“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

ACTA DE INSPECCION OCULAR

GERENCIA DE DESARROLLO URBANO
Fecha:

Hora:

Nombre del profesional encargado de

la Inspección ocular:

Nº de Expediente Administrativo: Fecha:

Nombre y apellidos del Administrado

(si es persona jurídica consignar
nombre o razón social e
identificación del representante y
dirección):
Asunto:

Dirección: ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Límites:
- Frontis: ________________________________________________________

- Derecha: __________________________________________________________

- Izquierda: _________________________________________________________

- Fondo: _________________________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS NOTIFICADAS Y PRESENTES EN LA

INSPECCION OCULAR
Nombre y Apellidos Cargo/representación

________________________________ _____________________________________
NOMBRE: INSPECTOR
DNI: NOMBRE:

Av. Municipalidad Nro. 200 - Cercado de Subtanjalla - Ica – Ica.

| Tel: 056-402130 | Telefax: 056-402130
CROQUIS O PLANO

ACTO DE INSPECCION:

Descripción detallada del acto:

Observaciones:

Fecha de termino de la inspección ocular:____

Hora de termino de la inspección ocular:
Lugar de termino de la inspección ocular:

________________ ______
SUBGERENTE DE OBRAS PRIVADAS

Av. Municipalidad Nro. 200 - Cercado de Subtanjalla - Ica – Ica.

| Tel: 056-402130 | Telefax: 056-402130