anno: a : ee I) Seca: wes ie a ntl ESS alee EF" Provincia Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17 ANEXO VI AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVAY SALIDA DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL, Porla presente autotizo a mi hijoa... DNIN’.. .domiciiado en ta calle dela localidad 68 one Teléfono. que concurte al Establocimiento Educatno N*..A TE. Qhuay Deeeninpe Seren. del distito.. FIVZAIED. .a paticipar de la Salida Educativa/Salida de Representacién institucional, PUMENY LE. LENLT.AD..A.WA. MPF Aa realizarse en la localidad de... PTRZOWICA... Soe ellos dlaldias.......A. et del_mes de oe el presente ciclo lective. 12 0 1 WS, enoxi RENTS DDejo constancia de que he sido informado de las caracteristicas paricuares de dicha salide, como asi también de los responsables de las actividades a desarrllar, medios de transporte a utlizar y lugares donde se realizarén dichas ectividades. ‘Autorzo a los responsabies, de la sabia a disponer cambios con relecion a is planificacién de las actividades en aspectos acotados, que resulten necesaris, a su solo citer y sin aviso previo, sobre lo cual me deberén informar y fundamentar al regreso. ‘Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se adoplen las prescripciones que ellos iniquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso. Los docentes @ cargo del cuidado y vigllancia activa de los menores no seran responsables de ls objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan leva. Lugar: Fecha: Firma y aclaracién del Padre, Madre, Tutor 0 Responsable: DNIN': ‘Teléfono de Urgencia (consign varios}: Cuando os alumnos que partcipen sean mayores de edad (18 afos), resulta suficiente la sola autorizacin frmada por los mismos alunos. . If-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE pagina 25 de 33, Escaneago con LaineADTONTAR Foto cota DE AQwET TE ORM socinr. Decion Gonra Cultura y Edvenibn Provincia Corresponce al Expediente N° 5802-1701421/17 ANEXO Vil PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL Fecha... L Apeliido y Nombres det Alumno.. Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor 0 Representante Leal Direccién. Lugar a viajar... 1. £8 alérgico? [Si] [No] (tachar to que no corresponda) En caso de respuesta positiva: a qué?, 2. Ha sufrido en los Giltimos 30 dias (marcar con una x) 2) Procesos Inflamatorios b) Fracturas 0 esguinces ©) Enfermedades infecto-contagiosas, ) Otra 3. UEsté tomando alguna medicacion? Si] [no }tachar to que no corresponda) En caso de respuesta positiva: gcul?, con diagnéstico y prescripcion médica, 4, Deje constancia de cualquier indicacién que estime necesario deba conocer el personal médica doen a cargo. 5. Tiene Obra Social? [st] [No] (acharo que no coresponda) En caso de respuesta positiva debers consignaro en la planilla y concurtr con el carnet, presentando una copia para adjuntar a la presente. Dejo constancia de haber cumolimentado la planilia de salud de mi hjo/hija aks. fas del mes de. del aio . .. autorzando..... por la presente a actuar, en caso de femergencia, segin lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de declaracion jurada con relacin alos datos consignados arriba Firma Padre, Madre, Tutor 0 Representante Legal Aclaracién de la Firma IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE piigina 26 de 33 Escaneago con LaineNawbre \ agide I aLocro + Gads.. 22. Seis, p=. | Wer Direclin General de Cultura y Eaveacién é Provincia Corresponde Expediente N* 5802-1701421/17 ANEXO X PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES: Nombre del proyectasaiea: PRONESA DE LEALTAD A LY enwDdEtn ALCAWUADA PCL EL Nuwicieaos DE Mw2nined Lugar EP WHF diayno de sais: 1496/99. Y> hy aproacnadirec Luger: EP.S?\Foiayhoraderegese: DA \OE|AI 1A hy. oqrosnadomert Lange ce nae smi too . w2eiopg, S or, Dyasano Neosts , Gat Agel Pes 4e@24-o2rs Nombres de los acompanantes: ayes Cn Sa. N\e8= Elena ‘ano -Vl\itraren Lesease> ass Teleicnos de los acompanantes: \ (0 ~Lyg 33 Empresa y/o empresas contratadas, #mbre, direccion teléfonos: TUCO (ASViSRS Gor DV NVNiawtle dE wy2zaives Otros datos dela infraestructura disponible: Hospitales y Centras asistonciales cercanos (direcciones y teléfonos): Cars Cele Br. Gelpi ISG Thrips t dactsyy Informacién sobre vias © medios alternativos de acceso y transporte al lugar: Coecinvod SOU RA - Qs3af Otros datos de teres: Fiera gadce nedce boter Relanced ~---- ~~ - Bea 02: LL Escadleauo Con Ualnsc