MANUAL MSD N Versién para profesionales Edema Por Andrea D. Thompson, MO, PhO, University of Michigan: Michael J. Shea, MO, Michigan Medicine at the University of Michigan ‘ima medtfcacén de cntenido sep. 2020 1 edema es [a inflamacién de los teidos blandos secundaria a la acumulacién de liquide interstcial.£liquido es predominantemente agua, pero en presencia de infecci6n u obstruccién linatica puede acurnularse liquido rico en proteinas y células, El edema puede ser generalizado o localizado (pe, limitado a un solo miembro o a parte de un miembro).A veces ‘aparece stibitamente y los pacientes informan que un miembro se edematiz6 de repente, Con mayor frecuencia, el edema se desarrolla en forma insidiosa, con aumento inicial de peso, edema ocular al despertar porla mafiana y zapatos apretados al final del dia, Un edema que se desarrolla lentamente puede hacerse masivo antes de que el paciente consulte al médico. Edema de miembros inferiores PETER SKINNER/SCIENCE PHOTO LIBRARY El edema provoca pocos sintomas por s{ mismo excepto, en ocasiones, una sensacién de plenitud o tensién. Los demas sintomas suelen estar relacionados con la enfermedad subyacente, Los pacientes con edema secundario a una insuficiencia cardiaca (causa frecuente) suelen presentar disnea durante el ejercicio, ortopnea y disnea paroxistica acturna. Los pacientes con edema asociado con trombosis venosa profunda suelen presentar dolor en la pierna. Eedema escrotal DR, P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY El edema producido por la expansién del volumen de los liquidos extracelulares a menudo se identifica en las regiones distales del cuerpo. En consecuencia, en pacientes ambulatorlos, el edema se identifica en los pies y las plernas, mientras ‘que los que requieren reposo en cama manifiestan el edema en los ghiteos, los genitales y la cara posterior de los muslos. Las mujeres que se acuestan en decdbito lateral, siempre sobre el mismo lado, pueden presentar edema en la mama que ‘queda en posicién inferior. La obstruccién linfética ocasiona edema distal al sitio obstruido. ci nataladiariswpawivgia El edema es el resultado del mayor movimiento del iquido desde el espacio intravascular al espacio intersticial o del menor movimiento del agua desde el intersticio hacia los capilares o los vasos linfaticos, El mecanismo se asocia con uno o varios de los siguientes factores: * Aumento de la presién hidrostética capilar © Disminucién de la presién oncética del plasma © Aumento de la permeabilidad capilar © Obstruccién det sistema linfatico ‘A medida que el Ifquido ingresa en el espacio intersticial, el volumen intravascular se reduce. La deplecién del volumen intravascular activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona-vasopresina (hormona antidiurética-ADH), lo que promueve la retencién renal de sodio. Al incrementar Ia osmolalidad, a retencién renal de sodio estimula la retencién, renal de agua y contribuye al mantenimiento del volumen plasmatico. El incremento de la retencién renal de sadio también puede constituir una causa primaria de sobrecarga hidrica y, por ende, de edema. La ingesta excesiva de sodio agrava el cuadro, Con menor frecuencia, el edema se debe al menor movimiento del liquido desde el espacio intersticial a los capilares como resultado de la ausencia de una presién oncética plasmatica adecuada, como sucede en el sindrome netrotico, la enteropatia perdedora de prote/nas, la insuficiencia renal o la inanicién. En|as infecciones o tras el dafo de las paredes capilares por una toxina o una noxa inflamatoria, puede verse un aumento dela permeabilidad capilar. En el angioedema, los mediadores causan edema focal, como por ejemplo los mediadares derivados de los mastocitos (p. ej, histamina, leucotrienos, prostaglandins) y los mediadores derivados de la bradicinina yel complemento, E sistema linfitico es responsable de la eliminacién de las proteinas y los leucocites (junto con cierta cantidad de agua) del Intersticio, La obstruccién linfética permite que se acumulen sustancias en este espacio intersticial Etiologia El edema generalizado se debe con mayor frecuencia a © Insu Jencia cardiaca © Insuficiencia hepatica * Nefropatias (en especial, sindrome nefrético) Fl edema localizado se debe con mayor frecuencia a © Trombosis venosa profunda U otra obstruccién o trastorno venoso (p. e}.,turnoral) © Infeccién © Angioedemna © Obstruccién tinfitica La insuficiencia venosa crénica puede comprometer una © ambas piernas. Las causas mas comunes se enumeran de acuerdo con su mecanismo primario (véase tabla Algunas causas de edema}, Evaluacion Anamnesis Antecedentes de la enfermedad actual: deben averiguarse la localizacién y duracién del edema y la presencia y el grado de dolor 0 molestia, En las mujeres, es importante conacer si estan embarazadas y si el edema parece estar relacionado con los periodos menstruales, En los individuos con edema crénico, el registro del aumento ola pérdida de peso ofrece informacién util Revisién por aparatos y sistemas:, deben investigarse sintomas de las enfermedades que pueden causar este cuadro, como disnea durante el ejercicio, ortopnea y disnea paroxistica nocturna (insuficiencia cardiaca), exposicién a alcohol o a hepatotoxina, Ictericia y formacién esponténea de hematomas (hepatopatia), malestar general y anorexia (cancer, hepatopatia o nefropatia) e inmovilizacién, lesién de los miembros o cirugia reciente (trombosis venosa profunda). Antecedentes médicos:, deben buscarse enfermedades documentadas que causen edema, como cardiopatias, hepatopatias y nefropatlas y cancer (incluso cirugias 0 radioterapia para su tratamiento). Durante la obtencién de la anamnesis, deben buscarse factores predisponentes de estos trastornos, como infeccién estreptocécica, Infecciones virales recientes (p. ¢), hepatit's), alcoholismo crénico y estados de hipercoagulabilidad. También es necesario formular preguntas especificas sobre farmacos con accién documentada sobre el desarrollo de edema (véase tabla Algunas causas de-edema). También se debe consultarse a los pacientes sobre la cantidad de Sodio con el que cocinan y condimentan las, comidas en la mesa. Examen fisicoEl rea edematizada se identifica y se examina para establecer su extension, su temperatura, el grado de eritera yla hipersensibilidad a Ia palpaci6n, ademas de la simetria o Ia asimetria de la regién. También debe evaluarse si el edema deja fovea a la compresién (depresiones visibles y palpables causadas por la compresin digital del examinador sobre el rea edematizada, que desplaza el Iiquido intersticial) y definir su grado, En el examen general, se inspecciona la piel en busca de ictericia, hematomas y hemangiomas aracniformes (que sugieren hepatopatia) Luego se examinan los pulmones en busca de matidez a la percusién, disminucién o aumento del murmullo vesicular, estertores, roncus y un roce pleural Debe registrarse la altura, la forma de la onda y el reflujo en la vena yugular interna, A continuacién se palpa el corazén para identificar frémitos, choques, elevaciones paraesternales y prominencias sistélicas asincrénicas anormales. Debe auscultarse el corazén en busca de un componente pulmanar fuerte de segundo ruido (?2), tercer ruido (53) 0 un cuarte ruido ($4), soplos y race o choque pericardico, todos compatibles con una cardiopatia. El abdomen debe inspeccionarse, palparse y percutirse en busca de ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia para poder confirmar una hepatopatia o una insuficiencia cardiaca. Luego deben palparse los rifones y percutir la veiiga. Deben buscarse masas tumores abdominales. Signos de alarma Clertos hallazgos deben hacer sospechar una causa més grave de edema * Comienzo subito * Dolor signiticativo * disnea + Fiebre + Antecedentes de cardiopatia o examen cardiaco anormal + Hemoptisis, dsnea o frote pleural + Hepatomegala,itercia,ascts, exsplenomegalia o hematemesis + Edema unilateral dela piera con hipersensibilidad ala patpacién Interpretacién de los hallazgos Deben identificarse los eventos que pueden amenazar la vida del paciente, manifestados tipicamente con edema localizado de comienzo stbito. Este tipo de presentacién sugiere una irombosis venosa profunda, una infeccién de los telidos blandos o un angioedema, La trombosis venosa profunda aguda puede producir una embolia pulmonar, que puede ser mortal, Las infecciones de los telidos blandos pueden ser desde leves hasta peligrosas para la vida, lo que depende del microorganismo infeccioso y del estado de salud del paciente. El angioedema agudo a veces progresa y compromete las vias aéreas, con consecuencias graves. La disnea puede ser secundaria a una insuficiencia cardiaca, una trombosis venosa profunda con embolia pulmonar, un sindrome de dificultad respiratoria aguda o un angioedema que compromete las vias aéreas. El edema generalizado que aparece lentamente sugiere una cardiopatia, una hepatopatia o una nefropatia crénica, Si bien estos trastornos también pueden amenazar la vida del paciente, as complicaciones requieren bastante mas tiempo para desarrollarse. Estos factores y otras caracteristicas clinicas ayudan a sugerir la causa (véase tabla Aleunas causas de edema) Estudios complementarios Enlos pacientes con edema generalizado, la evaluacién incluye hemograma completa, electrolitos séricos, nitrégeno ureico en sangre, creatinina, pruebas hepsticas, concentracién sérica de proteinas y andlisis de orina (en particular para detectar proteinuria y micrahematuria). Deben solictarse otras pruebas en funcién de la causa mas probable (véase tabla Algunas causas de edema) por e)., péptido natriurético cerebral (BNP) si se sospecha una insuficiencia cardiaca o dimero-D sie sospecha una embolia pulmonar. En|os pacientes con edema aislado del miembro inferior, debe excluirse una obstruccién venosa mediante una ecogratfa, Tratamiento Se tratan las causas especificas. Los pacientes con retencién de sodio suelen beneficiarse con la restriccién del sodio de la dieta. En presencia de insuficiencia cardiaca, debe eliminarse la sal durante la coccién de los alimentos y en la mesa hay que evitar agregarles sal Los individuos con cirrosis avanzada o sindrome nefrética suelen requerir una restriccién mas imporcante de Sodio (< 1 g/dia). A menudo, las sales de sodio son reemplazadas por sales de potasio para aumentar la tolerancia de los pacientes a la restriccién de sodio; no obstante, esta medida debe tomarse con precaucién, en especial en pacientes que reciben dluréticos ahorradares de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina y en los que cursan una nefropatia, porque las sales de potasio pueden provocar hiperpotasemia, que puede ser lettal Las personas can trastornos relacionados con retencién de sedio también se benefician can diuréticos de asa 0 tiazidicos, Sin embargo, los diuréticos no deben darse sélo para mejorar el aspecto estético provocado por el edema. Algunos pacientes que reciben diuréticos pueden experimentar efectos secundarios nacivos por la deplecién de potasio; los dluréticos ahorradores de potasio (p. ¢),, amilorida, triamtereno, espironolactona, eplerenena) inhiben la reabsorcién de sodio en la porcién distal de la nefrona y el conducto colector. Si se administran como monoterapia, aumentan un poco la excrecién de sodio. Los pacientes también pueden tratarse con una combinacién de triamterene 0 amilorida con una tiazida para prevenir la pérdida de potasio. La combinacién de un inhibidor de la ECA con una tiazida también disminuye la pérdida de potasio, Conceptos esenciales en geriatriaEnos ancianos, la administracién de famacos que causan edema requiere precauciones especiales (particularmente insuficiencia cardiaca), como las que se mencionan a continuacién: Dosis iniciales bajas y evaluacién de los pacientes siempre que se modifique la posologia © Busqueda de hipotensién ortostatica si el paciente recibe diuréticos, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de angiotensina Il o beta-bloqueantes © Busqueda de bradicardia o bloqueo auriculoventricular si el paciente recibe digoxina, bloqueantes de los canales de calcio limitantes de la frecuencia cardiaca o beta-bloqueantes * En ocasiones, busqueda de hipopotasemia o hiperpotasemia * No suspender los bloqueantes de los canales de calcio en presencia de edema pedio, que es benigno El registro diario del peso ayuda a monitorizar los avances a los deterioros del estado clinico. Conceptos clave + Eledema puede ser secundario a un proceso generalizad o lcalizado. * Las causas principales del edema generalizado son la cardiopatia, la hepatopatia y la nefropatia crénica. + Elcomienzo stibito debe indicar una evaluacién urgente * Puede aparecer edema en cualquier parte del cuerpo. ‘No todos los edemas son peligrosos, y las consecuencias dependen sobre todo de la causa. © sp (©2021 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co, Inc, Kenilworth, NJ, EE. UU.