilidad directa de quien reporta.  Está por debajo de los estándares de la
 No es técnicamente posible. empresa.
 Fue reportado anteriormente por otro funcionario  Está fuera del alcance de la responsabilidad de
la empresa.

Fecha de CORRECCIÓN inmediata Fecha de la ACCIÓN CORRECTIVA:

Fue efectiva la CORRECCIÓN SI , NO Fue efectiva la ACCIÓN CORRECTIVA SI , NO

Si la CORRECCIÓN y la ACCIÓN CORRECTIVAS fueron efectivas se cierra la tarjeta. Nombre coordinador HSE:
FECHA DEL CIERRE:
Si la CORRECCIÓN y/o la ACCIÓN CORRECTIVA no fue efectiva se debe elaborar una nueva tarjeta de observación.